心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症

心律失常介入治疗

常规方案及其相关并发症黄鹤

武汉大学人民医院心内科3科huanghe1977@08.襄樊心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症1/50Ⅰ类离子通道阻断剂

Ⅰa奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺

Ⅰb利多卡因，美西律

Ⅰc普罗帕酮，氟卡尼 Ⅱ类

β阻断剂

Ⅲ类

胺碘酮，索他洛尔，伊布利特 多非立特

Ⅳ类

Ca拮抗薬（维拉帕米和地尔硫唑）腺苷类，洋地黄类

抗心律失常药品分类心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症2/50抗心律失常药品致心律失常作用抗心律失常药品治疗造成新心律失常或使原有心律失常加重，称为致心律失常作用。所用药品剂量低于药品过量或中毒，从而区分于药品中毒或过量造成心律失常致心律失常作用发生率约为5～10%，各种抗心律失常药品发生机制不一样，与复极延长、早期后除极造成尖端扭转性室速或减慢心室内传导、易化折返等相关发生致心律失常作用时应及时停药，并按详细心律失常处理，必要时心室起搏，严重血流动力学障碍时可电复律心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症3/50心律失常治疗方案Risk副作用合并症Benefit突然死の予防QOLの改进心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症4/50射频消融治疗房性心动过速AT心房扑动Aflu心房颤动Afib房室结折返性心动过速AVNRT房室折返性心动过速AVRT室性早搏VPC室性心动过速VT器质性室性心动过速心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症5/50介入术前准备1、心理准备：向患者介绍介入检验及治疗目标、方法及注意事项，消除患者疑虑心理，稳定情绪，取得患者配合2、行为锻炼：为降低伤口出血、血肿，术后术侧肢体须制动并保持平伸位24h，术前嘱病人练习床上大小便及平移3、进行碘过敏试验、 抗生素过敏试验4、备皮（双侧腹股沟及会阴部）心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症6/50介入术前准备5、术前一日晚应用镇静剂，保持患者良好睡眠6、术前4h禁食水，进导管室前排大小便7、建立静脉通路（常于左上肢）8、术前检验心电图、血压，检验双侧股动脉及双侧足背动脉搏动情况，并进行统计心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症7/50心内科导管室心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症8/50术前准备停用各种抗心律失常药品最少5个半衰期药品：除1%利多卡因及各种抢救药品外，尚需要备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂器械血管穿刺针及动脉鞘管（6～7F）电极导管：10极冠状静脉窦（CS）电极导管（6F）；4极心房、希氏束（His束）和心室导管，4极温控消融导管（8F），各对应电极尾线；心包穿刺包及气管插管等器械仪器C形臂数字影像X光造影机多导生理统计仪，可供同时统计多部位心腔内电图和体表心电图多功效程序刺激仪，可供不一样频率或周期程序刺激直流电复律器心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症9/50心房心室房室结房室结折返性心动过速AVNRT(atrioventricularnodalreentranttachycardia) 是房室结快径和慢径之间折返，射频消融可经过阻断慢径或快径传导到达根治AVNRT目标。因阻断慢径对房室间传导功效无显著影响，故当前临床广泛应用慢径消融法，其成功率为98.8%，复发率为2.3%，并发症发生率为0.8%。心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症10/50AVNRT消融导管放置RAO30LAO45RVRVCSCSMapMap心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症11/50房室结折返性心动过速AVRT(atrioventricularreentranttachycardia；AVRT) 是房室结和房室旁路之间折返，包含顺向性折返和逆向性折返。射频消融可经过阻断房室旁路传导到达根治AVRT目标。其成功率为95%，复发率为5%，并发症发生率为4.4%心房心室路旁心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症12/50左侧旁道消融导管放置RAO30LAO45RVRVCSCSMapMap心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症13/50右侧旁道消融导管放置RAO30LAO45RVRVCSCSMapMap12396心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症14/50经桡动脉路径消融左侧旁道RAO30RVCSMapLAO45RVCSMap心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症15/50并发症种类心律失常并发症心脏损伤并发症血管并发症其它、少见并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症16/50心律失常并发症房室阻滞（AVB）窦性心动过缓心室颤动心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症17/50房室阻滞（AVB）房室结折返性心动过速慢径消融,0.3～0.9％间隔侧旁道消融其它： 心房扑动 房性心动过速（近间隔部位） 左心室特发性室性心动过速 （邻近希氏束、左束支）心律失常并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症18/50窦性心动过缓诱因：血管穿刺、血管内/心腔内导管操作主要原因：迷走神经反射症状：血压下降、大汗、面色苍白、神志含糊静脉用药：阿托品、多巴胺预防：穿刺准确，导管操作轻柔心律失常并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症19/50心室颤动发生率为0.3～0.6%原因：导管刺激心室，超速/程控刺激心室，易 引发VT部位放电，仪器接触不良而漏电处理：电除颤预防：电生理检验时每次心动过速连续时间不宜 过长，WPW并房颤旁道前传心室率过快者 尽早电复律，全程心电监护心律失常并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症20/50心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症21/50心脏损伤并发症心脏压塞瓣膜损伤急性冠状动脉缺血及心肌梗死心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症22/50心脏压塞发生率0.2～0.6%心壁破裂穿孔： 1.放电功率过大，导管与坏死心肌粘连，用力撤出导 致心壁撕裂而穿孔 2.导管与心肌接触张力过大，造成心壁破裂而穿孔 3.导管操作粗暴，直接造成心脏穿孔冠状静脉窦破裂：操作过猛、插入过深、导管张力过大房颤消融：肺静脉、左心耳破裂

心脏损伤并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症23/50心脏压塞症状：面色苍白，大汗，胸闷，脉搏减弱，血压下降（给与阿托品处理不能改进症状）透视：心影扩大，搏动减弱超声检验/心包穿刺探查动态出血/较大量：心包引流，快速输液、输血外科处理

心脏损伤并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症24/50瓣膜损伤经股动脉逆行插管消融左侧旁道/左心室室速 1.腔内标测时：腱索损伤、断裂、二尖瓣反流 2.导管嵌入瓦氏窦内：主动脉损伤、瓣膜穿孔预防： 1.导管跨过主动脉瓣，弯进直出

2.左心室流入道/二尖瓣口标测严重者，外科救治

心脏损伤并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症25/50急性冠状动脉缺血及心肌梗死原因：电极导管误入/靠近冠状动脉预防： 1.冠状动脉解剖及影像学知识 2.亲密观察缺血症状及心电图改变必要时紧急支架植入

心脏损伤并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症26/50心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症27/50血管损伤并发症锁骨下动脉损伤血栓形成及栓塞肺静脉狭窄心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症28/50锁骨下动脉损伤发生率1～20%仅为穿刺针/导丝进入动脉，不需尤其处理扩张管拔出引发胸腔及纵膈出血，外科急诊手术预防： 观察穿刺后会抽血液颜色 透视确认导丝经过右心进入下腔静脉穿到动脉不要进鞘，进鞘扩张后不要拔鞘

血管损伤并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症29/50血栓形成及栓塞儿童、高血压、动脉粥样硬化者合并心脏及血管内膜损伤；碰落内膜血栓/斑块；血粘度增高；肝素用量不足；电极血痂脱落；血管鞘/防漏阀鞘内血栓；局部压迫时间过长，过重预防： 1.导管操作轻柔、准确 2.肝素用量充分 3.降低碳化及时清理焦痂 肺栓塞缩短加压包扎时间和卧床制动时间

血管损伤并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症30/50心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症31/50肺静脉狭窄多见于节段性肺静脉消融电极进入肺静脉内/紧贴口部放电预防： 1.造影明确肺静脉口部 2.环肺静脉电隔离严重者球囊扩张/支架植入

血管损伤并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症32/50其它、少见并发症股动静脉瘘血肿/假性动脉瘤血/气胸左心房-食道瘘动脉加层心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症33/50股动静脉瘘原因：穿刺针经过股静脉又进入股动脉预防： 1.穿刺时定位准确 2.先拔出动脉鞘，压迫止血后再拔静脉鞘加压包扎外科救治

其它、少见并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症34/50血肿/假性动脉瘤原因：股动脉压迫止血不好局部包块、搏动、血管杂音超声多普勒确诊加压包扎/向假性动脉瘤内注入凝血酶外科救治

其它、少见并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症35/50血/气胸原因：锁骨下穿刺，进针方向不恰当/胸廓畸形发生率1～2%肺功效好患者轻度气胸无需引流，中/重度气胸穿刺引流预后好肺功效严重障碍患者重度气胸易造成死亡一侧气胸后不宜在对侧穿刺，防止双侧气胸

其它、少见并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症36/50左心房-食道瘘1998-总并发症发生率为13.63%，主要是术后心房扑动（AFL）、房性心动过速（AT）和皮下血肿，占9.20%，严重并发症如心包填塞和肺静脉狭窄仅3.18%，无食管心房瘘发生，其它并发症占1.25%总并发症发生率为4.7%，主要是皮下血肿，占3.2%；其次为心脏压塞，占0.7%；严重并发症如食管心房瘘和肺静脉狭窄分别有1例和2例总并发症发生率为2.3%，主要为心包压塞和皮下血肿，占2.0%，严重并发症：食管心房瘘和肺静脉狭窄未见发生

其它、少见并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症37/50左心房-食道瘘发生率极低(0.012%)不过致死率极高绝大多数因对左心房后壁消融能量过高造成减低消融能量和降低后壁消融径线能够降低发生率术后观察及抑制胃酸分泌

其它、少见并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症38/50动脉夹层预防及处理： 穿刺回血要好，导丝进入血管零阻力，降低导管旋转幅度，尤其对于血管迂曲患者必要时使用长鞘纵膈血肿预防及处理： 若不影响循环和呼吸可继续观察，不然CT或MRI明确诊疗，外科开胸处理

其它、少见并发症少见并发症心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症39/50术后护理一、患者回CCU时值班护士应做工作1、观察病人神志及精神情况2、检验静脉液路是否通畅3、检验手术穿刺部位有没有出血、渗血、血肿及血管杂音4、观察肢体远端血液循环情况，如双下肢粗细、皮肤颜色、温度心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症40/505、观察肢体远端动脉搏动（双足背动脉）6、监测生命体征：心血管介入术后常规检验心电图、测血压，必要时予心电、血压监护7、检验沙袋位置术后护理心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症41/50二、术后宣传教育：1、体位：术后平卧24h，术侧肢体保持伸直位，以确保动脉伤口愈合2、饮水：勉励病人多饮水，尽快排尿，必要时导尿。饮水量约1000ml，少许屡次饮用3、饮食：清淡易消化饮食，禁食蛋、奶、瘦肉、水果等易引发腹胀食物术后护理心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症42/504、排泄：术后应在床上大小便，保持术侧肢体平伸位5、加压时间：普通情况下，沙袋加压6小时，弹力绷带包扎12小时，24小时后下床活动，PTCA+STENT患者二十四小时可床上活动，48小时后下床6、术后嘱病人自行活动脚趾，家眷可帮助病人按摩患肢，预防静脉血栓形成术后护理心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症43/507、起床步骤：去除绷带后，病人不要马上起床，以免引发体位性低血压，能够指导病人按以下步骤起床（1）床上活动：如翻身、伸腿、活动腰部等（2）床上坐起：半卧位坐起适应后双腿垂床边坐一会（3）床旁站立以上活动均无头晕、心慌等不适时，方可行走术后护理心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症44/50介入术后并发症防治并发症防治：耐心细致地做好术前术后指导严密观察手术部位情况认真倾听病人主诉发觉异常情况及时通知值班医生心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症45/50桡动脉穿刺术护理Allencs试验及标识 约10%左右患者掌深弓和掌浅弓侧支循环不完全，一旦发生桡动脉闭塞，有可能造成手部缺血，故这些患者不适合经桡动脉PCI。全部患者术前应先进行ALLEN试验,选择ALLEN试验正常者,即手掌侧支循环良好者进行手术心律失常介入治疗的常规方案和其相关并发症46/50ALLEN试验方法将要穿刺手臂举起并握紧拳，检验者用双手同时阻断患者桡动脉和尺动脉患者放下手臂，在自然状态下放松握拳先放开对尺动脉压迫，观察手掌颜色改变，