危重病人的病情观察和医疗护理

危重病人病情观察及护理危重病人的病情观察和医疗护理1/31一病情观察概念

1.病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中利用视觉，听觉嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来取得病人信息过程。2.观察是连续，因为病情改变是动态，发展，要求护士有扎实医学知识与丰富临床经验去观察病情。危重病人的病情观察和医疗护理2/31二病情观察意义能够及时了解治疗效果和用药反应。及时发觉危重病人病情改变征象，方便采取有效办法及时处理，预防病情恶化，挽救病人生命。有利于判断疾病发展趋向和转归，在病人诊疗和护理过程中做到心中有数。为疾病诊疗，治疗和护理提供科学依据。2134危重病人的病情观察和医疗护理3/31护理人员应具备条件条件

高度责任心

训练有素观察力

严谨工作作风

具备广博知识要求护士“五勤”：勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计危重病人的病情观察和医疗护理4/31

用触觉来了解体表

温度，湿度，弹性，以及脏器外形，大小

软硬度，移动度和波动感等。三病情观察方法触诊

经过耳能够直接听到

病人发出声音，如听

到咳嗽，能够经过咳嗽

声音，声调，连续时

间，猛烈程度等分

析病人疾病状态。借

助听诊器还能够听到

病人心音，心率，

呼吸音，肠鸣音等。

观察病人全身状态，如

年纪，性别，营养情况，

意识状态，面部表情，姿

势体位，肢体活动情况

还可观察皮肤，呼吸，

循环情况，分泌物，排

泄物性状，数量,以及

病人症状和体征等。听诊视诊危重病人的病情观察和医疗护理5/31

经过与病人及其家眷

交谈和阅读病历

资料及检验汇报等

了解病人病情。三病情观察方法间接观察法

利用嗅闻来自皮肤，粘

膜，呼吸道，胃肠道

分泌物，排泄物等各种

异常气味，能够帮助

判断病人疾病情况。

经过手指叩击或手掌拍击

被检验部位体表，能够了

解被检验部位脏器大

小，形状，位置及密度

如确定肺下界，心界

大小，有没有腹水及腹

水量等。嗅诊叩诊危重病人的病情观察和医疗护理6/31四危重病人病情观察关键点

（1）体温——观察关键点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为36~37℃；若体温低于35℃或突然升高达40℃以上，提醒病情严重危重病人的病情观察和医疗护理7/31危重病人病情观察关键点（2）脉搏——观察关键点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常成人60~100次/分；如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有改变。危重病人的病情观察和医疗护理8/31危重病人病情观察关键点（3）呼吸——观察关键点：呼吸频率、节律、深浅度、呼吸声音以及有没有呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超出40次/min或少于8次/min，都是病情严重征象。危重病人的病情观察和医疗护理9/31危重病人病情观察关键点（4）血压——正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）＞70mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克可能性；而舒张压假如超出90mmHg，则称之为高血压。危重病人的病情观察和医疗护理10/31危重病人病情观察关键点（5）神志——正常神志清楚、对答如流，嗜睡：是轻度意识障碍。病人连续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答下列问题，但反应迟钝，停顿刺激后很快入睡。意识含糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情冷淡，对时间、地点、人物定向力完全或部分障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，靠近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。危重病人的病情观察和医疗护理11/31危重病人病情观察关键点谵妄状态：在意识清楚度降低同时，常出现大量错觉，幻觉，有内容含有恐怖性，病人常产生担心，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，了解困难，有时出现片段妄想。病人定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。昏迷：是最重一个意识障碍。依据以下评分标准浅度昏迷，中度昏迷和深昏迷。危重病人的病情观察和医疗护理12/31格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评定病人昏迷程度方法，是由英国格拉斯哥大学两位神经外科教授在1974年创造测评昏迷方法。格拉斯哥昏迷指数评定有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面分数加总即为昏迷指数危重病人的病情观察和医疗护理13/31格拉斯哥昏迷评分法睁眼反应（E,Eyeopening）

4分：自然睁眼（spontaneous）

3分：呼唤会睁眼（tospeech）

2分：有刺激或痛楚会睁眼（topain）

1分：对于刺激无反应（none）

C分：肿到睁不开语言反应（V,Verbalresponse）

5分：说话有条理（oriented）。

4分：可应答，但有答非所问情形（confused）。

3分：可说出单字（inappropriatewords）。

2分：可发出声音（unintelligiblesounds）。

1分：无任何反应（none）。

T分：插管或气切无法正常发声危重病人的病情观察和医疗护理14/31格拉斯哥昏迷评分法肢体运动（M,Motorresponse）

6分：可依指令动作（obeycommands）。

5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）。

4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。

3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticateflexion）。

2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrateextension）。

1分：无任何反应（noresponse）危重病人的病情观察和医疗护理15/31格拉斯哥昏迷评分法昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评定，得分值越高，提醒意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者昏迷指数越低分，3分多提醒脑死亡或预后极差。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。危重病人的病情观察和医疗护理16/31昏迷程度划分浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对猛烈刺激可出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。危重病人的病情观察和医疗护理17/31格拉斯哥昏迷计分危重病人的病情观察和医疗护理18/31危重病人病情观察关键点6）瞳孔——正常直径2.5~4毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提醒心跳停顿，瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。危重病人的病情观察和医疗护理19/31危重病人病情观察关键点（7）尿量——正常＞30ml/h；假如小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提醒发生了脱水、休克危重病人的病情观察和医疗护理20/31危重病人病情观察关键点（8）休克指数——休克指数＝心率/收缩压比值〈0.5为表示血容量正常＝1为轻度休克，失血20％－30％>1为休克>1.5为严重休克，失血30％－50％>2为重度休克，失血>50%危重病人的病情观察和医疗护理21/31危重病人病情观察关键点（9）皮肤黏膜——皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克；皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提醒发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。危重病人的病情观察和医疗护理22/31危重病人病情观察关键点（10）心理状态观察对病人心理状态观察应从病人对健康了解，对疾病认识，处理和处理问题能力，对疾病和住院反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。危重病人的病情观察和医疗护理23/31

危重病人护理危重病人的病情观察和医疗护理24/31

危重病人护理危重病人的病情观察和医疗护理25/31

使用人工呼吸机病人危重病人的病情观察和医疗护理26/31危重病人护理关键点（1）严密观察病情：依据需要每15-30分钟观察并统计1次，内容主要有生命体征，意识，瞳孔改变。（2）保持呼吸道通畅：勉励病人进行有效深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。（3）确保病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护舌不被咬伤。

危重病人的病情观察和医疗护理27/31危重病人护理关键点（4）加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛护理。（5）补充营养及水分：为确保危重病人营养及水分摄入，维持体液平衡应设法促进病人饮食，不能进食者，可采取鼻饲法勤务完全胃肠外营养。（6）维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿，预防泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。危重病人的病情观察和医疗护理28/31危重病人护理关键点（7）保持各种管道通畅：应委善固定，安全放置，预防出现扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。有些导管不得有逆流，以防感染。（8）保持病人最正确心理状态：危重病人会出现各种各样心理问题，如是恐惧，焦虑，悲伤，消极，多疑，绝望等。所以，必须采取有效护理办法，确保病人很好心理状态。危重病人