内科学第八章 肺血栓栓塞症

1肺血栓栓塞症Pulmonarythromboembolism

第二篇呼吸系统疾病

第八章大纲要求掌握：肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断；熟悉：肺血栓栓塞症的危险因素，临床分型，治疗方案（抗凝治疗）；了解：肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗）；预防。23肺栓塞

(pulmonaryembolism，PE):以各种栓子（内源或外源性）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE和脂肪、羊水、空气栓塞。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE):来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病。PTE为PE最常见类型，通常PE即是PTE.一、基本概念4肺梗死(PI):肺动脉栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，仅占15%。深静脉血栓形成(DVT):DVT和PTE为同一疾病不同部位不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE的栓子来源于DVT。一、基本概念5Virchow三要素：血液淤滞、内皮损伤和高凝：原发：遗传变异引起，以反复VTE为主要表现。继发：后天获得易发生VTE的多种病理生理异常如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄：作为独立的危险因素。二、危险因素表1VTE的原发和继发危险因素6原发继发抗凝血酶缺乏创伤/骨折Crohn’sdisease先天性异常纤维蛋白原血症髋部（50－75％）充血心衰（>12%）血栓调节因子异常脊髓（50－100％）恶性肿瘤高同型半胱氨酸血症外科术后肥胖蛋白S缺乏疝修补（5％）血小板异常蛋白C缺乏腹部大手术（15－30％）急性心梗（5－35%）抗心磷脂抗体综合征冠状动脉搭桥（3－9％）高龄纤溶酶原激活物抑制因子过量脑卒中（30－60％）肿瘤静脉化疗凝血酶原20210A基因变异肾病综合征植入假体XII因子缺乏中心静脉插管制动/卧床V因子Leiden突变慢性静脉功能不全真红纤维蛋白原不良血症吸烟长途航空或乘车妊娠/产褥期口服避孕药血液粘度增高巨球蛋白7PTE血栓来源：上下腔静脉或右心室，主要为下肢深静脉特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉（50－90％）颈内静脉、锁骨下静脉留管化疗盆腔静脉丛血栓较前增多PTE的部位：单部位或多部位，多部位或双侧常见。右侧和下叶多见三、病理和病理生理8PTE血流动力学及肺功能改变：1低血压或休克2心绞痛3呼吸功能不全低氧血症、代偿性过度通气4肺梗死5慢性血栓栓塞性肺动脉高压三、病理和病理生理91呼吸困难2胸痛3咯血占84－90％，活动后明显，有时憋闷需与劳力心绞痛鉴别，往往误诊，气短有时很快消失，也可再发。占70％，呼吸有关，咳嗽加重，胸膜痛占66％，为肺梗死表现，栓子大胸骨后可有剧烈挤压痛向肩胸部放射，酷似心绞痛约占4％，可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血或心包炎有关，鉴别的还有主动脉夹层。发生率30％，为肺梗死的症状，梗死24h内发生，量少鲜红，数日暗红，慢性栓塞性肺高压咯血来自支气管粘膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。（一）常见症状四、临床表现“三联征”20%104烦躁惊恐濒死5咳嗽6晕厥7腹痛与胸痛和缺氧有关。37％，干咳或少量白痰，9％有喘息13％，主要因大块肺栓塞（50％血管）引起脑缺血；也是慢性栓塞性肺高压的唯一或最早的症状，多有低血压、低氧和右心衰。可能和栓塞时膈肌受刺激或肠缺血有关。四、临床表现11（二）体格检查呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；一侧肺叶或全肺不张时可出现气管移位至患侧，膈肌抬高；肺野有哮鸣音和湿罗音（15％）；也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音和胸腔积液征。深静脉血栓形成：两下肢不对称肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着（相差>1cm有诊断意义），行走后疲劳或肿胀加重。约50％无症状和体征。四、临床表现12心血管系统体征：急慢性肺动脉高压和右心衰（1）心率快、心律失常（早搏，房扑、房颤、室上速）（2）严重者BP下降或休克（3）P2亢进或分裂（53％）（4）心脏杂音：胸骨左缘二三肋间闻及喷射性杂音，三尖瓣返流在胸骨左缘四五肋间出现收缩期杂音。（5）颈静脉充盈、搏动增强（还可出现肝脏大、肝颈返流征和下肢水肿等右心衰体征）四、临床表现13五、诊断程序包括疑诊、确诊、求因。（一）PTE疑诊：出现上述症状、体征，有危险因素和不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥和休克；非对称下肢肿胀疼痛。1动脉血气分析：PaO2↓,PCO2↓,P(A-a)O2↑2ECG:窦速，V1-V4T波倒置和ST异常、SIQIIITIII,RBB，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。3X线胸片：肺A阻塞征、肺动脉高压征、右心扩大征、肺组织继发改变。4D-二聚体：有排除诊断价值，<500ug/L可排除145超声心动图：可以发现：右心室功能障碍（1）右心室扩大（2）右心室壁运动幅度减低（3）吸气时下腔静脉不萎陷（4）三尖瓣返流压差>30mmHg。右心室壁增厚（>5mm）提示存在CTEPH

若发现右室右房有血栓结合临床表现可诊断。6下肢深静脉超声检查：可以发现DVT，同时对PTE有重要提示作用。五、诊断15（二）PTE疑诊的进一步确诊：以下检查一项阳性即可诊断1放射性核素肺通气/灌注扫描★（1）高度可能：至少2个或更多肺段局部灌注缺损；（2）正常或接近正常；（3）非诊断性异常V/Q断层显像（V/Qspect）2螺旋CT和电子束CT（CTPA）3MRI（MRPA）4肺动脉造影五、诊断直接征象:轨道征或远端不显影；间接征象：楔型影，条带影或盘状肺不张；中心肺动脉扩张远端血管消失楔形改变肺血减少161718(三)PTE的求因：

寻找DVT的证据：体检、静脉超声、核素或CT静脉造影(CTV）MRI静脉造影(MRV),肢体阻抗容积图（IPG）.

易栓倾向检查：<40岁易栓症相关检查<50岁复发性PTE或有突出VTE家族史考虑易栓症可能。原因不明的PTE作隐源性肿瘤的筛查五、诊断191冠心病（ECG,心肌酶,冠脉造影缺血）2肺炎3原发性肺动脉高压(与CTEPH鉴别)4主动脉夹层（BP高，疼痛剧烈，胸片CT和超声)5胸腔积液(结核、炎症、肿瘤和心衰)6其他晕厥（迷走反射.脑血管性和心律失常）7其他原因的休克（心源性、低血容量、过敏性、血容量重分布）六、鉴别诊断20一、急性肺血栓栓塞症1、高危（大面积）PTE：低血压和休克为主要表现(SP<90mmHg或较基础BP降40mmHg持续15m以上。)排除心律失常、低血容量或感染所致。2、中危（次大面积）PTE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。右心功能不全：右心功能不全的临床表现、心超提示右心功能障碍、BNP>90pg/ml或NT-proBNP>500pg/ml，心肌损伤：心电图ST段升高或压低，或T波倒置；cTNI或cTNT升高3、低危（非大面积）PTE：未出现休克和低血压，无右心功能不全和心肌损伤。七、临床分型21二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)1、慢性、进行性肺动脉高压的相关临床表现，后期右心衰；2、影像学证实肺动脉阻塞，常多部位广泛阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物。常有DVT存在；右心导管静息肺动脉平均压>20mmHg；超声显示右室壁增厚符合慢性肺心病诊断标准。七、临床分型221一般处理和呼吸循环支持（1）严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图和血气，绝对卧床；大便通畅；避免用力；适当镇静止痛、镇咳。（2）吸氧（3）抗休克（4）液体负荷量<500mL八、治疗232抗凝治疗:PTE及DVT的基本治疗方法，可有效防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制创造条件。药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、华法林排除禁忌症：活动性出血、凝血障碍、未控制严重高血压。(1)普通肝素：3000~5000IU或80IU/kg静注，继之18IU/(kg.h)持续静滴。开始24h内每4－6h测定APTT，达到对照1.5~2.5倍。然后每天测一次。皮下注射:静注负荷量3000~5000IU后250IU/kg,q12h复查PLT，当降低30％以上或<100×109/L停用。八、治疗24(2)低分子肝素（LMWH）：根据体重，不需监测APTT。那曲（Nadroparin）肝素：86anti-XaIU/kg皮下注射，每12小时1次；伊诺（Enoxaparin）肝素:1mg/kg皮下注射，每12小时1次；达肝素（Dalteparin）钠:100anti-XaIU/kg皮下注射，每12小时1次。肝素或低分子肝素应用至少5天，大面积PTE/髂股静脉血栓，至少10天以上。(3)磺达肝葵钠：

与抗凝血酶特异结合，抑制Xa。皮下注射，每日一次。优点：无血小板减少症副作用。八、治疗25（4）华法林:

在肝素/磺达肝葵钠治疗后1天即可开始加服华法林，并与肝素重叠4~5天，连续2天测定INR达到2.5或PT延长致正常的1.5~2.5倍时，可以单独服用华法林。疗程至少3~6个月，复发性VTE并肺心病或长期有危险因素可达12月甚至终生。初始剂量：3~5mg。妊娠期间可用肝素或低分子肝素治疗；产后及哺乳妇女可用华法林华法林出血可用维生素K拮抗。（5）新型抗凝药：阿加曲班、达吡加群酯、利伐沙班、阿哌沙班八、治疗263溶栓治疗:主要适用于高危PTE，部分中危，若无禁忌症也可考虑。低危PTE不推荐时间窗：14天八、治疗27溶栓的禁忌症：[并发症为出血，特别颅内出血（1－2％）]绝对禁忌症活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌症2w内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血穿刺血管；1m内缺血性脑卒中；10d内胃肠道出血；15d内严重创伤；1m内脑外科和眼科手术；难以控制的重度高血压（sp>180mmHg，dp>110mmHg）；近期心肺复苏；plt<100×109/L；妊娠；细菌心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病。八、治疗对致命性大面积PTE上述绝对禁忌症应为相对禁忌症。28方案和剂量：（1）UK：负荷量4400IU/kg，2200IU/(kg·h)×12h；20000IU/kg×2h（2）SK：负荷量250000IU×1/2h，100000IU/h×24h（3）rt-PA：50mg×2h

每2-4h监测PT、APTT，达到正常2倍，启动抗凝治疗。八、治疗294肺动脉血栓摘除术5肺动脉导管碎解和抽吸血栓6放置腔静脉滤器7CTEPH的治疗八、治疗3031预防机械预防（弹力袜、充气泵、滤器）