骶骨肿瘤的手术治疗

骶骨肿瘤手术治疗青岛大学医学院从属医院骨科山东省创伤骨科研究所胡有谷骶骨肿瘤的手术治疗第1页骶骨肿瘤系中轴骨肿瘤中较难处理肿瘤联合躯干与骨盆包括下肢感觉与运动功效包括直肠与膀胱功效归结：站立、行走、排尿和排便功效正常人基本生活要求骶骨肿瘤的手术治疗第2页骶骨肿瘤发病率种类：良性、恶性常见肿瘤：脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿本院病例：1985～40例

良性：神经纤维瘤骨母细胞瘤ABC骨囊肿硬纤维瘤51111恶性：恶性神经纤维瘤脊索瘤骨巨细胞瘤恶性脊膜瘤223（58％）41

骶骨肿瘤的手术治疗第3页骶骨肿瘤发病率徐万鹏1986～1999年210例良性：52例神经纤维瘤骨囊肿其它251413半恶性：130例脊索瘤骨巨细胞瘤77（37％）53高度恶性：28例软骨肉瘤小园细胞肉瘤血管肉瘤滑膜肉瘤其它54338黄承达（1990〕国内40家医院464例脊索瘤253例54.5%Dahlin（1984）MayoClinic401例脊索瘤229例57.1%脊索瘤：37%，54.5%，57.1%,58%骶骨肿瘤的手术治疗第4页骶骨肿瘤治疗标准原发骶骨肿，低度恶性肿瘤或良性肿瘤脊索瘤骨巨细胞瘤，广泛切除瘤体，术后放疗化疗、放疗敏感：Ewing氏瘤，恶性淋巴瘤高分化软骨肉瘤，化疗、放疗，酌情考虑手术单发骶骨转移瘤，切除或刮除，放疗与化疗骶骨肿瘤的手术治疗第5页术前准备全身情况影像学诊疗影像学分析骶骨肿瘤的手术治疗第6页肿瘤分期依据肿瘤组织学和肿瘤局部侵袭性以确定肿瘤生物力学行为Enneking分期系统：依据临床表现，X线形态，CT、MRI和组织学检验，将良性肿瘤分为三期，将不足原发恶性肿瘤分为四期。WBB(Weistein,Boriani,Biagini〕手术分期，描述肿瘤范围，为制订手术计划，交换信息和评定治疗与疗效关系提供一个参考工具。Weistein手术分区：以解剖结构分区骶骨肿瘤的手术治疗第7页Enneking分期（S1）（隐形期）良性潜在性非活动性病变：有真性包膜包绕无症状病变，在X线平片上可见肿瘤边缘骶骨肿瘤的手术治疗第8页Enneking分期（S2）（活动期）B良性肿瘤生长迟缓，有轻度症状肿瘤位于椎骨骨内呈扩张性改变。肿瘤为一层薄包囊及一层骨包绕。X线平片示肿瘤呈清楚膨胀性改变，MRI显示清楚.同位素扫描核素浓聚，肿瘤扩张部分有新生血管。骶骨肿瘤的手术治疗第9页Enneking分期（S3）（侵袭期）C、良性肿瘤呈侵袭性快速生长，常因压迫脊髓或病理骨折引发症状肿瘤包膜不完整，非常薄或缺如。肿瘤侵及邻近间隔可见反应性血管丰富假性包囊组织，有时肿瘤样突起物血管内侵入。核素扫描呈高浓聚现象。X线平片骨边界含糊。CT示侵入组织间隔，MRI示假性肿瘤被膜，与神经结构关系亲密。骶骨肿瘤的手术治疗第10页Enneking分期（S3）（侵袭期）骶骨肿瘤的手术治疗第11页WBB手术分期在横切面上，按时针转动次序分隔为12间隔，另外分为6个区域。A，肿瘤侵及周围软组织B，肿瘤位于骨内C，肿瘤侵及椎管管壁D，肿瘤侵入硬膜外间隙E，肿瘤累及硬膜骶骨肿瘤的手术治疗第12页J.N.Weinstein分区I区：棘突、下关节突II区：上关节突、横突、椎弓III区：椎体前3/4IV区：椎体后1/4A：骨内B：骨外C：远隔转移骶骨肿瘤的手术治疗第13页各种肿瘤经典影像学检验骶骨肿瘤的手术治疗第14页各种肿瘤经典影像学检验骶骨肿瘤的手术治疗第15页各种肿瘤经典影像学检验骶骨肿瘤的手术治疗第16页各种肿瘤经典影像学检验骶骨肿瘤的手术治疗第17页各种肿瘤经典影像学检验骶骨肿瘤的手术治疗第18页各种肿瘤经典影像学检验骶骨肿瘤的手术治疗第19页骶骨和盆腔解剖肌肉骶骨肿瘤的手术治疗第20页骶骨和盆腔解剖骶骨肿瘤的手术治疗第21页动脉骶骨和盆腔解剖骶骨肿瘤的手术治疗第22页骶骨和盆腔解剖静脉骶骨肿瘤的手术治疗第23页骶骨和盆腔解剖神经骶骨肿瘤的手术治疗第24页骶骨和盆腔解剖韧带骶骨肿瘤的手术治疗第25页骶骨和盆腔解剖内脏骶骨肿瘤的手术治疗第26页术前准备全身情况局部解剖血管造影及肿瘤血管栓塞骶骨肿瘤的手术治疗第27页术前准备全身情况局部解剖血管造影及肿瘤血管栓塞骶骨肿瘤的手术治疗第28页麻醉全麻，低温（34~35℃）低压（收缩压80~90mmHg）锁骨下静脉插管，中心静脉压测定桡动脉穿刺心功效监护病理检验术前术中骶骨肿瘤的手术治疗第29页手术步骤切口髂内血管处理骶骨背侧暴露骶骨前侧暴露骶骨肿瘤的手术治疗第30页手术步骤肿瘤处理根治性切除边缘性切除肿瘤瘤内切除骶1、2神经保护稳定性重建骶骨肿瘤的手术治疗第31页体位未行血管栓塞侧卧位行血管栓塞俯卧位一侧垫高30度，部分骶骨切除骶骨肿瘤的手术治疗第32页切口（行血管栓塞）“工”字切口，全骶骨切除“人”形切口，部分骶骨切除“”形切口，部分骶骨切除骶骨肿瘤的手术治疗第33页骶骨切除术（未行血管栓塞）大麦氏切口左侧显露双侧髂内动脉，结扎阻断显露腹主动脉，暂时阻断后方“工”字切口，上方沿髂骨嵴向外至髂前上嵴和髂后上嵴之间，下方尾骨尖外5cm骶骨肿瘤的手术治疗第34页部分骶骨切除术骶棘肌由远端S3、4止点向近端游离暴露骶尾骨后面骶3以下肿瘤，近骶骨处切除骶棘韧带，骶结节韧带和梨状肌梨状肌上缘能扪及S3神经于骶尾交界处侧方向前钝性分离将直肠推向前方正常部位暴露椎管，分离硬膜囊，在S3以下切断结扎硬膜囊。于正常骶骨处截断骶骨取出肿瘤骶骨肿瘤的手术治疗第35页部分骶骨切除术骶骨肿瘤的手术治疗第36页全骶骨切除术骶棘肌由S3、4远端止点向近端游离翻转，至L4平面在臀大肌髂嵴止点处向外游离臀大肌肌瓣至坐骨切迹处在腰三角处沿髂嵴向髂骨深面分离髂肌至坐骨切迹处在骶3以下近骶骨处切断梨状肌，骶结节韧带和骶棘韧带。于骶骨侧方向向前钝性分离，将直肠推向前方在坐骨切迹处，将髂骨一侧或两则截断，在骶髂关节平面处将髂骨取出骶骨肿瘤的手术治疗第37页此可清楚见到肿瘤处之S1～S3神经暴露腰骶椎管，显露硬膜囊及S1～S3神经根。沿侧前方所显示之S1～S3神经，肿瘤向近端游离至椎管内所显之肿瘤包绕之神经。沿肿瘤上极向远端搔刮，切除瘤体远端之骶骨肿瘤切除后保留骶1者将切下之髂骨块用螺钉重新固定于骶髂关节面。髂骨用骑缝钉固定。全骶骨切除，用椎弓根钉棒系统固定，于L4、L5和髂骨。髂骨用骑缝钉固定。骶骨肿瘤的手术治疗第38页全骶骨切除术骶骨肿瘤的手术治疗第39页全骶骨