尿石症分析课件

尿石症

Urolithiasis

四川大学华西医院泌尿外科唐科仕第一节

概述

Introduction

尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一。是肾、输尿管、膀胱和尿道结石的总称。发病率男性多于女性，约3：1。结石形成的机制尚不完全清楚，有多种学说。还没有好的预防方法，复发率很高，10年约为50%复发。发病有地区性，我国多见于长江以南，北方相对少见。上尿路结石〔肾和输尿管结石〕约70%见于20-50岁的青壮年，下尿路结石〔膀胱和尿道结石〕多发生在10岁以下的儿童。上尿路结石在富裕地区比较常见，而下尿路结石多见于贫穷地区，主要与饮食结构、营养状况和卫生条件有关。半个世纪以来，我国上尿路结石发病率增多，下尿路结石发病率明显减少。上下尿路结石发病率之比约为5：1。近10多年来，尿路结石的治疗方法开展迅速，约90%左右的尿路结石可以不再用传统的开放性手术治疗。一、尿路结石的形成机制结石形成的部位：肾、膀胱。结石形成的机制尚不完全清楚：上尿路结石的形成与代谢因素和感染有关。三种根本学说：成核作用结石基质晶体抑制物质尿中形成结石晶体的盐类：草酸盐、尿酸性、磷酸盐呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质：枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等的减少和核基质的存在是形成结石的主要因素。二、病因：比较复杂，可分为个体因素和环境因素两大类〔一〕个体因素1、尿路感染：感染性结石是由于尿中的变形杆菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱和状态，发生沉积所致。细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石的核心。2、尿路梗阻：3、异物：晶体附着于异物形成结石。4、代谢紊乱：甲旁亢：高血钙、高尿钙、低血磷痛风：嘌呤代谢紊乱、高血尿酸、高尿尿酸、尿酸易沉淀。尿酸盐结石与痛风有关。5、营养:儿童缺乏动物蛋白，产生膀胱结石。动物蛋白、维生素D过多,纤维素过少，发生上尿路结石。6、长期卧床：〔二〕环境因素：1气温；2饮食；3药物：二、尿结石的成份和性质

尿结石的主要组成物质可分为三局部：基质：所有结石的基质成分根本相同63%蛋白，13%糖族、4%已糖胺等。晶体：根据结石所含晶体定性、分类。核：结石最初形成的局部、大部份结石由多种成份组成而以一种为主。尿结石的成分和性质

结石种类所占比例%X线显影程度外观尿酸碱度尿路感染草酸钙结石80-84佳常呈桑堪状或星状突起、粗糙、不规则、棕褐色、质硬。酸性或中性尿中形成常无感染磷酸钙、磷酸氨镁混合结石6-9尚佳可见分层表面粗糙不规则、灰白色、黄色或棕色、鹿角形、易碎。碱性尿中形成有感染尿酸结石6-10纯的不显影光滑或不规则、园形或卵园形、多发、黄色或棕红色、质硬。酸性尿中形成常无感染胱氨酸结石1-2不显影光滑、腊样、淡黄、黄棕色。酸性常无感染四、病理生理

尿石症引起的危害有：〔一〕直接损伤〔二〕梗阻〔三〕感染结石、梗阻和感染三者互为因果关系少数结石可引起继发恶性变。第二节

肾及输尿管结石

Renal&ureteralcalauli

一、临床表现：肾和输尿管结石的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛。〔一〕疼痛：隐痛或钝痛：绞痛：不同部位结石，放射部位不同。〔二〕血尿：与运动有关的血尿。〔三〕脓尿〔四〕其他：全身病症、无尿等。二、诊断、鉴别诊断〔一〕病史和体检〔二〕实验室检查1．尿常规〔运动前、后尿〕2．尿细菌培养3．血钙、血磷、尿钙等的测定4．肾功测定Bun.Cr.〔三〕影像学检查1.超声：能显示阴性、阳性结石，显示结石梗阻引起的肾积水、肾萎缩，是无创检查，适合于孕妇、儿童、肾功能不全和对造影剂过敏的所有患者检查。是影像学检查首选。2.X线检查：①KuB平片:95%显影；按其显影满意度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、含钙尿酸结石显影。纯尿酸结石及胱氨酸结石不显影。②IVU；③逆行或经皮肾穿刺造影检查，属有创检查，不作首选。④疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。

3．CT：

平扫CT：能发现平片、IVP和超声检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。增强CT能显示肾积水的程度和肾实质的厚度。4.内镜检查：包括经皮肾镜、输尿管硬、软镜和膀胱镜检查，可明确诊断和进行治疗。三、治疗：〔一〕保守治疗：cm，cm，光滑的结石，90%能自行排出。〔1〕注意排尿有无结石排出；〔2〕大量饮水，保持每天尿量在2000ml以上，至尿液清亮无色或微黄为宜，饮水2500～4000ml/d。〔3〕服中成药：肾石通丸、肾石通颗粒、金钱草冲剂等。2．肾绞痛的处理：及时就诊，诊断明确后，输液、止痛、解痉、控制感染等。疼痛缓解后，根据结石情况，选用相应的治疗方法。〔二〕体外冲击波碎石〔ESWL〕平安有效，大多数上尿路结石均适用此法，但结石远端梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心、脑血管病，安置心脏起搏器者，血肌酐≥250μmol/L，急性尿路感染，育龄妇女下段输尿管结石，不宜使用ESWL治疗。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等，由于技术性原因而不宜采用此法。〔三〕手术治疗：1．非开放性手术：〔1〕输尿管镜取石或碎石术〔URC〕：经尿道输尿管镜插入膀胱，沿输尿管直视下采用套石或取石。假设结石较大可用超声、液电、激光或气压弹道碎石，适用于中下段输尿管结石。〔2〕经皮肾镜取石术〔PCNL〕或碎石术；适用于输尿管上段结石及合并肾盂及某些肾盏的结石。〔3〕腹腔镜、输尿管取石，适用于输尿管结石大于2cm。原准备做开放手术或经ESWL治疗、输尿管镜手术治疗失败者，一般不作首选。2．开放性手术：〔1〕输尿管切开取石术〔术日术前照KUB片定位〕〔2〕肾盂切开取石术；〔3〕肾窦内肾盂切开取石术；〔4〕肾实质切开取石术；〔5〕无萎缩性肾切开取石术；〔6〕肾局部切除术；〔7〕疑块法肾盂切开取石术；〔8〕肾切除术等。3．双侧上尿路结石手术治疗原那么〔1〕双侧输尿管结石，先取严重的一侧，条件许可，同时取出双侧输尿管结石；〔2〕一侧输尿管结石，对侧肾结石，先取输尿管结石；〔3〕双侧肾结石，先取易取和平安的一侧。〔4〕双上尿路结石或独肾结石急性梗阻无尿时的处理。在诊断明确后，假设全身情况允许，应及时手术治疗；假设病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管或置双J管引流，或经皮肾造瘘，透析治疗等，待病情好转后再处理。四、上尿路结石的预防。〔一〕多饮水；使24小时尿量保持在2000ml以上。〔二〕解除梗阻因素；〔三〕积极治疗尿路感染；〔四〕鼓励长期卧床病人活动，减少脱钙，利于尿液通畅；〔五〕甲状旁腺机能亢进者应手术治疗；〔六〕饮食调节和药物预防。根据结石成份、代谢状态、调节食物构成。高钙摄入者应减少含钙食物的摄入量，少用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果类食品。高尿酸的病人应防止高嘌呤食物，如动物内脏、尿PH保持在。草酸盐结石病人，宜少吃富含草酸的食物如波菜、土豆、红茶、豆类等，口服VitB6减少尿中草酸盐的排出，服氧化镁增加草酸盐的溶解度等。第三节膀胱结石

VesicalCalculi

原发性膀胱结石，我国发病率已下降，多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石多见于膀胱出口梗阻(如BPH),膀胱憩室，神经原性膀胱、异物及长期留置尿管者。肾结石排至膀胱亦为原因之一。一、临床表现：排尿中断、疼痛、放射至阴茎头部和远端尿道，有排尿困难和膀胱刺激病症。二、诊断(一〕病史和体征；(二)X光片检查；〔三〕“B〞超；〔四〕膀胱镜检；〔五〕直肠指检。三、治疗〔一〕经膀胱镜采用机械、液电效应、超声、弹道气压碎石，取石术。〔二〕耻骨上膀胱切开取石术，小儿应同时作膀胱造瘘术。第四节

尿道结石

Urethralcalculi

一、临床表现：急性尿潴留伴会阴部剧痛，排尿困难，点滴状排尿及尿痛。二、诊断：