短暂性脑缺血发作中国专家共识专家讲座

短暂性脑缺血发作中国教授共识眉县人民医院神经内科副主任医师孙凤云短暂性脑缺血发作中国专家共识第1页一、概念1.历史回顾:传统"基于时间"短暂性脑缺血发作(TIA)概念起源于上世纪50～60年代,1958年Fisher认为TIA能够连续几小时,普通为5～10min;1964年Acheson和Hutchinson支持使用1h时间界限;Marshel提议使用24h念;1965年美国第四届脑血管病普林斯顿会议将TIA定义为“突然出现局灶性或全脑神经功效障碍,连续时间不超出24h,且排除非血管源性原因”。美国国立卫生研究院(NIH)脑血管病分类于1975年采取了此定义[l],并沿用至今。短暂性脑缺血发作中国专家共识第2页伴随当代影像学进展,基于"时间和临床"传统定义受到了很多质疑。研究表明,大部分TIA患者症状连续时间不超讨1h.超出1h患者在24h内能够恢复几率很小,而且一些临床症状完全恢复患者影像学检验提醒已经存在梗死。美国TIA工作组在年提出了新TIA概念[2]:"因为局部脑或视网膜缺血引发短暂也神经功效缺损发作,经典临床症状连续不超出1h,且在影像学上无急性脑梗死证据"。短暂性脑缺血发作中国专家共识第3页新概念把TIA时闹界限缩短为1h同时也将TIA与卒中界定由传统“时间和临床症状”标准改进为“组织学损伤”标准（表一）短暂性脑缺血发作中国专家共识第4页表1传统概念和新概念比较传统TIA概念新TIA概念以24h为界定以生物学损伤为界定一过性缺血症状是良性一过性缺血性症状可伴有连续脑损伤诊疗基于一过性过程而并非病理生理勉励使用辅助检验确定有没有脑损伤及其表现造成急性脑缺血治疗延误促进急性脑缺血快速治疗不能准确提醒有没有缺血性脑损伤更准确反应缺血脑损伤与心绞痛和心肌梗死概念相悖与心绞痛和心肌梗死概念一致短暂性脑缺血发作中国专家共识第5页2.提议:TIA和脑梗死是一个缺血性脑损伤动态演变过程不一样阶段。提议在有条件医院，尽可能采取"组织学损伤"标准,对症状连续1h以上者,应按照急性卒中流程紧抢救治。如症状连续1h以上且有"组织学损伤"证据者,不再诊疗为TIA.短暂性脑缺血发作中国专家共识第6页二、发病机制1.文件复习:普通认为,TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型和微栓塞型。血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上因血压波动而造成远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解。微栓塞型TIA又分为动脉-动脉源性和心源性。其发病基础主要是动脉或心脏起源栓子进入脑动脉系统引发血管阻塞,如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。短暂性脑缺血发作中国专家共识第7页2.提议:TIA是一个综合征。不一样病因决定不一样临床决议,预后也不尽相同,所以应重视TIA病因,提议TIA临床诊疗应尽可能包含其发病机制。短暂性脑缺血发作中国专家共识第8页三、临床评价与治疗决议1.主动评价危险分层、高危患者尽早收入院TIA患者处理应越早越好。对于初发或频发患者、症状连续时间>1h、症状性颈内动脉狭窄>50％、明确有心脏起源栓子（如心房颤动）、已知高凝状态、加利福尼亚评分或ABCD评分高危患者，应尽早（48h内）收入院深入评价、治疗短暂性脑缺血发作中国专家共识第9页2.新发TIA应按“急症”处理：新近发生（48h内）TIA预示短期内含有发生卒中高度危险，应作为主要急症处理，新发TIA患者处理流程见图1。短暂性脑缺血发作中国专家共识第10页短暂性脑缺血发作中国专家共识第11页3.尽早完善各项相关检验:对于怀疑TIA患者首先应尽可能行磁共振弥散成像检验,明确是否为TIA。TIA患者应该经过快速抢救通道(12h内)进行紧急评定和检验。假如头颅CT、心电图或颈动脉多普勒超声未在急诊完成，那么初始评定应在48h内完成。假如在急诊完成,且结果阴性,可将全方面评定时间适当延长,以明确缺血发生机制及随即预防治疗。短暂性脑缺血发作中国专家共识第12页4.全方面检验及评定:(1)普通检验:评定包含心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功效及快速血糖和血脂测定。(2)血管检验:应用血管成像技术(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、血管超声可发觉主要颅内外血管病变。全脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架治疗(CAS)术前评定金标准短暂性脑缺血发作中国专家共识第13页(3)侧支循环代偿及脑血流贮备评定:应用DSA、脑灌注成像和（或）经颅彩色多普勒超声(TCD)检验等评定侧支循环代偿及脑血流贮备,对于判别血流动力学型TIA及指导治疗非常必要。短暂性脑缺血发作中国专家共识第14页(4)易损斑块检验:易损斑块是动脉栓子主要起源。颈部血管超声、血管内超声、MRI及TCD微栓子监测有利于对动脉粥样硬化易损斑块进行评价。短暂性脑缺血发作中国专家共识第15页(5)心脏评定:疑为心源性栓塞时,或45岁以下颈部和脑血管检验及血液学筛选未能明确病因者,推荐进行经胸超声心动图(TTE)和(或)经食道超声心动图(TEE)检验,可能发觉心脏附壁血栓、房间隔异常(房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损)、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子起源。（6）依据病史做其它相关检验。短暂性脑缺血发作中国专家共识第16页（二）治疗决议提议短暂性脑缺血发作中国专家共识第17页1.内科治疗:

(1)心源性栓塞性TIA:连续性或阵发性心房颤动TIA患者，提议长久口服华法林抗凝治疗(感染性心内膜炎患者除外),其目标国际标准化比值(INR)为2.5(范围为2.0～3.O)。对于抗凝药品禁忌症患者，推荐其使用阿司匹林(75～150mg/d),假如阿司匹林不能耐受者,应用氯吡格雷(75mg/d)。若无其它心源性栓塞高度风险,窦性节律TIA患者不应使用抗凝药品。短暂性脑缺血发作中国专家共识第18页（2）非心源性栓塞性TIA:不推荐使用口服抗凝药品[9-10]。提议其进行长久抗血小板治疗。惯用药品为阿司匹林(75～150mg/d),也有资料表明氯吡格雷(75mg/d)较阿司匹林更有效[9,11-12]。明确动脉-动脉栓塞性者,治疗包含抗血小板聚集、稳定斑块及强化他汀类药品治疗(LDL-C目标值2.1mmol/L以下)【9·13】。有资料表明，联合使用阿司匹林(75～150mvd)和氯吡格雷(75mg/d)可能更有效短暂性脑缺血发作中国专家共识第19页（3）血流动力学性TIA:除抗血小板聚集、降脂治疗外,应停用降压药品及血管扩张剂，必要时给以扩容治疗,有条件医院,能够考虑血管内或外科治疗。在大动脉狭窄已经解除情况下,能够考虑将血压控制到目标值以下。短暂性脑缺血发作中国专家共识第20页（4）控制危险原因:应加强对TIA各种危险原因控制短暂性脑缺血发作中国专家共识第21页（4）控制危险原因:应加强对TIA各种危险原因控制短暂性脑缺血发作中国专家共识第22页2.外科手术及血管内治疗:症状性颈动脉重度狭窄为70％～99％新发(6个月内)TIA患者,假如患者年纪在40～75岁之间(预期寿命最少有5年)【15】,能够在有条件医院(围手术期卒中和死亡事件发生率<6％),行CEA或CAS。新发缺血性卒中或TIA、症状性颈动脉中度狭窄(50％～69％)患者提议依据其详细情况(年纪、性别、合并疾病及发作时症状严重程度或最正确内科治疗无效者)行CEA或CAS。狭窄程度<50％时不适合行CEA或CAS【15-20】。TIA患者有CEA或CAS适应证时,提议治疗在2周内进行。对于症状性颈动脉闭塞患者,不推荐颅内外血管搭桥手术[9]。短暂性脑缺血发作中国专家共识第23页（2）椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄:对于动脉粥样硬化性椎基底动脉或颅内动脉狭窄TIA患者,经内科治疗(抗栓药品、他汀类药品及其它控制危险原因治疗)无效者,有条件医院可考虑血管内治疗短暂性脑缺血发作中国专家共识第24页

怎样诊治和管理脑卒中患者

脑卒中是当前全球第二大致死原因，也是引发人类残疾最主要原因。小区防控是脑卒中防治中非常主要一环。几年之前，世界卫生组织发起了一个很大小区活动——“阶梯工程”，目标是经过小区登记方式，降低包含脑卒中在内全部心脑血管疾病对人类危害。

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二级预防做得不好，大医院要负担主要责任，但很多是小区医生责任。患者出院之后应进行二级防控，但当前没有些人去关注它。

短暂性脑缺血发作中国专家共识第26页健康教育高危人群检出和一级预防急性期现场识别健康管理小区康复二级预防康复为了更加好地了解小区医生负担责任，首先应了解整个脑卒中医疗步骤(见下列图)。短暂性脑缺血发作中国专家共识第27页从图中能够看出：

1.脑卒中整个防控体系医疗步骤首先来自于小区，小区要筛选出脑卒中高危人群，高危人群筛查出后才能做一级预防，也就是说，脑卒中防控第一步由小区医生负担。

2.小区医生筛选出危险原因之后开始进行脑卒中一级预防，当一级预防失败之后，需要小区医生在现场识别脑卒中，同时现场处理和快速转运，由小区医生负担主要角色。

3.假如这时患者病情重，小区医生会很快帮助抢救中心转运到大医院，进入大医院绿色通道，进入脑卒中中心进行急性治疗。

4.在急诊室紧急治疗之后会进入脑卒中单元，也就是住院进行管理。

5.患者病情平稳，回到门诊或者是进入小区进行二级预防。短暂性脑缺血发作中国专家共识第28页

脑卒中急性期治疗是提升脑卒中患者存活率必要条件。而脑卒中急性期治疗包括脑卒中现场识别、呼叫抢救系统、患者转运及抵达有治疗脑卒中中心医院后临床检验、决议及用药等。在这一连续过程中，小区医生在前期阶段有不可替换作用。小区医生处理得当，将为后续治疗创造一个良好条件。反之，将严重影响到大医院后抢救和治疗效果。

短暂性脑缺血发作中国专家共识第29页现场识别是小区医生在脑卒中急性期负担第一项任务，小区医生应了解脑卒中常见症状。识别之后，呼叫

120，抢救中心抵达现场进行简单识别和处理后，和小区医生一起把病人转移到大医院。小区医生主要任务是快速识别和转运，现场不要停留太长时间，大多数脑卒中病人在小区医院是不可能完成急性期治疗短暂性脑缺血发作中国专家共识第30页早期时间是关键，小区医生主要任务不是治疗，而是识别和转运(见下列图)。

短暂性脑缺血发作中国专家共识第31页小区卒中患者急诊绿色通道小区人群卒中单元卒中诊预防门卒中预防体系一级预防院前转运院内抢救多学科诊疗二级预防短暂性脑缺血发作中国专家共识第32页病人出院后，小区医生管什么?

1.健康管理：

健康管理中非常主要步骤是患者出院之后，做健康干预。当前即使大医院脑卒中单元里有健康教育，不过几周健康教育是不够，出院后健康教育是小区教育中非常主要一部分。2.健康教育：

健康教育可改进二级预防现实状况。短暂性脑缺血发作中国专家共识第33页小区医生应负担预防任务

脑卒中预防三个级别：第一个级别，对整个人群行健康促进，比如，某小区有一万多人患高血压病，脑卒中患者约

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名，除了这些患者之外，对全部普通人群健康促进、健康宣传教育是脑卒中预防第一级别，这是小区医院十分主要任务，其靶向是面对整个人群。

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第二个级别，假如患者有高危原因，比如上述小区里一万多名高血压患者，对他们进行脑卒中预防，也叫一级预防，一级预防要给患者吃药。短暂性脑缺血发作中国专家共识第35页第三个级别，针正确是已经发病脑