弥漫大细胞淋巴瘤

关于弥漫大细胞淋巴瘤第1页，共48页，2023年，2月20日，星期四概述弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL）成人淋巴瘤中最常见的一种类型欧美国家约占非霍奇金淋巴瘤（NHL）30%亚洲国家占NHL大于40%第2页，共48页，2023年，2月20日，星期四临床特点可发生于任何年龄，老年人多见，中位发病年龄60-64岁男性稍多于女性典型临床表现：迅速增大的无痛性肿块B症状：1/3骨髓累及：16%肿瘤主要发生在淋巴结内，约1/3淋巴结外首发病灶结外病灶常见于：胃肠道、骨和中枢神经系统第3页，共48页，2023年，2月20日，星期四形态学特点具有形态学异质性的肿瘤WHO分类中DLBCL可包括中心母细胞型免疫母细胞型富于T细胞/组织细胞型间变细胞型浆母细胞型表达ALK全长型亚型对临床治疗和预后没有明确的意义，WHO分类中将其归为一类第4页，共48页，2023年，2月20日，星期四免疫组织化学典型的免疫组化表达：CD20+、CD45+、CD79a+、Ki67+、CD3-分子遗传学检测抗原受体基因重排：bcl-2、bcl-1、c-myc第5页，共48页，2023年，2月20日，星期四国际预后指数IPI年龄调整国际预后指数aaIPI所有患者：年龄>60LDH>正常值

PS2~4Ⅲ或Ⅳ期结外累及>1个部位IPI评分：低危0-1

低中危2

高中危3

高危4-5≤60患者：Ⅲ或Ⅳ期

LDH>正常值

PS2~4

aaIPI评分:低危0

低中危1

高中危2

高危3IPI－InternationalPrognosticIndex

aaIPI－Age-AdjustedInternationalPrognosticIndex第6页，共48页，2023年，2月20日，星期四侵袭性NHL

国际预后指数（IPI）第7页，共48页，2023年，2月20日，星期四侵袭性NHL

国际预后指数（IPI）各组化疗CR率和5年生存率分别为低度组：87%和73%低到中度组：67%和51%中到高度组：55%和43%高度组：44%和26%第8页，共48页，2023年，2月20日，星期四NCCN指南-2006

局限期（I-II期）治疗原则

第9页，共48页，2023年，2月20日，星期四I-II期：化疗+放疗VS单化疗

SWOG873675%DLCLI+IE（大肿块）II+IIE（非大肿块）随机分组8CHOP(201pts)3CHOP+RT(200pts)MillerTP,etal.NEnglJMed,1998,339(1):21-26.第10页，共48页，2023年，2月20日，星期四5年无进展生存率CHOP: 64%CHOP+RT:77%MillerTP,etal.NEnglJMed,1998,339(1):21-26.第11页，共48页，2023年，2月20日，星期四5年生存率CHOP:72%CHOP+RT:82%MillerTP,etal.NEnglJMed,1998,339(1):21-26.第12页，共48页，2023年，2月20日，星期四MillerTP,etal.NEnglJMed,1998,339(1):21-26.第13页，共48页，2023年，2月20日，星期四I-II期：化疗+放疗VS单化疗ECOG1484I（大肿块）IEII,IIE352ptsArm1179ptsArm2173ptsHorningS,JCOVol22(15),2004:3032-3038第14页，共48页，2023年，2月20日，星期四(A)Disease-freesurvival,(B)failure-freesurvival,and(C)timetoprogressionforcompleteremissionpatients.HorningS,JCOVol22(15),2004:3032-3038总生存率无差别第15页，共48页，2023年，2月20日，星期四NCCN指南-2006

局限期（I-II期）治疗原则

第16页，共48页，2023年，2月20日，星期四NCCN指南-2006

广泛期（III-IV期）治疗原则

第17页，共48页，2023年，2月20日，星期四CHOP对比各种方案治疗侵袭性淋巴瘤

总生存率比较Fisheretal.NEnglJMed.1993;328:1002.年

患者死亡3年生存预测 CHOP2268854% m-BACOD2239352％ ProMACE-CytaBOM2339750%MACOP-B2189350%1008060402000123456CHOPm-BACODProMACE-CytaBOMMACOP-B生存率

(%)第18页，共48页，2023年，2月20日，星期四DLBCLCD20第19页，共48页，2023年，2月20日，星期四CHOP利妥昔单抗:初治侵袭性淋巴瘤

(GELA研究)随机CHOPx8周期(每3周)R+CHOPx8周期

(在CHOP疗程的第一天使用)美罗华375mg/m2i.v.day1环磷酰胺750mg/m2i.v.day1长春新碱1.4mg/m2i.v.day1阿霉素50mg/m2i.v.day1强的松40mg/m2p.o.days1–5

侵袭性NHL(85%为DLBCL)

II–IV期

60-80

岁 未接受过治疗Coiffieretal.NEnglJMed.2002;346:235Feugieretal.JCO2005Vol.23;1-10第20页，共48页，2023年，2月20日，星期四Coffieretal.NEngJMed2002;346:235

CHOPR+CHOP

患者数202199年龄平均6969分期III-IV79%80%体力状况>122%17%LDH

升高65%67%巨大肿块30%32%骨髓受累28%28%

CHOP利妥昔单抗(GELA研究)第21页，共48页，2023年，2月20日，星期四

CR+CRu=76% CR+CRu=63%

(%)

ORR83%

ORR69%

CHOP利妥昔单抗(GELA研究)806040200

美罗华-CHOP

CHOP

(n=202)

(n=197) p=0.005CRCRuPRSDPDDeathNECoiffieretal.NEnglJMed.2002;346:235Feugieretal.JCO2005Vol.23;1-10第22页，共48页，2023年，2月20日，星期四

5年随访58%

45%

年

01234559%

47%

62%70%51%57%83%68%020406080100CHOP利妥昔单抗(GELA研究)生存率

(%)Coiffieretal.NEnglJMed.2002;346:235Feugieretal.JCO2005Vol.23;1-10R-CHOPCHOP第23页，共48页，2023年，2月20日，星期四Coffieretal.NEngJMed2002;346:235

3/4度不良反应R+CHOP(%)CHOP(%)发热 25感染 1220心脏 88神经 59肺 811肝 35

CHOP利妥昔单抗(GELA研究)Coiffieretal.NEnglJMed.2002;346:235Feugieretal.JCO2005Vol.23;1-10第24页，共48页，2023年，2月20日，星期四初治

DLBCL18-60岁IPI0,1II-IV期I期大包块6x类CHOP(CHEMO)+30-40Gy(Bulk,E)6x类CHOP(CHEMO)+R+30-40Gy(Bulk,E)随机类CHOP方案利妥昔单抗治疗初治DLBCL(MInT研究)

PfreundschuhM,etal.Blood2004;104:40a(Abstract157)第25页，共48页，2023年，2月20日，星期四平均年龄

47 47组织分型

(%)

DLBCL87 86

其他

13 14大包块

(%) 48 50B症状

(%) 26 24结外病灶

(%)35 33 Chemon=410R-Chemon=413

PfreundschuhM,etal.Blood2004;104:40a(Abstract157)类CHOP方案利妥昔单抗(MInT研究)第26页，共48页，2023年，2月20日，星期四

CHOEP-21 44% 44%

CHOP-21 48% 48%

MACOP-B 4%4%

PMitCEBO 4%4%Chemo(n=410)R-Chemo(n=413)

PfreundschuhM,etal.Blood2004;104:40a(Abstract157)类CHOP方案利妥昔单抗(MInT研究)第27页，共48页，2023年，2月20日，星期四Chemo

(n=346)*(%)R-Chemo

(n=350)*(%)CR/CRu

68%

86%**PR

15%5%NC5%3%PD11%4%***治疗期间死亡1%1%***p=0.001**

p<0.00000005PfreundschuhM,etal.Blood2004;104:40a(Abstract157)*可评估患者类CHOP方案利妥昔单抗(MInT研究)第28页，共48页，2023年，2月20日，星期四p=0.000105101525303545501020304050607080900月100R-CHEMOCHEMO204093%84%生存率

(%)

PfreundschuhM,etal.LancetOncol2006;7:379-913年总生存类CHOP方案利妥昔单抗(MInT研究)第29页，共48页，2023年，2月20日，星期四p0.000179%59%05101525303545501020304050607080900月1002040无事件生存率

(%)R-CHEMOCHEMO

PfreundschuhM,etal.LancetOncol2006;7:379-913年无事件生存类CHOP方案利妥昔单抗(MInT研究)第30页，共48页，2023年，2月20日，星期四

PfreundschuhM,etal.Blood2004;104:40a(Abstract157)类CHOP方案利妥昔单抗(MInT研究)不良反应

(%)第31页，共48页，2023年，2月20日，星期四随机2x2析因设计6xCHOP-21+36Gy(Bulk,E)6xCHOP-14+G-CSF+36Gy(Bulk,E)

6xCHOEP-21+36Gy(Bulk,E)6xCHOEP-14+G-CSF+36Gy(Bulk,E)61-75岁初治

I-IV期

侵袭性NHL剂量密度研究NHL-B2第32页，共48页，2023年，2月20日，星期四剂量密度研究

NHL-B2CHOP-21CHOP-14CHOEP-21CHOEP-14CRn(%)107(60.1)131(71.6)119(70.0)121(71.6)PR5(2.8)11(6.4)10(5.9)11(6.5)SD2(1.1)1(0.6)2(1.2)1(0.6)PD52(29.2)20(11.6)25(14.7)16(9.5)治疗相关死亡6(3.4)5(2.9)9(5.3)13(7.7)Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:634-641第33页，共48页，2023年，2月20日，星期四剂量密度研究

NHL-B2CHOP-21CHOP-14CHOEP-21CHOEP-14P3年EFS(%)41.354.245.546.00.0035年EFS(%)32.543.841.140.23年OS(%)48.868.557.756.4<0.0015年OS(%)40.653.345.849.8Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:634-641第34页，共48页，2023年，2月20日，星期四Copyright©2004AmericanSocietyofHematology.Copyrightrestrictionsmayapply.Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:634-641Figure1.Event-freesurvivalintheNHL-B2trial第35页，共48页，2023年，2月20日，星期四Copyright©2004AmericanSocietyofHematology.Copyrightrestrictionsmayapply.Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:634-641Figure2.OverallsurvivalintheNHL-B2trial第36页，共48页，2023年，2月20日，星期四

CHOP-21CHOP-14CHOEP-21CHOEP-14P

Leukocytopenia

72.1

70.1

94.4

92.4

<.001

Thrombocytopenia

4.7

15.1

28.4

50.8

<.001

Anemia

12.5

19.5

28.7

45.1

<.001

Infection

8.0

10.6

13.2

24.1

<.001

Mucositis

0.0

7.1

4.9

14.3

<.001

Cardiactoxicity

3.4

4.7

3.7

5.0

.871

Neurologictoxicity

3.4

3.6

6.1

4.3

.617

Renaltoxicity

1.1

0.0

0.6

0.6

.756

Lungtoxicity

4.0

4.7

3.0

6.2

.560

Nauseaorvomiting

8.0

13.5

9.7

15.4

.126

WHOgrade3andgrade4eventsobservedinpatientstreatedwithCHOP-21,CHOP-14,CHOEP-21,andCHOEP-14Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:634-641第37页，共48页，2023年，2月20日，星期四随机2x2析因设计6xCHOP-21+36Gy(Bulk,E)6xCHOP-14+G-CSF+36Gy(Bulk,E)

6xCHOEP-21+36Gy(Bulk,E)6xCHOEP-14+G-CSF+36Gy(Bulk,E)18-60岁侵袭性NHLLDH正常剂量密度研究NHL-B1Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:626-633第38页，共48页，2023年，2月20日，星期四Copyright©2004AmericanSocietyofHematology.Copyrightrestrictionsmayapply.Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:626-633Overallsurvivalof710patientstreatedaccordingtotheNHL-B1protocol第39页，共48页，2023年，2月20日，星期四老年DLBCL

随机CHOPR-CHOP有效患者

随机R维持观察Rituximab-CHOPversusCHOPaloneorwithmaintenancerituximabinolderpatientswithdiffuselargeB-celllymphomaHabermann，JClinOncol.2006Jul1;24(19):3121-7.第40页，共48页，2023年，2月20日，星期四R维持vs观察3年FFS:R-CHOP53%CHOP 46%p=0.042次随机后的2年FFSR维持76%观察