第二十六章-周围血管疾病病人的护理

第二十六章周围血管疾病病人的护理CONTENTS目录下肢静脉曲张1血栓闭塞性脉管炎2学习目标1.掌握下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎病人的护理措施。2.熟悉下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎病人的临床特点。3.了解下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎病人的病因和病理生理。4.学会下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎的护理健康指导的知识，能对病人实施整体护理。01下肢静脉曲张病人的护理【解剖和生理】下肢静脉系统：1、浅静脉—大隐静脉、小隐静脉2、深静脉—胫前、胫后、腓静脉3、交通静脉深浅两者之间有交通支相通，并都有静脉瓣。静脉系统占全身血量的64%--容量血管在下肢，浅静脉占10-15%，深静脉占85-90%【解剖和生理】浅静脉大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵圆窝，汇入股静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。在大隐静脉汇入股静脉处、小隐静脉汇入腘静脉处都有较坚韧的瓣膜。深静脉：

股总静脉

髂总静脉

下腔静脉腘静脉股浅静脉股深静脉胫前静脉

胫后静脉腓静脉

【解剖和生理】交通静脉：

浅静脉之间，浅深静脉之间尤以小腿踝上交通静脉为重要。

【解剖和生理】

下肢静脉瓣膜：向心单向开放，使下肢静脉血流由下向上，由浅入深地单向回流。

瓣膜关闭时，可忍受200mmHg以上的逆向压力

外膜：结缔组织（胶原纤维、血管、神经）等中膜：肌层---决定静脉壁强弱的主要因素内膜：内皮细胞

下肢静脉的静脉壁静脉壁下肢静脉血流能对抗重力向心回流原因：静脉瓣下肢肌肉收缩形成的“肌泵作用”心脏舒张期和胸腔吸气期的负压作用下肢活动时，小腿肌泵每次收缩排血量60-90ml，肌组织血容量下降50%，足部静脉压下降60-80%是指下肢表浅静脉，因浅静脉瓣膜功能不全导致血液回流障碍而引起的以静脉扩张、迂曲为主要表现的一种疾病。晚期常并发小腿慢性溃疡多见于大隐静脉及其属支概念易发人群

据统计约25-40%女性，20%男性皆表现有静脉曲张症状，老师、外科医师、护士、发型师、专柜小姐、厨师、餐厅服务员等需长时间站立的职业皆是高危险群。此外静脉曲张和遗传，口服避孕药及怀孕也有关联。

病因及发病机制

原发性下肢静脉曲张主要病因是：静脉壁薄弱和静脉瓣缺陷（基本原因）静脉内压力增高（诱发因素）病因及发病机制当下肢静脉内压升高，静脉腔扩大，以致静脉瓣关闭不全，静脉血由上至下、由深向浅倒流，最终致浅静脉淤血、扩张迂曲，形成下肢静脉曲张病理生理

浅静脉扩张血液中的大分子物质渗出形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和营养的屏障导致皮肤色素沉着，纤维化，皮下脂质硬化和皮肤萎缩，最后形成溃疡

护理评估【护理评估】

1.健康史评估病人的身体状况，有无慢性咳嗽、妊娠、习惯性便秘。了解病人的工作性质是否为长期站立或重体力劳动者。了解病人有无家族遗传病史。【护理评估】

2.身体状况（1）早期：症状：病人久站或长时间行走后，常感下肢沉重、发胀、酸痛、乏力，疲劳。体征：在小腿内侧浅静脉隆起、迂曲，重者呈团块状，直立时更明显。【护理评估】

（2）晚期：小腿和踝部皮肤发生营养性障碍，轻微损伤就形成经久不愈的慢性溃疡，并可出现血栓性静脉炎，甚至皮肤破溃时大量出血。

曲张静脉破裂出血血栓性静脉炎主要并发症慢性小腿溃疡血栓性静脉炎曲张静脉破裂出血【护理评估】

3.辅助检查：（1）深静脉通畅试验（Perthes）：方法：患者站立，在腹股沟下方处扎止血带，嘱患者用力踢腿或下蹲10余次，观察曲张静脉的变化。意义：若充盈的曲张浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞，此静脉曲张为继发性，禁忌手术。深静脉通畅试验是决定下肢静脉曲张能否手术治疗的关键；阳性者表明深静脉不通畅，

不能做浅静脉结扎术深静脉不通畅属于手术禁忌症【护理评估】

（2）大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenbug)：用来测定大隐静脉瓣膜的功能。方法：平卧位，下肢抬高，在大腿根部扎止血带，站立后，解开止血带。意义：若在松紧止血带之前，大隐静脉即已充盈，提示交通瓣膜功能不全。10s内，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。【护理评估】

（3）交通静脉瓣膜功能试验(Pratt)：方法：平卧，抬高下肢，大腿根部扎止血带，然后从足趾向上至腘窝缠绕第一根绷带，再自止血带处向下缠绕第二根绷带，让患者站立，向下解开第一根绷带，同时向下缠绕第二根绷带。意义：若在2根绷带之间出现曲张静脉，提示：该处有功能不全的交通静脉。【护理评估】

(4)下肢静脉造影：最可靠和最有效。（5）其他下肢静脉压测定可了解有无深静脉瓣膜关闭不全。超声多谱勒血流仪和光电容积描记议检查可明确静脉有无逆流等。【护理评估】

4.心理-社会状况：病人常为之苦恼、焦虑：因慢性溃疡经久不愈。认知程度：疾病的了解程度。家庭、社会支持状况。部分病人还会为体象改变、手术预后担忧。【处理原则】一、非手术疗法：1.支持疗法：促进下肢静脉回流避免久坐和久立，间歇抬高患肢，穿弹力袜或用弹力绷带等可改善症状。适用于病变轻，症状不明显者；妊娠期发病；年老体弱或重要脏器功能不全不能耐受手术者。穿袜压迫疗法【处理原则】2.硬化剂注射疗法：原理：将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生化学性炎症反应，进而使曲张静脉闭塞。适用于：曲张静脉轻而局限；术后残留的曲张静脉；术后复发者。【处理原则】3.处理并发症：血栓性静脉炎者给予抗生素及局部热敷治疗；湿疹和溃疡者，抬高患肢并给予创面湿敷；曲张静脉破裂出血者，抬高患肢和局部加压包扎止血，必要时缝扎止血，待并发症改善后择期手术治疗。【处理原则】二、手术治疗：适用于深静脉通畅、无手术禁忌症者是治疗下肢静脉曲张的根本方法。常用方法：浅静脉高位结扎加曲张静脉分段剥脱术。大隐静脉剥脱术ImagecourtesyofLowellKabnick,MD激光治疗常见护理诊断常见护理诊断1.活动无耐力：与下肢静脉回流障碍有关。2.皮肤完整性受损：与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关。3.潜在并发症：小腿曲张静脉破裂出血、深静脉血栓形成等。4.知识缺乏：缺乏本病的预防知识及患肢锻炼和保护方法。护理措施护理措施一、非手术治疗病人的护理：1.促进下肢静脉回流，改善活动能力：（1）由足背至大腿缚扎上弹性绷带或穿弹力袜；弹力袜的周径小于人腿的周径，早上起床下地前，一般患者的静脉血管是平复状态而不是凸出的，这时穿上弹力袜，坚持穿用一天，弹力袜的压力保证静脉血管始终不凸出皮肤表面，晚上睡觉的时候再脱下来，这样长期坚持穿用弹力袜，凸出的静脉血管会逐渐萎扁平复。弹力袜的作用原理循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%-90%，在大腿处减到最大压力值的25%-45%，压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流，有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。弹力袜护理措施（2）避免长时间站立，坐时尽量双膝不要交叉，免压迫腘窝而影响静脉回流；（3）患肢肿胀时，卧床，抬高患肢30-40°，利于静脉回流；（4）避免腹内压增高（5）观察患肢远端皮肤的温度、颜色、肿胀、渗出、疼痛等情况。抬高患肢30度护理措施2.并发症的护理：（1）小腿慢性溃疡和湿疹：平卧时抬高患肢，保持创面清洁，可用生理盐水或1:5000呋喃西林液湿敷，全身应用抗生素。护理措施（2）血栓性静脉炎：局部热敷、理疗、抗凝治疗及应用抗生素，禁止局部按摩；（3）出血：立即抬高患肢，加压包扎，必要时手术止血。3.心理护理：解释疾病知识，主要的治疗和护理措施；鼓励病人及家属积极配合各项治疗和护理措施。护理措施二、手术治疗病人的护理：1.术前护理：患肢水肿者：术前数日抬高患肢，减轻水肿，利于术后切口愈合；并发小腿慢性溃疡者：加强换药，术前2-3天用酒精擦拭周围皮肤，每日1-2次；皮肤准备：清洗肛门、会阴部和整个下肢。若需植皮时，应做好供皮区的皮肤准备；心理护理：关心、帮助病人和家属了解治疗的方法，解释手术治疗的必要性和重要性，解除思想顾虑，以取得配合。护理措施

2.术后护理：一般护理：卧床休息，抬高患肢30°，并指导病人作足背伸屈运动，以促进静脉血回流，术后24h无异常，鼓励病人下床活动；应用弹性绷带：术后将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，使用弹性绷带一般需维持1-3个月；正确使用弹力绷带：

注意宽度和松紧度适宜，能以一个手指伸入缠绕的圈内为宜包扎前排空静脉，时间最好安排在清晨起床前从肢体远端向近心端缠绕注意观察肢端皮肤色泽、患肢肿胀情况静脉曲张护理措施

2.术后护理：病情观察：观察有无切口或皮下渗血，局部有无感染，发现异常及时报告医生并妥善处理；有小腿溃疡者：加强换药，使用弹性绷带护腿；提供专业及生活照顾；心理护理。护理措施

三、健康指导：1.去除影响下肢静脉回流的因素：避免使用过紧的腰带和紧身衣物；避免长时间站立和坐位，坐时尽量双膝不要交叉，休息时患肢抬高；2.保持大小便通畅，避免肥胖等因素，进行适当体育锻炼，增强血管壁弹性；3.非手术病人坚持长期使用弹力袜或弹力绷带；手术病人术后使用1-3个月；4.活动时注意保护患肢，避免外伤引起曲张静脉破裂出血。课堂小结1.概念：是指下肢表浅静脉，因浅静脉瓣膜功能不全导致血液回流障碍而引起的以静脉扩张、迂曲为主要表现的一种疾病，晚期常并发小腿慢性溃疡。多见于大隐静脉及其属支。2.下肢静脉曲张基本病因是：静脉壁薄弱、静脉瓣功能不良和静脉压力增高。3.确定深静脉是否畅通的辅助检查是深静脉回流试验(Perthes佩尔特试验)；了解浅静脉及交通支瓣膜功能的辅助检查是大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg特伦德伦堡试验)。4.手术治疗适用于深静脉通畅、无手术禁忌症者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。5.健康指导是其重点。02血栓闭塞性脉管炎病人的护理情景导入王先生，65岁，因血栓闭塞性脉管炎入院，病人自述肢端发凉、怕冷，行走后患肢疼痛。如果你巡视病房时发现病人家属用热水袋为病人热敷患肢。请思考：1.病人家属使用热水袋为病人热敷，这一方法正确吗？为什么？2.病人夜间出现患肢疼痛难忍，应该采取哪些护理措施？血栓闭塞性脉管炎概述又称Buerger（伯格）病。是一种累及周围血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。多侵袭四肢中小动脉，小静脉也常受累，以下肢血管常见北方发病率较高好发于有长期吸烟史的男性青壮年病因及发病机制

病因尚未完全清楚，主要相关因素有：1.吸烟：是本病发生和发展的重要因素2.寒冷、潮湿环境病因及发病机制

3.感染和外伤，机体抵抗力下降及血管内膜损伤；4.自身免疫功能紊乱5.性激素、前列腺素失调病理初期：起自于动脉，后累及静脉，血管痉挛为主，由远端往近端发展，病变呈节段性。活动期：血管壁全层非化脓性炎症→内皮细胞、成纤维细胞增生和血栓形成后期：炎症消退，血栓机化，侧支循环形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，动脉完全闭塞，闭塞血管远端的组织出现缺血性改变，甚至坏死。

护理评估【护理评估】

1.健康史询问病人有无长期吸烟史。生活环境是否寒冷和潮湿。有无损伤和感染病史。了解病人有无自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传史。【护理评估】

2.身体状况取决于A阻塞的程度、范围和侧支循环失代偿情况。①局部缺血期：血管痉挛期表现为患肢供血不足，出现肢端发凉、怕冷，足趾有麻木感间歇性跛行是此期的典型表现少部分病人可伴有游走性静脉炎此期患肢足背、胫后A搏动明显减弱。为什么会出现间歇性跛行？【护理评估】

②营养障碍期：此期血管痉挛加重，有明显的血管壁增厚及血栓形成主要症状是静息痛，肢端持续性剧痛，夜间尤甚，患肢被迫下垂位患肢足、小腿皮肤苍白、干冷，肌肉萎缩，趾甲生长缓慢、增厚变形患肢足背、胫后A搏动消失。【护理评估】

③组织坏死期：此期患肢A完全闭塞患肢肢端发黑、干瘪、溃疡或坏疽严重者出现全身中毒症状。雷诺症是指患者在冬季会发生手指或是脚趾的麻木刺痛，皮肤苍白发紫。尤其是在受到寒冷刺激如冷水时，雷诺症的症状更加的明显。雷诺症症状严重的患者会有肢端皮肤的萎缩或是手指头溃烂的现象。医学上称为雷诺症或是雷诺现象，也叫做肢端动脉痉挛症。【护理评估】

3.辅助检查：（1）一般检查：测定皮肤温度：双侧肢体对应部位皮温相差2℃有诊断意义。测定跛行距离和跛行时间。肢体抬高试验（Buerger）平卧，患肢抬高45°，3min后麻木、疼痛，足趾和足掌皮肤苍白或黄腊为阳性；再坐起，下肢下垂，正常人皮肤色泽可10秒内恢复正常，若足部潮红或发绀者，提示有动脉供血不足。【护理评估】

（2）特殊检查：肢体血流图、多普勒超声检查、动脉造影可以了解动脉狭窄的程度、病变部位、范围及侧支循环建立情况。【护理评估】

4.心理-社会状况：患肢剧烈疼痛、反复发作，劳动能力丧失、严重影响生活等常使病人焦虑、悲观；病人对疾病知识的缺乏，往往对生活和治疗失去信心；评估病人预后适应工作和生活自理能力。【处理原则】原则：解除血管痉挛，促进侧支循环建立及防治局部感染，尽可能保全肢体，减少伤残程度。1.非手术治疗：①一般疗法严禁吸烟，防止受潮、受冷和外伤，肢体保暖但不做热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者酌情使用止痛剂。早期患肢进行Buerger运动，促使侧支循环建立。Buerger运动

目的：促进侧支循环的建立。病人平卧，抬高患肢45°，维持2～3分钟，然后坐起，双足自然下垂2～3分钟，同时进行足背屈曲与跖曲和左右摆动的动作，其次将足趾上翘并尽量伸开，再向下收拢。病人再次平卧双腿平放，休息5分钟后重复练习，5遍为1次，每日3～4次。【处理原则】②药物治疗：血管扩张剂能改善血液循环，缓解血管痉挛。低分子右旋糖酐能降低血液黏度，改善微循环。中医中药活血化瘀通络。并发感染的病人应用抗生素防治感染。③高压氧疗法：提高血氧含量，改善组织缺氧。【处理原则】2.手术治疗:目的：增加肢体血液供应和重建动脉血流通路。①腰交感神经切除术：适用于早期发病的病人，但其远期疗效并不理想②旁路转流手术：适用于主干动脉节段性闭塞，但在闭塞的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者③动、静脉转流术：慎选，此法可缓解静息痛，但并不降低截肢率④截肢术静脉动脉化动脉移植物静脉血管重建术截肢术常见护理诊断常见护理诊断1.慢性疼痛:与患肢缺血、组织坏死有关。2.组织完整性受损：与肢端坏疽、脱落有关。3.活动无耐力:与患肢远端供血不足有关。4.潜在并发症:出血、远端血管栓塞、移植血管闭塞、感染、吻合口假性动脉瘤。5.知识缺乏：缺乏本病的预防知识及患肢锻炼的方法。护理措施护理措施一、术前护理：1.患肢护理：①防止外伤，注意保暖，促进血管扩张，但避免热疗②保持足部清洁、干燥③皮肤溃疡或坏疽的，保持局部清洁干燥，

避免受压及刺激，加强创面换药；④遵医嘱应用抗生素。护理措施2.疼痛护理：早期病人可遵医嘱给予血管扩张药物及中医中药治疗。中晚期病人疼痛剧烈，常需使用麻醉性镇痛药物，应注意成瘾性。疼痛难以解除者可实施病人自控镇痛（PCA）技术。3.术前准备：如需植皮，注意供皮区的皮肤准备。4.心理护理：给予心理支持，帮助病人树立信心，消除悲观情绪，积极配合治疗。护理措施二、术后护理：1.一般护理：静脉血管重建术后，抬高患肢30º，并卧床制动1周动脉血管重建术后，平放患肢，卧床制动2周卧床期间作足背曲伸运动，以利静脉回流。若动脉搏动消失、皮肤温度降低、颜色苍白、感觉麻木，提示有动脉栓塞护理措施二、术后护理：2.病情观察：密切观察Bp、P及切口渗血等情况；血管重建、动脉血栓剥除术后，需观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉及脉搏强度以判断血管通畅度；定时测量皮肤温度，两侧对照；观察术后肢体肿胀情况。护理措施

3.防止感染4.加强引流管护理5.功能锻炼：早期床上活动，进行肌肉收缩和舒张交替运动，促进血液回流和组织间液重吸收，有利于减轻患肢肿胀，防止下肢深静脉血栓形成。6.心理护理护理措施

三、提供专业及生活照顾四、健康指导：1.绝对戒烟：消除烟碱对血管的毒性作用。2.保护肢体：切勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免受寒；穿合脚的棉质鞋袜，勤更换，防真菌感染。3.体位：病人睡觉和休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。告知病人避免长时间维持同一姿势（站或坐）不变，以免影响血循环。坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防腘动、静脉受压和血流受阻。护理措施

4.功能锻炼：指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。5.饮食指导：规律饮食，多食水果、蔬菜，保持大便通畅6.出院指导：遵医嘱服药，定期门诊复查课堂小结1.概念：又称Buerger（伯格）病。是一种累及周围血管的慢性、进行性、非化脓性炎症和闭塞性病变。多发生在下肢血管。2.主要相关因素有：吸烟是本病发生和发展的重要因素。3.根据病程分为：局部缺血期，间歇性跛行是此期的典型表现；营养障碍期，主要症状是静息痛；组织坏死期，此期患肢A完全闭塞。4.静脉血管重建术后，抬高患肢30º，并卧床制动1周；动脉血管重建术后，平放患肢，卧床制动2周。5.患肢护理、健康指导是其重点。练习题导致原发性下肢静脉曲张的主要病因是（）A、原发性深静脉瓣膜关闭不全B、深静脉血栓形成C、动静脉瘘D、下肢运动减少E、静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力持续升高间歇性跛行常见于A、动脉硬化闭塞症B、下肢外伤恢复期C、下肢静脉曲张早期D、下肢深静脉血栓形成E、血栓性静脉炎病人平卧抬高下肢，排空静脉血，在大腿根部扎止血带阻断大隐静脉，然后让病人站立，10秒内放开止血带，若出现自上而下的静脉逆向充盈，提示（）A、交通静脉瓣膜功能异常B、下肢深静脉通畅C、小隐静脉瓣膜功能不全D、大隐静脉瓣膜功能不全E、下肢浅静脉通畅Perthes试验阳性提示（）A、交通静脉瓣膜异常B、深静脉回流障碍C、小隐静脉瓣膜功能异常D、大隐静脉瓣膜功能异常E、深静脉通畅下肢静脉曲张早期的主要症状是A、下肢沉重感