内科学 第十四章原发性醛固酮增多症

第七篇内分泌系统疾病

第十四章原发性醛固酮增多症

(PrimaryAldosteronism）

学时数：2学时1掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法讲授目的和要求2讲授主要内容概述病因和病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗3原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质病变（增生或肿瘤），致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴水潴钠排钾，细胞外液扩张，血容量增多继而血压升高并抑制肾素-血管紧张素系统所致。属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。临床表现为高血压和低血钾综合征群。以往认为其患病率占高血压患者的0.4-2.0%，近年发现高血压患者中原发性醛固酮增多症患病率占10%继发性醛固酮增多症：肾素活性过高所致，也以高血压、低血钾为主要表现。如血容量减少或肾脏缺血等引起继发性肾素过多，或分泌肾素的肿瘤所致原发性肾素过多。概述4

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌的调节(＋)肾小球旁细胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)5肾上腺醛固酮瘤(aldosterone-producingadenoma,APA)特发性醛固酮增多症(idopathichyperaldosteronism,IHA)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症

(glucocorticoid-remediablealdosteronism,GRA)产生醛固酮的肾上腺皮质癌(aldosterone-secretingadrenocorticalcarcinoma)

产生醛固酮的异位肿瘤

(aldosterone-secretingectopictumor)原发性醛固酮增多症的类型及发生率6

病因与病理

1、醛固酮瘤（APA)：多见，占65-85%，多为一侧腺瘤，直径介于1-2cm。血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律平行，对血浆肾素的变化无明显反应。少数腺瘤患者对站立位所致肾素升高呈醛固酮增多，称肾素反应性腺瘤。72、特发性醛固酮增多症（IHA）：占15%～40%；双肾上腺球状带增生,有时伴有结节。机制：可能与对血管紧张素II的敏感性增强有关，ACEI可使患者醛固酮分泌减少，高血压、低血钾改善；少数患者双侧肾上腺结节样增生，对肾素-血管紧张素系统的兴奋性试验（如直立体位、限钠摄入、注射利尿剂）及抑制性试验（如高钠负荷等）均无反应，称为原发性肾上腺增生。病因与病理8病因与病理

3、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）：多于青少年起病，可为家族性，以常染色体显性方式遗传；也可为散发性，肾上腺呈大、小结节性增生。其醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行，用生理替代性的糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量减少，血压、血钾恢复正常。9

正常解剖学：醛固酮合成酶基因在球状带表达，受血管紧张素II调控，11β-羟化酶基因在束状带表达，受ACTH调控；在GRA患者中，醛固酮合成酶基因和11β-羟化酶基因5’端调控序列(均在8号染色体)的编码序列融合（形成嵌合体）。此基因产物具醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制，而不受血管紧张素II调控。发病机制105、醛固酮癌：少见，约1%，为分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌，往往还可分泌糖皮质激素、雄激素。组织学上与腺瘤鉴别较为困难，肿瘤体积大，大多直径>5cm，切面常显示出血、坏死，CT或超声常见钙化。远处转移可鉴别6、产生醛固酮的异位肿瘤：少见，可发生于肾内的肾上腺残余组织或卵巢内。11醛固酮增多症的发展可分为以下阶段：早期：仅有高血压、无低血钾，醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制，血浆醛固酮肾素比值上升；高血压，轻度钾缺乏期：高血压，血钾轻度下降，可表现为钾轻度下降或间歇性低血钾或利尿后出现低血钾第三期：高血压、严重钾缺乏期：主要临床表现为高血压、神经肌肉功能障碍、肾脏表现、心脏表现及其他表现。临床表现121、高血压：主要的表现,早期可出现。一般不呈恶性经过。BP：170/100mmHg左右，对常用降压药效果不及一般原发性高血压。部分病人呈难治性高血压，出现心血管病变、脑卒中。132、神经肌肉功能障碍1）肌无力及周期性瘫痪：常见诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻多累及下肢，严重时累及四肢，甚至呼吸、吞咽困难低钾程度愈重、细胞内外钾浓度差愈大者症状愈重2）肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重14

3、肾脏表现：慢性失钾肾小管上皮细胞空泡变性浓缩功能下降多尿、夜尿增加，继发口渴、多饮；尿蛋白增多，少数发生肾功能减退；常并发尿路感染4、心脏表现：1）心电图为低血钾表现：

QT延长、T波增宽、减低、倒置，U波明显，T、U波相连呈驼峰状；2）心律失常：较常见者为阵发性室上性心动过速，最严重者可发生室颤；5、其他：低血钾细胞释放胰岛素减少糖耐量减低；长期缺钾等代谢紊乱还可引起儿童患者生长发育障碍。151.低血钾：多数为持续性低血钾(2～3mmol/L)2.高血钠：一般正常高限或略高于正常3.碱血症：血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常4.尿钾高，在低血钾条件下（低于3.5mmol/L),24h尿钾>25mmol/24小时5.尿液:尿pH值为中性或偏碱性；尿比重较固定而减低，往往在1.010～1.018，少数为低渗尿；部分患者有蛋白尿，少数发生肾功能减退。实验室和其他检查166.尿钾：正常：当血钾<3.5mmol/L，尿钾<25mmol/24h肾性失钾:血钾<3.5mmol/L，尿钾>25mmol/24h;

或者血钾<3.0mmol/L，尿钾>20mmol/24h7.醛固酮测定(受体位、钠摄入量影响，立位、低钠时血尿醛固酮升高；原醛症伴严重低钾者，醛固酮分泌受抑制，血尿醛固酮增高不明显，补钾后增高明显)正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）

尿醛固酮排出量：6.4～86nmol/24h卧位血浆醛固酮：50～250pmol/L立位血浆醛固酮：80～970pmol/L17

８.肾素及血管紧张素II测定影响肾素分泌的因素：肾小球内动脉压降低、立位、血容量减少、血Na+降低、肾小管腔内Na+减少和低血钾时，分泌减少；反之，分泌增多。血浆醛固酮增高、肾素血管紧张素降低为原醛症特点，血浆醛固酮(ng/dl)/血浆肾素活性[ng/(ml•h)]比值大于30提示原醛症可能，大于50有诊断意义。正常人或多数原发性高血压：肾素卧位：0.55±0.09pg/(ml•h)

激发后：3.48±0.09pg/(ml•h)

血管紧张素II卧位：26.0±1.9pg/(ml•h)

激发后：45±6.16pg/(ml•h)18影响RAS系统的药物和激素许多药物可以影响RAS系统调节,在测定血浆肾素和血管紧张素Ⅱ以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：停用6周:

安体舒通（拮抗醛固酮作用)

雌二醇(拟盐皮质激素样作用)19停用2周:

噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成)

吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)停用1周:

ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾)

拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性)20B超:显示直径>1.3cm腺瘤CT:显示直径>1cm腺瘤放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相肾上腺血管造影:通过造影可测两侧肾上腺血管内醛固酮含量,对诊断价值较大

影像学检查

CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）21

高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低高血压，诊断可成立。诊断标准22必备条件：

1）低血钾伴肾性失钾

2）血浆以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制

3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋23诊断步骤：一、证实原醛症的存在二、鉴别原醛症的病因241.高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？注意影响血钾水平的因素：疾病活动程度：严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；病情轻者血钾可正常钠盐摄入量：高钠摄入血清钾降低；反之可以升高（一）证实原醛症的存在251)速尿加立位试验：方法：清晨平卧，Frusemide

速尿0.70mg/kg，总量<40mg,im,立位4h。试验前后测定肾素及血管紧张素Ⅱ活性正常：R-A活性明显上升。原醛症无明显变化262)低钠试验：方法：每日饮食中Na+20mmol/d(NaCl1.2g)，K+60mmol/d(KCl3.6g)。第5天,立位4h后，测定肾素及血管紧张素II活性结果：正常:R-A活性上升；尿钠下降至正常原醛:R-A活性无反应；尿钠、钾减少、K上升肾脏病:失钠、脱水可用于肾脏病变与原醛的鉴别27

醛固酮瘤（APA）和特发性醛固酮增多症（IHA）的鉴别诊断立卧位试验：原理：正常人血浆Ald受ACTH昼夜节律调节。卧位Ald为50～250pmol/L，至12amAld下降；与皮质醇波动一致。立位(4小时)，刺激RASs，AngⅡ增加，Ald上升（二）鉴别原醛症的病因APA：基础Ald明显增高，立位后降低(偶有升高)IHA：基础Ald轻度增高，立位后明显增高

(>基础值33%，升辐超过正常人)

原因：对AngⅡ敏感性增强28

APA和IHA的鉴别诊断29（一）非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征的鉴别诊断非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征：表现为高血压、低血钾性碱中毒，肾素-血管紧张素系统受抑，但血尿醛固酮不高，反而降低真性盐皮质激素过多综合征：因合成肾上腺皮质激素的酶系缺乏，如17-羟化酶缺乏和11B-羟化酶缺乏，导致产生大量具盐皮质激素活性的类固醇（去氧皮质酮），引起高血压、低血钾的临床表现。两者均伴有双侧肾上腺增大，易被误诊为增生性醛固酮增多症。应采用糖皮质激素补充治疗表象性盐皮质激素过多综合征：病因为先天性11B-羟类固醇脱氢酶缺乏。表现为严重高血压、低血钾性碱中毒，多见于儿童和青年人。可发生抗维生素D的佝偻病。302).非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征胆固醇醛固酮18-羟皮质酮皮质醇11-去氧皮质酮（11-DOC）雌二醇(E2)雄烯二酮睾酮雄烯二醇脱羟表雄酮17-羟孕烯醇酮雌酮(E1）皮质酮皮质醇21-去氧皮质醇11-去氧皮质醇17-α羟孕酮孕酮孕烯醇酮212121

11β

11β171717

11β

11β18低K+(—)(2).11β-羟化酶缺陷

雌激素合成受阻糖皮质激素合成受阻盐皮质激素前体合成亢进肾上腺激素合成途径31（二）Liddle综合征的鉴别诊断本病为常染色体显性遗传疾病，患者表现为高血压，肾素受抑制，并常伴低血钾，但血尿醛固酮水平低，用螺内酯治疗无效，表明病因非盐皮质激素过多。本病病因为肾小管上皮细胞钠通道异常，突变使通道处于激活状态，导致钠重吸收过多引起体液容量扩张；阻止肾小管上皮细胞重吸收钠并排钾的药物如阿米洛利、氨苯蝶啶可纠正低血钾、降低血压。32（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症的鉴别诊断1)分泌肾素的肿瘤：多见于青年人，高血压、低血钾重，血浆肾素活性特高。肿瘤分为2类：（1）肾小球旁细胞瘤（2）肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤2)继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多

(1)恶性高血压：肾缺血，伴肾素增多，血压高，进展快，常伴氮质血症或尿毒症，无碱中毒，由于肾功能不全，可有酸中毒

(2)肾动脉狭窄所致高血压，进展快，血压高

(3)一侧肾萎缩、结缔组织病，也可引起严重高血压、低血钾。33(一)手术治疗1.醛固酮瘤：可手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复，大多数的血压可以恢复正常；术