原发性肺癌诊疗规范解读

1第一页，共五十七页。2第二页，共五十七页。肺癌5年(Nian)生存率低只有15%Why？3第三页，共五十七页。4第四页，共五十七页。

5深圳市(Shi)龙岗中心医院第五页，共五十七页。《规范(Fan)》特点明确肺癌的临床表现和诊断步骤确定了肺癌的高危因素

中国肺癌发病特点和医疗现状6深圳市龙岗中心医院第六页，共五十七页。高(Gao)危因素有吸烟史并且吸烟指数>400支/年

每天吸烟支数×吸烟年数肺癌家族史7深圳市龙岗中心医院第七页，共五十七页。肺(Fei)癌高危因素高危职业接触史（如接触石棉）年龄>45岁8第八页，共五十七页。临床表(Biao)现的比较内科学第七版教材原发肿瘤引起的症状和体征肺外胸内扩展引起的胸外转移引起的胸外表现2011版规范病情发展到一定阶段的表现（原发肿瘤引起的）侵及周围组织或转移的表现9第九页，共五十七页。原发肿瘤引起(Qi)的临床表现早期肺癌可无明显症状,当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：

（1）刺激性干咳。

（2）痰中带血或血痰。

（3）胸痛。

（4）发热。

（5）气促。10深圳市龙岗中心医院第十页，共五十七页。侵及周围(Wei)组织或转移时（1）喉返神经------声音嘶哑。（2）上腔静脉---上腔静脉梗阻综合征。（3）胸膜-----胸膜腔积液（4）胸膜及胸壁---胸痛。（5）上叶尖部肺癌---第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经---，产生剧烈胸痛，颈交感神经综合征（Horner’s综合征）表现。11深圳市龙岗中心医院第十一页，共五十七页。侵及周围组织或(Huo)转移时（6）脑转移---头痛、恶心、眩晕或视物不清

（7）骨转移----持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高

（8）肝转移---右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、GOT、LDH或BIL升高。（9）皮下转移---皮下触及结节。12深圳市龙岗中心医院第十二页，共五十七页。体格(Ge)检查多数肺癌患者无明显相关阳性体征。13深圳市龙岗中心医院第十三页，共五十七页。肺外征象：如杵状指（趾）、非(Fei)游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等----原因不明，久治不愈的体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大诊断线索14第十四页，共五十七页。影像检(Jian)查（1）胸部X线检查：

螺旋CT检查：

原发性肺癌的诊断原则15深圳市龙岗中心医院第十五页，共五十七页。影像(Xiang)检查（2）B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。

16深圳市龙岗中心医院第十六页，共五十七页。放射性核素骨扫描检(Jian)查用于判断肺癌骨转移的常规检查。17第十七页，共五十七页。PET-CT将PET与CT完美融为一体PET提供病(Bing)灶详尽的功能与代谢等分子信息而CT提供病灶的精确解剖定位CT未发现纵隔淋巴结肿大,PET示隆凸下淋巴结高代谢,术后病理证实转移性腺癌,最大直径为6mmPET-CT检查18深圳市龙岗中心医院第十八页，共五十七页。规范：不(Bu)推荐常规使用。纵隔淋巴结转移时19第十九页，共五十七页。支气管镜检查经支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺(Fei)癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法，

纤维支气管镜检查20深圳市龙岗中心医院第二十页，共五十七页。内窥镜检(Jian)查纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期。21深圳市龙岗中心医院第二十一页，共五十七页。其(Qi)他检查技术痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液

胸腔穿刺术：

胸膜活检术：

浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，

22深圳市龙岗中心医院第二十二页，共五十七页。CT引导下经皮肺(Fei)穿刺活检术23第二十三页，共五十七页。对于原发性肺癌，目前无(Wu)特异性血液生化检查。肺癌患者-----

血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能；

血浆碱性磷酸酶、GOT、LDH或BIL升高考虑肝转移的可能。血液生化检查24深圳市龙岗中心医院第二十四页，共五十七页。血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：（1）癌胚抗原（CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。（2）神经特异性烯醇化酶（NSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。（3）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊（4）鳞状细胞癌抗原（SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一(Yi)定价值。肿瘤标志物检查25第二十五页，共五十七页。靶向治(Zhi)疗前的检测肿瘤组织-----表皮生长因子受体（EGFR）突变检测血浆EGFR基因突变主要见于肺腺癌患者(P0.001)及非吸烟者(P=0.001)。26第二十六页，共五十七页。病理评(Ping)估完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单！详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础27深圳市龙岗中心医院第二十七页，共五十七页。28深圳市龙岗(Gang)中心医院第二十八页，共五十七页。肺癌的鉴(Jian)别诊断结核性病变：应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。29深圳市龙岗中心医院第二十九页，共五十七页。良性肿(Zhong)瘤：

常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。30第三十页，共五十七页。肺癌(Ai)国际分期中TNM的定义（2009新版）31第三十一页，共五十七页。原发肿(Zhong)瘤原发肿瘤(T)

TX：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤

T0：没有原发肿瘤的证据

Tis：原位癌

32深圳市龙岗中心医院第三十二页，共五十七页。2009年(Nian)国际肺癌分期（T1期）肿瘤最大径≤3cm，局限于肺或脏层胸膜内支气管镜检查可见未侵犯到肺叶支气管，即未累及主支气管根据肿瘤大小，T1分为:T1a（≤2cm）

T1b（>2cm,≤3cm）

原因：在没有淋巴结转移的患者中，T1a和T1b的5年生存率相差4%（51%和47%），HR为1.27（T1bvsT1a）33第三十三页，共五十七页。2009年国(Guo)际肺癌分期（T2期）肿瘤最大径＞3cm，≤7cm：肿瘤已侵犯到主支气管，距隆突≥2cm侵犯脏层胸膜合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单侧整个肺根据肿瘤大小，T2分为:T2a（>3cm,≤5cm）

T2b（>5cm,≤7cm）原因：T2a和T2b的5年生存率相差15%(45%和31%)

根据肿瘤大小，原T2之肿瘤>7cm者归为T3.原因：肿瘤>7cm的患者和T3期的患者有相似的中位生存期34第三十四页，共五十七页。2009年国际肺癌分(Fen)期（T3期）肿瘤＞7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵膈胸膜、心包肿瘤位于左右主支气管，距隆突＜2cm，但未侵及隆突伴有全肺不张或阻塞性肺炎与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3,

原因：

该类型肺癌5年生存率（25%），明显优于T4期（7%）甚至优于第六版分期T3患者（15%，HR=0.007，P<0.001）35第三十五页，共五十七页。2009年国际肺(Fei)癌分期（T4期）

任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。36深圳市龙岗中心医院第三十六页，共五十七页。2009年国际肺(Fei)癌分期（N分期）NX：区域淋巴结不能评估。N0：无区域淋巴结转移。37深圳市龙岗中心医院第三十七页，共五十七页。2009年国际肺癌分(Fen)期（N分期）

N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。38深圳市龙岗中心医院第三十八页，共五十七页。MX：远处转移不能评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺(Fei)叶的转移性结节。M1b：胸腔外远处转移。2009年国际肺癌分期（M分期）变化原因：胸腔外远处转移的预后最差，中位生存期4～7个月胸膜转移的中位生存期为7～10个月对侧肺转移的中位生存期9～11个月39深圳市龙岗中心医院第三十九页，共五十七页。非小细胞肺癌临(Lin)床分期（2009新版）T2aN1M0IIB降期为IIAT2bN0M0IB升期为IIAT4N0-1M0IIIB降期为IIIA40深圳市龙岗中心医院第四十页，共五十七页。小细胞(Bao)肺癌分期对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法

如果肿瘤局限于一侧胸腔（包括其引流的区域淋巴结，如同侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结）且能被纳入一个放射治疗野即为局限期（LimitedDisease，LD），如果肿瘤超出局限期范围即为广泛期（ExtensiveDisease，ED）对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。41深圳市龙岗中心医院第四十一页，共五十七页。病情分析：即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取方法：采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，目的：以期达到根治或最大程度控制肿瘤，目标：提高治愈(Yu)率，改善患者的生活质量，延长患者生存期。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。肺癌采取综合治疗原则42深圳市龙岗中心医院第四十二页，共五十七页。43第四十三页，共五十七页。非(Fei)小细胞肺癌的治疗44第四十四页，共五十七页。外科手(Shou)术治疗手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。应遵守的原则：最大范围切除肿瘤和区域淋巴结，最大范围保留正常肺组织为宗旨肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。目的：以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。深圳市龙岗中心医院第四十五页，共五十七页。

L(Limiteddisease)局限性病变（Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期）

U(Uncomplicated)不伴严重并发(Fa)症

N(NSCLC)非小细胞肺癌

G(Gaugingoperation)规范性操作手术指征--LUNG原则46第四十六页，共五十七页。手术适应(Ying)证LimiteddiseaseⅠ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。47深圳市龙岗中心医院第四十七页，共五十七页。手术禁(Jin)忌证Uncomplicated全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。48深圳市龙岗中心医院第四十八页，共五十七页。49深圳(Zhen)市龙岗中心医院第四十九页，共五十七页。肺癌的药(Yao)物治疗50深圳市龙岗中心医院第五十页，共五十七页。不宜化疗的情(Qing)形KPS（体能状态评分）＜60或ZPS（Zubrod-ECOG-WHO美国东部肿瘤协作组体力状态评分）＞2的肺癌患者不宜进行化疗。白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗。肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。51深圳市龙岗中心医院第五十一页，共五十七页。晚期NSCLC的(De)药物治疗一线药物治疗：

含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；治疗非小细胞肺癌的阿斯利康生产的易瑞沙

有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管生成药物。安维汀：贝伐珠单抗

对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。二线药物治疗：二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。三线药物治疗：可选择EGFR-TKI或进入临床试验。

表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼片易瑞沙52深圳市龙岗中心医院第五十二页，共五十七页。化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间及周期NP：长春瑞滨25d1，d8

顺铂80d1q21d×4TP：紫杉醇135-175d1

顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d×4GP：吉西他滨1250d1，d8

顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d×4DP：多烯紫杉醇75d1

顺铂75d1或卡铂