(2.9.1)-胶质瘤的治疗

胶质瘤的治疗Treatmentofglioma低级别胶质瘤的治疗手术是主要的治疗手段，包括：全切甚至超全切非功能区脑胶质瘤；最大安全范围切除功能区脑胶质瘤；以诊断为目的的肿瘤部分切除/活检。手术切除程度与疾病预后密切相关。全切或次全切能延长生存期，降低进展发生概率。一项包括1097例低级别脑胶质瘤患者的回顾性研究显示：切除程度低于50%与切除程度50%-99%，中位OS分别为10.5与14年，全切患者中位OS超过15年。手术辅助技术确定肿瘤范围，确保最大范围切除：神经导航；术中超声；术中MRI。保护运动和语言等功能：唤醒手术；脑功能定位。术后辅助治疗：放疗、化疗年龄≥40岁、肿瘤直径≥6cm、肿瘤未全切除、星形细胞瘤成分、无1p/19联合缺失。高危因素具有一项以上高危因素，需考虑术后立即辅助治疗。术后辅助治疗：放疗、化疗对年轻患者（≤40岁），肿瘤全切除、组织类型为少突胶质细胞瘤（IDH突变及1p/19q联合缺失），可观察治疗，如观察期间出现疾病进展再给与辅助治疗；老年患者，未全切除，且具有1个以上危险因素，建议术后立即开始辅助治疗，危险因素越多，越需要辅助治疗，且越需要联合治疗（放疗联合化疗）。WHOI级肿瘤全切术后无需辅助治疗；WHOII级术后放疗可改善无进展生存和癫痫控制。推荐：术后辅助放疗结合手术记录、术前及术后的MRI图像，T2flair序列可更好的显示肿瘤边界，可作为靶区勾画时的首要参考序列。放疗靶区：包括临床病灶、亚临床病灶以及肿瘤可能侵犯的区域，并尽可能保护重要的功能区域。放疗剂量：45-54Gy/1.8-2.0Gy，残留病灶放疗剂量＞50Gy。辅助化疗：RTOG9802RTOG9802：联合放化疗较单独放疗显著延长低级别胶质瘤患者的无进展生存达6.6年，延长总生存达5.5年RTOG0424三年OS三年PFS放疗联合TMZ化疗方案治疗低级别胶质瘤患者有生存获益。3年总生存率较历史对照的单纯放疗高(P

<0.001)。低级别高风险患者，术后辅助治疗推荐：放疗联合PCV方案化疗放疗联合替莫唑胺化疗放疗联合替莫唑胺同步和辅助化疗高级别恶性胶质瘤的治疗缓解由高颅压和压迫引起的症状；降低类固醇药物的使用，维持较好的生存状态；降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造条件；延长生存期；获得精确病理诊断。手术目的：最大范围安全切除，切除程度与预后密切相关，是独立预后因素之一，肿瘤全切可延长术后肿瘤复发时间和患者生存期。强烈推荐：手术辅助技术：常规神经影像导航、功能神经影像导航、术中神经电生理监测技术和术中MRI实时影像神经导航、术中超声实时影像定位和荧光引导的显微手术。多模态神经导航联合术中皮质及皮质下定位可提高手术安全性、保护神经功能、利于最大范围安全切除。术后放疗可延长恶性胶质瘤患者生存期术后放疗放疗：术后放疗可使高级别胶质瘤患者获得显著的生存获益。时机：术后早期放疗能有效延长患者生存期，强烈推荐术后尽早开始放疗。剂量：推荐三维适形（3D-CRT）或适形调强放疗（IMRT），放疗剂量54.0-60.0Gy，1.8-2.0Gy/次，30-33次。靶区：结合术前、术后MRI，区分术后肿瘤残存与术后改变，MRIT1增强或T2flair异常信号为GTV，III级胶质瘤CTV=GTV+1.0-2.0cm，IV级GBMCTV=GTV+2.0-2.5cm，PTV=CTV+3-5mm。术后放疗化疗：常作为手术和放疗的辅助治疗，替莫唑胺（Temozolomide）作为近年的标准治疗在胶质细胞瘤上取得了较好的疗效。EORTC26981:替莫唑胺同步放化疗VS单独放疗研究入组15个国家、85个中心参与的III期临床研究，573例术后GBM患者。比较术后TMZ同步放化疗+TMZ辅助化疗方案对比单独放疗治疗新诊断的GBM患者的疗效和安全性。替莫唑胺同步放化疗显著延长患者的无进展生存期替莫唑胺同步放化疗显著延长患者生存期95%CI0.52-0.75；P＜001替莫唑胺同步放化疗+辅助化疗对不同MGMT启动子甲基化状态的患者具有显著疗效MGMT启动子甲基化MGMT启动子未甲基化5年随访结果：替莫唑胺同步放化疗+辅助治疗具有长期生存获益EORTC26981研究：结论替莫唑胺同步放化疗与单独放疗相比显著延长患者的无进展生存期显著延长患者的5年生存率对于预后良好的患者，替莫唑胺同步放化疗可以达到最大疗效对于预后不良的患者，替莫唑胺同步放化疗同样具有显著治疗意义替莫唑胺同步放化疗具有良好的安全性和耐受性新诊断的间变性胶质瘤推荐：放疗联合TMZ（同GBM）或应用亚硝脲类化疗药物；PCV方案（洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱）；亚硝脲类化疗方案，如ACNU方案。推荐有条件的单位尽快开展MGMT启动子的甲基化PCR检查对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突-星形细胞瘤，伴染色体1p19q联合缺失的病人不但对化疗敏感，而且生存期也明显延长。新诊断GBM放疗同步口服TMZ75mg/m2，共42天。放疗结束后4周，辅助TMZ治疗，起始剂量150mg/m2，连续5天，28天为1个疗程。若耐受良好，第二疗程TMZ可增量至200mg/m2。辅助TMZ化疗6个疗程。强烈推荐：替莫唑胺（TMZ）同步放疗联合TMZ辅助化疗药物治疗无大型III期临床试验证明其能使胶质瘤患者明显获益。靶向治疗：CheckMate-143：免疫治疗VS贝伐珠单抗CheckMate-498：免疫治疗+放疗VS替莫唑胺+放疗CheckMate-548：免疫治疗+放化疗VS放化疗免疫治疗：未明显改善患者无进展生存期和总生存期。电场治疗新诊断的GBM患者（n=695）在完成替莫唑胺（TMZ）化疗同步放射治疗后，加用肿瘤电场治疗（TTFields）联合替莫唑胺（TMZ）对比单独替莫唑胺（