系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮1/107结缔组织是人体支架，含有保护主要脏器和机体行动功效。其包含皮肤，骨骼，肌腱，筋膜，血管和全部脏器间质，均属于结缔组织，因为结缔组织分布广，所以结缔组织病大多是一个多系统多器官病变。风湿性疾病(rheumaticdiseases)是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等一组疾病。系统性红斑狼疮2/107结缔组织病1．属本身免疫病，曾称胶原病。2．以血管和结缔组织慢性炎症病理改变为基础。3．病变累及多个系统，包含肌肉、骨骼系统。4．异质性，即同一疾病，在不一样患者临床表现和预后差异甚大。5．对糖皮质激素治疗有一定反应。6．疾病多为慢性病程，逐步累及多个器官和系统，只有早期诊疗，合理治疗才能使患者得到良好预后。系统性红斑狼疮3/107系统性红斑狼疮（SLE）系统性本身免疫性疾病经典含有大量致病性本身抗体和免疫复合物累及多系统、多脏器一个病因不明、慢性炎症性本身免疫病病程以病情缓解和急性发作交替为特点系统性红斑狼疮4/107本病好发于生育年纪女性女:男=9:1，在儿童和老年约为3:1在世界上，我国患病率偏高，为0.7～1／1000

，高于西方国家报道0.05%系统性红斑狼疮5/107病因一、遗传

SLE患者近亲发病率为5％-12％；同卵孪生发病率为24％-57％，而异卵孪生则为3％-9％；易感基因：HLA分型显示HLA-Ⅱ类分子(DR、DQ)与SLE相关，HLA-DR2、DR3频率在SLE患者存在异常；HLA-Ⅲ类分子C2或C4缺点；HLA以外易感基因有1q23、1q41-42及染色体2、3、4、6等多个部位。系统性红斑狼疮6/107SLE是个多基因病多个基因在某种条件(环境)下相互作用改变了正常免疫耐受而致病基因与临床亚型及本身抗体有一定相关性在试验动物中看到有保护基因系统性红斑狼疮7/107二、环境1.

感染从NZB/NZWF1小鼠组织中分离出C型RNA病毒，并在肾小球中检出病毒抗原-抗体复合物；亦有些人认为结核杆菌和链球菌感染与本病发病相关。迄今为止，还未证实任何病原体与SLE发病有直接关系。病原体可能仅是一个多克隆B细胞刺激因子，促发了SLE发生。2.日光约40％SLE患者对日光过敏。紫外线照射可使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为本身抗原。系统性红斑狼疮8/1073.化学原因芳香胺及联胺、二氧化硅灰尘、聚氯乙稀、汞、镉、金、秋水仙碱、可卡因、伊红、石蜡等，摄食紫花苜蓿芽以及用染法剂、口红等有机化合物，均被疑及可诱发SLE。4.药品服用一些药品，如肼肽嗪、普鲁卡因胺、甲基多巴、异烟肼等，有些人会出现狼疮样症状和血清抗核抗体阳性，停药后均消失，即药品性狼疮(drug-inducedlupus)。四环素和磺胺类可增加SLE光敏感性。5.生物原因一些生物制剂如重组干扰素、IL-2等在部分患者可发生本身免疫性疾病。6.社会和心理压力。系统性红斑狼疮9/107三、性激素

多见于育龄妇女，妊娠可诱发SLE。患者体内雌酮羟基化产物均增高。SLE动物模型NZB/NZWF1雄鼠在新生期阉割后，其SLE发病率增高，病情加剧；给患病小鼠使用雌激素病情加重。系统性红斑狼疮10/107发病机制及免疫异常发病机制尚不明确。含有本病遗传素质人在上述一个或各种原因作用下，机体丧失了正常免疫耐受性，B细胞活化，经过交叉反应与模拟外来抗原本身抗原相结合，并将抗原递呈给T细胞，使之活化，在T细胞活化刺激下，B细胞产生大量不一样类型本身抗体，造成大量组织损伤。系统性红斑狼疮11/107一、致病性本身抗体这类本身抗体特征为：

①IgG型，与本身抗原有很高亲和力，如抗ds-DNA抗体可与肾组织直接结合造成损伤；②抗血小板抗体及抗红细胞抗体造成血小板和红细胞破坏，临床出现血小板降低和溶血性贫血；③抗SSA(Ro)抗体经胎盘进入胎儿心脏引发新生儿心脏传导阻滞；④抗磷脂抗体引发抗磷脂抗体综合征(血栓形成、血小板降低、习惯性自发性流产)、抗核糖体抗体又与神经精神狼疮相关。系统性红斑狼疮12/107

二、致病性免疫复合物SLE是一个免疫复合物病。免疫复合物在组织沉积组成组织损伤。免疫复合物(IC)由本身抗体和对应本身抗原相结合而成。IC增高原因有：①去除IC机制如补体受体或Fcγ受体因先天或取得性异常，或早期补体成份低下等；②IC形成过多(抗体量多)；③因IC大小不妥而不能被吞噬或排出。系统性红斑狼疮13/107

三、T细胞和NK细胞功效失调

SLE患者CD8+T细胞和NK细胞功效失调不能产生抑制CD4+T细胞作用。所以在CD4+T细胞刺激下，B细胞连续活化而产生本身抗体。T细胞功效异常以致新抗原不停出现，使本身免疫亦连续存在。另外，细胞因子网络失衡、细胞凋亡异常也参加SLE发生和发展。系统性红斑狼疮14/107病理

光镜下病理改变：①结缔组织纤维蛋白样变性；②结缔组织基质粘液性水肿；③坏死性血管炎SLE特征性改变是：①苏木紫小体(细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块)；②“洋葱皮样”病变，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，可见于脾中央动脉，以及心瓣膜结缔组织重复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。免疫荧光病理可见免疫球蛋白和补体沉积。心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理改变。

肾脏病理改变下文详细叙述。系统性红斑狼疮15/107临床表现

因为存在各种本身抗体，SLE可损害任何系统、脏器和组织，其临床表现复杂多样，个体差异较大。 许多患者隐匿起病，开始仅累及1-2个系统，表现轻度关节炎、皮疹、或隐匿性肾炎；

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部分病人长久稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分病人可由轻型突然变为重症狼疮，更多则由轻型逐步出现多系统损害； 也有一些病人一开始就累及多个系统，甚至一起病就表现出狼疮危象，危及生命。 SLE自然病程多表现为病情加重与缓解交替。系统性红斑狼疮17/1071.全身症状：发烧、乏力、体重下降 SLE患者经常出现发烧，为中、低度热。发烧往往提醒疾病处于活动期，高热则经常是疾病急进期表现。

发烧能够是SLE表现，也可能是感染，临床上需注意判别。凡有发烧SLE，必须常规作用细菌学检验，尤其是在免疫抑制治疗中出现发烧，更应警觉感染。疲惫、乏力可早于其它症状，常是狼疮活动先兆。系统性红斑狼疮18/1072．皮肤与粘膜：

SLE可出现各种多样皮肤损害。40％面部有蝶形红斑，偶可为盘状红斑，60％有广泛或不足斑丘疹，多见于日晒部位。还可见红斑、红点、丘疹、紫癜、水疱、指掌部或甲周红斑，指端缺血等。其中以颊部蝶形红斑最具特征性。

系统性红斑狼疮19/107与SLE相关特殊皮肤类型有：①亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)：皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时尚可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕；②深层脂膜炎型，此型较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节，但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。

部分有光敏感、皮下结节、网状青斑、脱发、雷诺现象等。SLE皮疹多无显著瘙痒。显著瘙痒者提醒过敏，免疫抑制治疗后瘙痒性皮疹应注意真菌感染。系统性红斑狼疮20/107

口腔溃疡或粘膜糜烂也是SLE常见表现，口腔和口唇粘膜糜烂伴有显著水肿者，往往是SLE进行性加重预兆。在免疫抑制和/或抗菌素治疗后口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。 另外，治疗中SLE患者，若不明原因出现局部皮肤疼痛（常是灼痛），应警觉是带状疱疹前兆。系统性红斑狼疮21/107系统性红斑狼疮22/107系统性红斑狼疮23/1073．关节和肌肉表现：

关节痛常见，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见，多不对称，也可有晨僵现象，但非侵蚀性，多不引发骨质破坏。偶有因关节周围肌腱受损而出现关节畸形

。

治疗中SLE病人出现髋关节隐痛不适，需注意无菌性股骨头坏死，多与激素副作用相关。 肌痛和肌无力也常见，谷草转氨酶和乳酸脱氢酶也常增高，少数合并肌炎者肌酸磷酸激酶可显著增高。系统性红斑狼疮24/1074．肾脏损害： SLE临床肾损害各家报道不一，多在50%～75%之间，但肾活检显示几乎全部SLE都有病理学改变。临床表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功效不全等。早期患者以蛋白尿和尿中出现多量红细胞为常见。大部分患者在病程较早阶段，其肾损害经合理治疗后症状能够消失或缓解，也有一部分呈进行性发展为肾衰竭。 狼疮性肾炎对SLE预后影响甚大，肾功效衰竭是SLE主要死亡原因之一。系统性红斑狼疮25/1075.神经系统损害：

有25％患者累及中枢神经系统，尤以累及脑为多见，故称为神经精神狼疮(NP狼疮)。

SLE神经系统损害多表现为癫痫和精神症状，但实际上可损害神经系统任何部分，引发各种神经精神损害表现，如头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或为幻觉、妄想、猜疑、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍等各种精神障碍症状。少数患者出现脊髓损伤，表现为截瘫、大小便失禁等。

系统性红斑狼疮26/107引发NP狼疮病理基础：脑局部血管炎微血栓来自心瓣膜赘生物小栓子一些针对神经细胞本身抗体并存抗磷脂抗体综合征系统性红斑狼疮27/107

脑血管意外、昏迷、癫痫连续状态等是预后不良指征，需要主动治疗。 横贯性脊髓炎一旦出现，需主动使用激素和环磷酰胺冲击治疗，延误治疗将造成后遗症。 SLE出现新中枢神经系统损害时，往往提醒病情活动，需要主动治疗。 即使SLE中枢神经系统损害可引发颅内高压，但SLE出现头痛伴有颅内高压者，更需警觉感染，尤其注意隐球菌或结核感染。系统性红斑狼疮28/107脑脊液检验：

蛋白增加葡萄糖量可降低氯化物正常白细胞轻度增多颅内压增高系统性红斑狼疮29/1076．血液系统表现：

SLE常出现贫血(60%)、白细胞降低(40%)或血小板降低(20%)。 短期内出现重度贫血常是本身免疫性溶血所致(10%)。 约20％患者有没有痛性轻或中度淋巴结肿大，以颈部和腋下为多见。淋巴结病理往往表现为淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。约15％患者有脾大。系统性红斑狼疮30/107血小板降低与血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨细胞成熟障碍相关，细胞毒免疫抑制剂可引发血小板降低，但普通伴有白细胞降低.SLE本身可出现白细胞降低，治疗SLE细胞毒免疫抑制剂也常引发白细胞降低，二者需要认真判别：SLE白细胞降低，普通发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；细胞毒免疫抑制剂所致白细胞降低，其发生和恢复有一定规律。

系统性红斑狼疮31/1077．浆膜炎：

SLE常出现胸膜炎、心包炎和腹膜炎，包含双侧中小量胸腔积液；中小量心包积液

。SLE浆膜腔积液为渗出液；蛋白和LDH显著高于血浆含量，葡萄糖略低于血糖；细胞计数显示白细胞增高，急性期以多形核细胞为主，1~2周后逐步变为淋巴细胞为主；免疫学检验显示，IgG或IgM增高，补体下降，抗核抗体阳性，若滴度高于血清更有特异性；胸膜病理显示非特异性淋巴细胞和浆细胞浸润、纤维化。 临床上以浆膜炎为主要症状SLE常被误诊误治。青年（尤其是女性）渗出性浆膜腔积液，除结核外则应注意SLE可能性。系统性红斑狼疮32/1078．肺部表现：

约35％患者有胸腔积液，多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外，部分是因低白蛋白血症引发漏出液。除胸膜炎外，少数患者可出现狼疮肺炎，表现为发烧、干咳、气促，X-ray可见片状浸润影，多在下肺(注意排除感染)；偶有肺间质病变，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，X线表现为肺纹理增粗，肺功效示弥散功效下降。肺动脉高压多出现在有肺血管炎或有雷诺现象患者。

系统性红斑狼疮33/1079．心血管表现：

约30％患者有心血管表现，其中以心包炎最常见，可为纤维素性心包炎或为心包积液。患者有心前区疼痛或无症状，超声心动图对诊疗有很大帮助。约10％患者有心肌损害，可有气促、心前区不适、心脏增大、心律失常、心绞痛或心肌梗塞等，心电图、UCG等有利于诊疗。

系统性红斑狼疮34/107约10％可发生周围血管病变，如血栓性血管炎等。多数情况下，SLE心肌损害不太严重，不过在重症SLE，经常伴有心功效不全，而且心功效不全往往是预后不良主要指征。少数患者可发生周围血管病变，如血栓性静脉炎等系统性红斑狼疮35/10710．消化系统表现：

SLE可出现恶心、呕吐、腹痛、腹水、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，是继狼疮性肾炎之后造成SLE低蛋白血症另一个主要原因。 活动期SLE可出现严重腹痛、腹膜炎、肠系膜血管炎等类似急腹症表现，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。SLE以急腹症为主要表现者相对不常见，但以之为首发表现者往往被误诊误治。 SLE常见肝酶增高(40%)，仅少数出现严重肝损害和黄疸。系统性红斑狼疮36/10711．眼睛：结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包含出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，与视网膜血管炎相关。视神经病变能够一夜间突然致盲。12．继发性干燥综合征：见于30％患者，表现口干、眼干、阴道干。主要是因为外分泌腺受累所致，常伴有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。系统性红斑狼疮37/10713.抗磷脂抗体综合征(APS):

能够出现在SLE活动期。其临床表现为动脉和(或)静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板降低，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE患者血清中能够出现抗磷脂抗体而不一定有APS。APS出现在SLE者为继发性APS。系统性红斑狼疮38/107系统性红斑狼疮39/107系统性红斑狼疮40/107系统性红斑狼疮41/107系统性红斑狼疮42/107系统性红斑狼疮43/107系统性红斑狼疮44/107试验室和辅助检验

普通检验周围血象表现为红细胞、白细胞和血小板降低；约10％患者有溶血性贫血，Coomb's试验阳性；病情活动时血沉增快，血清冷球蛋白和丙种球蛋白增高；狼疮性肾炎时，尿中可有蛋白、红细胞、管型。系统性红斑狼疮45/107免疫学检验

(一)本身抗体：包含抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体1．抗核抗体约95％SLE患者呈阳性，但特异性差，其它结缔组织病也可出现。均质型抗脱氧核糖核蛋白抗体周围型抗ds-DNA抗体斑点型抗ENA抗体核仁型对硬皮病有特异性2.抗双链DNA抗体特异性95%，敏感性率约70％,与狼疮活动性相关。

系统性红斑狼疮46/1073.抗ENA抗体：是一组临床意义不相同抗体。

(1)抗Sm抗体：诊疗SLE标识抗体之一。特异性达99％，但敏感性仅25％。有利于早期或不经典患者或回顾性诊疗所用。它不代表疾病活动性。(2)抗RNP抗体；阳性率40％。对SLE诊疗特异性不高。往往与SLE雷诺现象和肌炎相关。(3)抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮母亲。合并上述疾病时有诊疗意义。

系统性红斑狼疮47/107(4)抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，但阳性率低于抗SSA抗体。(5)抗rRNP抗体：代表SLE活动，同时往往指示有NP狼疮或其它主要内脏损害。4.抗磷脂抗体：包含抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对本身不一样磷脂成份本身抗体。结合其特异临床表现可诊疗是否合并有继发性抗磷脂抗体综合征。

。

系统性红斑狼疮48/1075.抗组织细胞抗体：有抗红细胞膜抗体，现以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体造成血小板降低。抗神经元抗体多见于NP狼疮。6.其它有少数患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p-ANCA系统性红斑狼疮49/107(二)补体在本病活动期，血清补体总溶血能力(CH50)、C3、C4含量减低。补体低下，尤其是C3下降是表示SLE活动指标之一。C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)表现。

系统性红斑狼疮50/107(三)狼疮带试验用免疫荧光法检测皮肤真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白(Ig)和补体沉积带。SLE阳性率约为50％，狼疮带试验阳性代表SLE活动性。必须采取腕上方正常皮肤作检验，可提升本试验特异性。系统性红斑狼疮51/107肾活检病理：对狼疮肾炎诊疗、治疗和预后预计都有价值，尤其对指导狼疮肾炎治疗有主要意义。如肾组织示慢性病变为主，而活动性病变少者，则对免疫抑制治疗反应差，反之，治疗反应很好。系统性红斑狼疮52/107X线及影像学检验有利于早期发觉器官损害。如头颅MRI、CT对患者脑部梗塞性或出血性病灶发觉和治疗提供帮助；高分辨CT有利于早期肺间质性病变发觉。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊疗。系统性红斑狼疮53/107(四)肾穿刺活组织检验对狼疮性肾炎治疗和预后预计有一定价值。肾组织活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎等。慢性病变为：肾小球硬化、纤维性新月体。肾间质纤维化、肾小管萎缩等。系统性红斑狼疮54/107诊疗

Lupuscandoeverything... 这是西方流行一句关于SLE格言，提醒狼疮可有各种各样表现。 临床上SLE误诊率甚高，70年代美国狼疮基金会调查结果显示，SLE病人从最初出现狼疮样症状至被确诊为狼疮平均时间是3年。

系统性红斑狼疮55/107伴随检验技术提升和人们对SLE认识提升，SLE诊疗率逐步提升。但仍有许多开始为轻型SLE，因为误诊误治，使病情拖延至重症狼疮才被确诊。 SLE经常被误诊为风湿热、类风湿关节炎、慢性肾炎、皮肤过敏、结核性胸膜炎、特发性血小板降低性紫癜、癫痫病、精神病等等。 更有一些以发烧为主要表现者被误为顽固性感染而轮番使用高级抗生素。系统性红斑狼疮56/107

抗核抗体应被列为关节炎、肾炎、长久发烧、顽固性皮肤过敏、胸膜炎、各种血细胞降低、脱发、口腔溃疡等症常规筛选试验。在诊疗慢性肾炎之前先排除狼疮性肾炎。 对于有两个以上系统症状者，如关节痛＋口腔溃疡，关节痛＋蛋白尿，关节痛＋脱发，皮疹＋蛋白尿，胸膜炎＋蛋白尿，胸膜炎＋关节痛等等，应警觉狼疮。系统性红斑狼疮57/107美国风湿病学会1997年修订SLE分类标准1.颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2.盘状红斑：片状高起于皮肤红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏：对日光有显著反应，引发皮疹，从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡：经医生观察到口腔或鼻咽部溃疡，普通为无痛性5.关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多外周关节，有压痛，肿胀或积液6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎系统性红斑狼疮58/1077.肾脏病变：尿蛋白>0.5g/二十四小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8.神经病变：癫痫发作或精神病，除外药品或已知代谢紊乱9.血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞降低，或淋巴细胞降低，或血小板降低系统性红斑狼疮59/10710.免疫学异常：狼疮细胞阳性，或抗ds-DNA抗体阳性，或抗SM抗体阳性，或最少连续6个月梅毒血清试验假阳性11.抗核抗体：在任何时候和未用药品诱发“药品性狼疮”情况下，抗核抗体滴度异常在上述11项中，假如有≥4项阳性(包含在病程中任何时候发生)，则可诊疗为SLE，其特异性为98％，敏感性为97％。

系统性红斑狼疮60/107SLE活动度判断：SLEDAI

(1)抽搐，8分；(2)精神异常，8分；(3)器质性脑病，8分；(4)视力障碍，8分；(5)颅神经损害，8分；(6)狼疮性头痛，8分；(7)脑血管意外，8分；(8)血管炎，8分；(9)关节炎，4分；(10)肌炎，4分；(11)尿沉渣有红细胞或颗粒管型，4分；(12)血尿(>5个RBC/HP)，4分；(13)蛋白尿，4分；(14)脓尿(>5WBC/HP)，4分

系统性红斑狼疮61/107(15)新皮疹，2分；(16)脱发，2分；(17)粘膜溃疡，2分；(18)胸膜炎，2分；(19)心包炎，2分；(20)低补体血症，2分；(21)抗ds-DNA抗体滴度升高，2分；(22)发烧(>38℃)，1分；(23)血小板降低(<10万/mm3)，1分；(24)血白细胞降低(WBC<3000/mm3)，1分。0-4分静止期；5-9分轻度活动；10-14分中度活动；>15分重度活动系统性红斑狼疮62/107疾病严重性依据于受累器官部位和程度。比如出现脑受累表明病变严重；出现肾病变者，其严重性又高于仅有发烧、皮疹者，有肾功效不全者较仅有蛋白尿狼疮肾炎为严重。合并症有肺部或其它部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。

系统性红斑狼疮63/107治疗

标准：早期诊疗、早期治疗，依据病情轻重、疾病活动度和受损器官种类而制订治疗方案，活动且病情重者，予强有力药品控制，病情缓解后，则接收维持性治疗。

系统性红斑狼疮64/107普通治疗①急性活动期以卧床休息为主，慢性期或病情稳定者可从事适当社会活动和参加适度锻炼；②防止暴露于强阳光和紫外线下，夏天户外活动要戴帽子和穿长袖衣服；③应激状态，如手术、感染、分娩、精神创伤等都可使病情加重，应给以对应处理；④防止应用能加重或诱发本病药品，如避孕药等；⑤进行心理治疗，使患者对疾病树立乐观情绪⑥缓解期才可作防疫注射。系统性红斑狼疮65/1071.轻型和普通性SLE治疗：

轻型SLE，以皮损和(或)关节痛为主可用非甾体类抗炎药控制关节炎；羟氯喹200mg，每日1~2次控制皮疹和减轻光敏感。治疗无效可加用激素，泼尼松0.5mg/kg/d；普通型SLE有发烧、皮损、关节痛及浆膜炎、并有轻度蛋白尿者，宜用泼尼松，每日量为0．5～lmg／kg。

系统性红斑狼疮66/107必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。 轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境改变等原因而加重，甚至进入狼疮危象。系统性红斑狼疮67/1072.重型SLE治疗： 目标在于快速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力争疾病完全缓解（包含血清学、症状和受损器官功效恢复），但应注意过分免疫抑制诱发并发症，尤其是感染、性腺抑制等。 当前，多数病人诱导缓解期需要超出六个月至1年才能到达缓解，不可急于求成。系统性红斑狼疮68/107糖皮质激素：

激素是治疗SLE基础药，主要起抗炎作用，能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变慢性和连续性进展。 因为病情和病人对激素敏感性有差异，临床用药一定要依据实际情况而确定。

系统性红斑狼疮69/107泼尼松剂量1mg/kg，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1~2周减10%速度迟缓减量，减至每日泼尼松0.5mg/kg后，减药速度可按病情适当调慢，病情稳定后尽可能过分到隔日1次给药。假如病情允许，维持治疗激素剂量尽可能小于泼尼松10mg/d。系统性红斑狼疮70/107

长久使用激素副作用包含：向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染等。SLE激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑－垂体－肾上腺轴，防止使用对该轴影响较大地塞米松、康宁克通等长久有效和超长久有效激素。系统性红斑狼疮71/107环磷酰胺： 是当前治疗重症SLE最有效药品之一，它能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变发展，改进远期预后。 过去采取小剂量连续给药（每日100mg），副作用较多。 80年代后期起，普遍改用环磷酰胺冲击疗法，副作用降低，而疗效更佳。

系统性红斑狼疮72/107标准环磷酰胺冲击疗法是：0.5-1.0g/m2体表面积(10-16mg/kg)，加入生理盐水200ml中静脉滴注，每个月1次。冲击6次后，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年，才停顿冲击。冲击疗法比口服疗效好。CTX口服剂量为每日2mg／kg，分2次服。多数病人6～12个月能够缓解病情而进入巩固治疗阶段。 也有学者主张每2周冲击治疗1次，即使可提升疗效，但治疗风险也对应增高，主要针对病情危重，并在专科医生亲密监视下方可采取。系统性红斑狼疮73/107

白细胞计数对指导治疗有主要意义，治疗中注意防止白细胞过低，普通要求白细胞低谷大于3.0×109/L。 环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，7～14天至低谷，21天左右恢复正常。 所以，对于间隔期少于3周者，应更亲密注意血象监测。系统性红斑狼疮74/107

性腺抑制（尤其是女性卵巢功效衰竭）胃肠道反应、脱发、肝功效损害少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤）出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长久口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。系统性红斑狼疮75/107硫唑嘌呤：

疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等很好。 每日口服50～150mg(2mg/kg/d)。

系统性红斑狼疮76/107副作用包含：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功效损害等。 少数对硫唑嘌呤过敏者用药4周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在2-3周内恢复正常。以后假如再用，即使降低剂量，也还会出现一样反应，值得临床注意。系统性红斑狼疮77/107长久以来，硫唑嘌呤治疗红斑狼疮主要用在中等严重程度患者；也被作为激素助减剂用于激素减药困难者；还用在环磷酰胺治疗控制病情后，作为维持缓解药品。系统性红斑狼疮78/107甲氨碟呤： 疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长久用药耐受性较佳。 剂量10-15mg，每七天1次。 主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主SLE。 主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功效损害、骨髓抑制，偶见甲氨碟呤肺炎。系统性红斑狼疮79/107雷公藤制剂：

单味中药雷公藤提取物，雷公藤多甙，或火把花根片对SLE有一定疗效，但疗效不及环磷酰胺冲击疗法。 雷公藤多甙剂量10-20mg，火把花根片剂量3-5片，每日3次。

系统性红斑狼疮80/107最主要副作用是性腺毒性，尤其是引发女性卵巢功效衰竭。其它副反应包含胃肠道反应、肝功效损害、粒细胞降低等。系统性红斑狼疮81/107环孢素A： 是一个非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植排异反应，对本身免疫性风湿病也有疗效。 在治疗SLE方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情快速反跳，甚至进入狼疮危象。

系统性红斑狼疮82/107所以，只作为治疗SLE待选药品，用于足够剂量和疗程环磷酰胺（累积量8-10g）仍不能控制病情顽固性SLE，或病理显示V型肾病综合征，并经激素和环磷酰胺治疗无效者。 每日剂量3～5mg/kg，分两次口服。服用3个月，以后每个月减lmg／kg，至每日3mg／kg作维持治疗。

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用药期间注意肝、肾功效及高血压、高尿酸血症、高血钾等。 有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。

系统性红斑狼疮84/107用环孢素A治疗红斑狼疮患者，停药时须迟缓减药，并停药前在1～2个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法，以巩固疗效，不然停用环孢素A后绝大多数病人出现严重病情反跳现象。

系统性红斑狼疮85/107霉酚酸酯(MMF)： 近年有报道霉酚酸酯治疗SLE和狼疮性肾炎有效，每日剂量30-50mg/kg体重，分2次口服。但其疗效和治疗SLE临床前景仍有待深入临床验证。系统性红斑狼疮86/107(三)静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG)

适合用于一些病情严重或(和)并发全身性严重感染者，对重症血小板降低性紫癜有效，普通每日O．4g／kg，静脉滴注，连续3～5天为一个疗程。系统性红斑狼疮87/107其它方法：血浆置换+大量环磷酰胺治疗预处理剂量环磷酰胺移植或不移植干细胞生物制剂系统性红斑狼疮88/107控制并发症及对症治疗

依据病情选择治疗方案：1．轻型以皮损和(或)关节痛为主，则可选取羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体类抗炎药。治疗无效应早服激素，每日量为泼尼松0.5mg／kg。2．普通型有发烧、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿，宜用泼尼松，每日量为0.5～1mg／kg。3．狼疮肾炎见附：狼疮肾炎。

系统性红斑狼疮89/1074．NP甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松每日1mg／kg，同时CTX冲击治疗，也可选用鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤10mg，每七天一次。有抽搐者同时给抗癫痫药、降颅压等支持对症治疗。5．溶血性贫血或(和)血小板降低予甲泼尼龙冲击和泼尼松每日1mg／kg，依据病情加用IVIG。

系统性红斑狼疮90/1076．抗磷脂抗体综合征予抗血小板药及华法林。7．缓解期病情控制后，尚需接收长久维持治疗。应使用不良反应最少药品和用量最小有效剂量，以到达抑制疾病复发目标，比如可每日晨服泼尼松5～10mg。系统性红斑狼疮91/107(六)血浆置换(七)人造血干细胞移植(八)生物制剂系统性红斑狼疮92/107对症治疗狼疮危象包含各个系统危重损害，所以须依据病人详细情况对症治疗： 肾功效不全者需要透析治疗； NP狼疮可鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶吟(MTX)10mg，每七天一次。有抽搐者同时给抗癫痫药、降颅内压等支持对症治疗。

严重低蛋白血症者补充白蛋白； 严重溶血性贫血者在甲基泼尼松龙冲击治疗基础上输注红细胞； 心功效不全者抗心衰治疗等。抗磷脂抗体综合征予抗血小板药及华法林。

系统性红斑狼疮93/107妊娠生育

过去妊娠生育曾经被列为SLE禁忌症。而今，大多数SLE患者在疾病控制后，能够安全地妊娠生育。 普通来说，在没有中枢神经系统、肾或心脏严重损害，病情稳定，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨碟呤等）停药最少3个月，激素仅需小剂量时怀孕，多数能安全地妊娠和生育。 非缓解期SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化危险，故应避孕。系统性红斑狼疮94/107

SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科双方共同随访。妊娠可诱发SLE活动，尤其是妊娠早期和产后6周。出现SLE病情活动时，每日泼尼松≯30mg对胎儿影响不大，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，不过地塞米松和倍他米松可经过胎盘屏障，影响胎儿。 对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性孕妇，主张口服低剂量阿司匹林（50mg/d），预防流产或死胎。产后防止哺乳。系统性红斑狼疮95/107预后 与过去相比，SLE预后已显著提升。1年存活率96%，5年存活率85%，存活率已超出75%。 急性期病人死亡原因主要是SLE多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；

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远期死亡原因多是肾衰竭、脑损害、心力衰竭和药品（尤其是长久使用大剂量激素）副反应，主要是感染，如细菌、结核、真菌引发肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。 血肌酐增高、高血压、心肌损害伴心功效不全、严重狼疮脑病者预后不良。系统性红斑狼疮97/107狼疮肾炎SLE可累及各个系统和器官，但以肾为最常见。SLE如作肾活检，常可见病变。临床上有狼疮肾炎(Lupusnephritis，LN)表现者，亦高达75％。肾衰竭是SLE死亡常见原因。循环中抗ds-DNA抗体等与对应抗原结合成免疫复合物后，沉积于肾小球；或者循环中ds-DNA等抗原，先与肾小球基底膜结合，再与循环中对应抗体结合，形成原位免疫复合物。二者均能引发炎症反应，在炎症细胞、炎症介质等参加下发生LN。晚近研究提醒，由DNA和组蛋白组成核小体是最主要抗原。

系统性红斑狼疮98/107病理WHO将狼疮肾炎分型以下：①正常或轻微病变型(Ⅰ型)：光镜下正常或轻微病变，免疫荧光和电镜