胸腔积液医学知识培训专家讲座

胸腔积液胸腔积液医学知识培训第1页胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁层胸膜组成潜在间隙。脏层胸膜因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。肋胸膜和横隔胸膜组成夹角称肋隔角。胸膜腔解剖：胸腔积液医学知识培训第2页胸膜腔(pleuralspace)是一个位于肺和胸壁之间潜在腔隙胸腔积液医学知识培训第3页胸膜腔示意图2胸腔积液医学知识培训第4页胸腔积液医学知识培训第5页胸腔积液医学知识培训第6页脏层和壁层胸膜之间为一潜在胸膜腔，在正常情况下，胸膜内含有少许液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。因为全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(pleuraleffusions简称胸水)。胸腔积液定义:胸腔积液医学知识培训第7页正常人胸腔内有3-15mL液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500-1000mL液体形成与吸收。胸膜腔内液体由壁层胸膜淋巴管微孔回吸收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。胸腔积液医学知识培训第8页病因和发病机制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy)胸腔积液医学知识培训第9页健康人胸膜腔为负压(呼吸时平均为-5cmH2O)，胸液中含蛋白质，含有胶体渗透压(5cmH20)。胸液积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有亲密关系。胸腔积液与吸收机制胸腔积液医学知识培训第10页壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高(30cmH20)；脏层胸膜则由体循环支气管动脉及肺循环供血，静脉压低(24cmH20)。体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同(34cmH20)。其结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔，然后经过壁层胸膜淋巴管微孔经淋巴管回吸收（这与以前理论不一样）胸腔积液与吸收机制胸腔积液医学知识培训第11页壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（肋间动脉）（肺动脉）静水压305腔内负压胶体渗透压348胶体渗透压1134液体渗透胸膜腔5+8+30-34=9液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与相关压力(cmH2O)关系示意图（兔）胸水循环旧机制胸腔积液医学知识培训第12页人胸膜腔结构模拟图

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环）（体循环

肺循环）SCSCPCSC微绒毛

肺泡

肺泡肺泡

肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔胸腔积液医学知识培训第13页壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环新机制胸腔积液医学知识培训第14页病因：

胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液胸膜毛细血管通透性增加------渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液损伤------血胸、脓胸、乳糜胸胸腔积液医学知识培训第15页充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液。一、胸膜毛细血管内静水压增高

胸腔积液医学知识培训第16页二、胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症(结核病、肺炎)结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）产生胸腔渗出液。胸腔积液医学知识培训第17页胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症、肝硬化肾病综合征、急性肾小球肾炎粘液性水肿产生胸腔漏出液。三、胸腔积液医学知识培训第18页四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。五、损伤所致胸腔内出血

主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。胸腔积液医学知识培训第19页发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引发胸膜疾病，胸腔积液为渗出性中青年患者中，结核病尤为常见。中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)渗出液：胸腔积液医学知识培训第20页漏出液发生在影响胸膜腔液体形成或吸收全身原因改变时胸腔积液可为漏出液。

当心包受累而产生心包积液，因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高，因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症，胸腔积液医学知识培训第21页临床表现胸腔积液医学知识培训第22页临床表现一、症状(symptom)

呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)

注意：积液量不一样,临床表现不一样

病因不一样，其症状有所差异胸腔积液医学知识培训第23页积液量少于300ml时症状多不显著呼吸困难最常见：大量积液时纵隔脏器受压，胸闷:超出500ml胸痛：炎症刺激胸膜临床表现胸腔积液医学知识培训第24页结核性胸膜炎症状特点（tuberculopleurisy）多见于青年人常有发烧、干咳、胸痛伴随胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重胸腔积液医学知识培训第25页恶性胸腔积液症状特点(malignantpleuraleffusion)

多见于中年以上普通无发烧胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤症状胸腔积液医学知识培训第26页炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发烧、心力衰竭所致胸腔积液为漏出液肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。临床表现胸腔积液医学知识培训第27页二、体征(sign)胸腔积液体征

少许：不显著，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：原发疾病体征胸腔积液医学知识培训第28页影像诊疗胸腔积液医学知识培训第29页胸腔积液量0.3-0.5L时，X线仅见肋膈角变钝；更多积液显示有向外侧、向上弧形上缘积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。影像诊疗胸腔积液医学知识培训第30页正常胸片胸腔积液医学知识培训第31页大量胸腔积液胸腔积液医学知识培训第32页液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发觉肿瘤或其它病变包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检验有助诊疗。胸腔积液医学知识培训第33页B超可探查胸液掩盖肿块，帮助胸腔穿刺定位。CT检验能依据胸液密度不一样提醒判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜问皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检验胸膜病变有较高敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示少许积液。胸腔积液医学知识培训第34页右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑

胸腔积液医学知识培训第35页右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。

胸腔积液医学知识培训第36页右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉窗内见多个肿大淋巴结

胸腔积液医学知识培训第37页胸腔积液医学知识培训第38页试验室检验

laboratoryexamine胸腔积液医学知识培训第39页一、外观(appearance)1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重<1.016~1.018。2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外观appearance胸腔积液医学知识培训第40页二、细胞cell1、正常胸水：少许间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数<100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC>500x106/L。S增多提醒急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：细胞cell胸腔积液医学知识培训第41页6、恶性胸水(malignantpleuraleffusion)：能够查到肿瘤细胞屡次检验能够提升检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。细胞cell胸腔积液医学知识培训第42页三、PH正常约7.6结核性<7.3;脓胸及食管破裂<7.0;对感染判别诊疗价值优于葡萄糖PH胸腔积液医学知识培训第43页四、病原体(pathogeny)1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。病原体pathogeny胸腔积液医学知识培训第44页五、蛋白质(protein)

渗出液(extravasate，leakage)：

胸水/血清>0.5,蛋白质含量>30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主Rivalta试验阴性;蛋白质protein胸腔积液医学知识培训第45页六、类脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：

胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色；

甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L)，胆固醇含量不高见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：

胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）

胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液.类脂lipoid胸腔积液医学知识培训第46页七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L葡萄糖glucose胸腔积液医学知识培训第47页酶enzyme八、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反应胸膜炎症程度，值越高炎症越显著渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时>100U/L(普通<45U/L)。胸腔积液医学知识培训第48页九、免疫学检验

(immunologyexamination)1、结核性胸水：胸水中TC↑，可高达90%；胸水IFN

＞200pg/mL;2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免疫复合物含量↑。immunologyexamination胸腔积液医学知识培训第49页十、肿瘤标志物

癌胚抗原（CEA）：恶性胸水中较血清中出现更早更显著，

恶性胸水:胸水CEA>20µg/L,胸水/血清CEA>1胸水端粒酶测定其它肿瘤标志物联合检测各种肿瘤标志物，可提升阳性检出率肿瘤标志物胸腔积液医学知识培训第50页胸膜活检判别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助。拟诊结核病时，活检标本病理检验,还可作结核菌培养禁忌：脓胸或有出血倾向患者不宜作胸膜活检，可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸膜腔窥视，进行活检。

胸腔积液医学知识培训第51页超声检验

判别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包裹性积液可提供较准确定位诊疗，有利于胸腔穿刺抽液。胸腔积液医学知识培训第52页B超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺胸腔积液医学知识培训第53页诊疗与判别诊疗diagnosisandauthenticate胸腔积液医学知识培训第54页诊疗与判别诊疗

diagnosisandauthenticate确定有没有胸腔积液渗漏判别寻找胸腔积液病因三步骤：胸腔积液医学知识培训第55页首先判断有没有胸腔积液：

中量以上胸腔积液诊疗不难，症状和体征均较显著。少许积液<0.3L仅表现为肋膈角变钝，体征上需与胸膜增厚判别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位、语音传导减弱等体征。B超、CT等检验可确定有没有胸腔积液。胸腔积液医学知识培训第56页漏出液渗出液

病因外观比重细胞1>肿瘤、循环系统疾病：上腔静脉受阻，充血性心衰，缩窄性心包炎2>低蛋白血症：肾病综合征、肝硬化3>腹膜透析、药品过敏、放射反应透明清亮<1.018<100×106/L1>感染性疾病：结核性胸膜炎、肺感染、隔下脓肿2>恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗塞3>风湿热、SLE、胸部术后草黄色、混浊、血性>1.018>500×106/L胸腔积液医学知识培训第57页漏出液渗出液PH病原体蛋白质(胸液/血清)胸液/血清LDHLDHRivaltaTest葡萄糖定量

7.46（±）0.05无<30g/L<0.5阴性与血糖类似结核<7.30肿瘤>7.40可有>30g/L>0.5>0.6>2/3血清高值阳性低于血糖

胸腔积液医学知识培训第58页病史、症状：起病似感冒，伴发烧、咳嗽、胸痛积液较多时有呼吸困难及气短，有有盗汗、乏力、食欲减退等症状。结核性胸膜炎胸腔积液医学知识培训第59页体检发觉：

干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。

结核性胸膜炎胸腔积液医学知识培训第60页结核性胸膜炎辅助检验:X线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变钝，渗出性胸膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈从外上向内下弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。超声波检验：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位，判别胸腔积液与胸膜肥厚。其它检验：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血沉多增快。胸液检验多为草黄色渗出液，少数可为血性积液。

胸腔积液医学知识培训第61页

恶性胸水结核性胸水年纪中老年多见青少年多见胸液细胞类型大量间皮细胞淋巴细胞为主，间皮细胞〈5%病理细胞学检验可找到肿瘤细胞无肿瘤细胞PH>7.40<7.30(<7.3化脓腺苷脱氨酶(ADA）<45>100乳酸脱氢酶（LDH）>500u/L胸水/血清LDH>2.0胸水/血清LDH〈2.0癌胚抗原（CEA)>20ug/L，胸水CEA/血清CEA>1<20ug/L，胸水CEA/血清CEA<1PPD皮试多阴性多阳性

胸腔积液医学知识培训第62页

恶性胸腔积液恶性胸腔积液约占内科全部胸腔积液20%，在老年人渗出性胸腔积液患者中，是最常见原因，肺癌、乳腺癌、淋巴瘤是最常见三大病因，约占恶性胸腔积液75%。胸腔积液医学知识培训第63页诊疗关键点1．起病慢，胸痛较突出且连续存在，逐步加重。2．胸腔积液生长快速者，可产生压迫症状，如胸闷、气促等。3．少数有发烧，还可有原发病症状和体征。4．胸腔积液体征：中量至大量积液者气管无移位或反而偏向患者较多为恶性积液。5．X线检验同胸腔积液：6．胸水多为渗出液，常呈血性，可找到恶性肿瘤细胞。7．癌胚抗原（CEA）可增高，胸液CEA与血清CEA之比>2，或胸水CEA进行性增高。8．经皮穿刺胸膜活检，胸腔镜检验对诊疗含有主要价值。胸腔积液医学知识培训第64页治疗

treatment胸腔积液医学知识培训第65页病因治疗十分主要，胸腔积液为胸部或全身疾患一部分，漏出液常在病因纠正后自行吸收。渗出性胸膜炎为常见病，其中结核病、癌症和肺炎为最主要病因。简述渗出性胸膜炎：(1)结核性胸膜炎(2)脓胸(3)恶性胸腔积液处理标准治疗胸腔积液医学知识培训第66页

治疗treatment一、结核性胸膜炎1、普通治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时1首次排液量不超出700ml。2以后每次抽液量不超出1000ml3大量胸腔积液每七天抽液2~3次4注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。注意事项胸腔积液医学知识培训第67页多数患者用抗结核药品治疗效果良好(略）1．异烟肼（INH）：对结核菌含有极强杀灭作用，其价格低廉，是治疗结核病必不可少药品。

2．链霉素（SM）：是初治肺结核强化期〈开始两个月〉治疗化疗方案组成药品之一，对结核杆菌有显著杀菌作用．该药对颅神经有损害，可引发眩晕耳鸣、听力减退甚至耳聋，口唇麻木等副作用，故孕妇、儿童及老人应禁用或慎用。

结核性胸膜炎治疗胸腔积液医学知识培训第68页

3．利福平（RFP）：对结核菌有很强杀灭作用，是继异烟肼之后最为有效抗结核药，也是初治肺结核治疗方案中不可缺乏组成药品。

4．乙氨丁醇（EMB）：对结核菌有抑制作用，尤其是对已耐异烟肼、链霉素结核菌仍有抑制作用，用药期间应注意视力改变。

5．吡嗪酰胺（PZA）：对细胞内或静止状态下结核杆菌含有特殊杀灭作用．结核性胸膜炎治疗胸腔积液医学知识培训第69页少许胸液普通不需抽液或只作诊疗性穿刺。中等量以上积液应该抽液，使肺复张，纵隔复位，预防因胸膜增厚而影响肺功效。普通每七天抽液2－3次，每次抽液不宜超出1000ml，首次<700ml结核性胸膜炎治疗胸腔积液医学知识培训第70页胸膜反应

抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉等症状处理马上停顿抽液，使患者平卧，吸氧。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，亲密观察病情，注意血压，预防休克。胸腔积液医学知识培训第71页肺复张后肺水肿

抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿，病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征处理:马上吸氧，应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡胸腔积液医学知识培训第72页糖皮质激素应用可减轻机体变态反应及炎症反应，改进毒性症状，加速胸液吸收，降低胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症副作用大造成结核播散胸腔积液医学知识培训第73页糖皮质激素应用指征和使用方法：

急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者。在抗结核治疗同时，可加用糖皮质激素，通惯用泼尼松或泼尼松龙25-30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液显著降低时，即应逐步减量以至停用。停药速度不宜过快，普通疗程约4-6周。胸腔积液医学知识培训第74页脓胸：

脓胸是指由各种病原微生物引发胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，含有脓样特征胸腔渗出液。细菌是脓胸最常见病原体。胸腔积液医学知识培训第75页当前感染性胸腔积液中量常见病原体为：

革兰阴性杆菌(绿脓杆菌大肠杆菌)金色葡萄球菌肺炎球菌厌氧菌

胸腔积液医学知识培训第76页表现:高热、消耗状态、胸胀痛治疗标准:控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功效。急性脓胸胸腔积液医学知识培训第77页引流是脓胸最基本治疗方法：

重复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水重复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采取肋间切开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引发细菌播散。胸腔积液医学知识培训第78页慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指等，普通支持治疗，给予高能量、高蛋白及富含维生素食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时少许屡次输血。外科治疗，胸膜剥脱术等胸腔积液医学知识培训第79页恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并发症，其胸液生长快速且连续存在，常因大量积液压迫引发严重呼吸困难，甚至造成死亡恶性胸腔积液胸腔积液医学知识培训第80页胸液生长快速故需重复胸腔穿剌抽液，但重复抽液可使蛋白丢失太多（IL胸液含蛋白40g），故治疗甚为棘手，效果不理想。正确判断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提升生存质量、延长生命有主要意义。恶性胸腔积液胸腔积液医学知识培训第81页全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包含阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内抗肿瘤药品，是惯用治疗方法，有利于杀伤肿瘤细胞，减缓胸液产生，并可引发胸膜粘连。恶性胸腔积液胸腔积液医学知识培训第82页闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注