章抗心绞痛药专家讲座

第二十八章

抗心绞痛药

Antianginaldrugs章抗心绞痛药第1页

第一节概述

何谓心绞痛?因冠状动脉供血不足引发心肌急剧、暂时缺血与缺氧综合征。章抗心绞痛药第2页一、心绞痛发生主要机制心肌组织氧供需失衡正常时：供氧=心肌需氧，供需平衡。心绞痛时：供氧<心肌需氧，供不应求，二、心绞痛常见类型

稳定型（劳累性）心绞痛、变异型心绞痛、不稳定型心绞痛等。三、决定心肌耗氧供氧主要原因四、诱发心绞痛主要原因冠脉粥样硬化、血小板聚集、血栓形成。章抗心绞痛药第3页决定心肌供O2与耗O2原因

心舒张期长短供O2耗O2

冠状A灌注压*心肌收缩力冠A口径心率心室内压心室壁张力心室容积侧枝循环每分钟射血时间

血管外压力章抗心绞痛药第4页章抗心绞痛药第5页病因及病理机制

心绞痛冠脉痉挛心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加冠脉狭窄无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢心室壁张力增加冠脉粥样硬化或血栓心肌收缩力增加每分射血时间增加心率加紧章抗心绞痛药第6页五、药品缓解心绞痛主要路径1.增加心肌供O2：

舒张冠状动脉，解除痉挛,促进侧支循环形成，从而增加冠状动脉供血。2.降低心肌耗氧：舒张动、静脉，减轻前、后负荷，降低室壁张力；减慢心率；抑制心肌收缩力。3.改进心肌代谢，保护缺血心肌细胞。章抗心绞痛药第7页六、抗心绞痛药品分类1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等;2.β受体阻断药：如普萘洛尔等;3.钙拮抗剂：硝苯吡啶、维拉帕米，地尔硫卓、4其它抗心绞痛药：吗多明、尼可地尔章抗心绞痛药第8页第二节硝酸酯类硝酸甘油(Nitroglycerin)功效基团：O-NO2

[体内过程]口服首关效应显著,生物利用度仅8%，不宜口服给药；舌下含服起效快(1-2min)但作用连续短(30min),常作抢救用[药理作用]直接松弛平滑肌，松弛血管平滑肌最显著，所松弛节段与剂量相关。章抗心绞痛药第9页剂量（μg/kgmin-1）舒张（血管）0.5V与大冠A5.0外周血管20.0心肌阻力血管低剂量则显著抑制血小板聚集，改变心肌血流分布，增加缺血区灌注。章抗心绞痛药第10页抗心绞痛机制：1.降低心肌耗氧量1）减轻心脏前负荷

舒张V→回心血量↓→心室舒张末期压力↓

心室容积↓

心室射血时间↓2）减轻心脏后负荷较大剂量舒张A→

心脏射血阻力↓→左室内压↓，室壁张力↓。心室壁张力↓章抗心绞痛药第11页硝酸甘油对冠状动脉作用部位示意图章抗心绞痛药第12页2.舒张冠状动脉，增加缺血区供血。

选择性扩张较大心外膜血管、输送血管及侧支血管，使流向阻力较小缺血区血管血流增加。3.降低左室充盈压，增加心内膜供血、改进左室顺应性。4.保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤释放NO，促进PGI2、降钙素基因相关肽释放。章抗心绞痛药第13页细胞内Ca2+

肌球蛋白轻链去磷酸化血管平滑肌舒张NOcGMP依赖蛋白激酶平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶（GC）

cGMP

硝酸酯类药品舒张血管平滑肌机制谷胱甘肽转移酶（+）（+）章抗心绞痛药第14页[临床应用]

1.各型心绞痛与β受体阻断药适用可提升疗效2.急性心肌梗塞减轻心肌损伤，缩小梗塞范围3.心衰4.急性呼吸衰竭、肺动脉高压

注意：血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→耗O2↑→部份抵消其有益作用.章抗心绞痛药第15页[不良反应]1.血管舒张所继发短时面颊部皮肤发红、搏动性头痛、眼内压升高。2.大剂量：体位性低血压及晕厥。3.剂量过大：反射性心脏兴奋，加重心绞痛。4.超剂量：高铁血红蛋白症。5.耐受性:连续用药2周左右，可产生耐受。章抗心绞痛药第16页硝酸异山梨酯（消心痛）（IsosorbideDinitrate）1.起效较慢，较弱，维持久。2.用于预防心绞痛和心肌梗死后心衰长久治疗。

单硝酸异山梨醇酯（Isosorbidemononitrate）作用及应用与硝酸异山梨酯相同。章抗心绞痛药第17页第三节β肾上腺素受体阻断药β受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔选择性β1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔[抗心绞痛作用]1.降低心肌耗氧量

心率↓、收缩力↓，使心肌耗氧量降低。

但心室容积↑，射血时间↑，减弱了降低心肌耗氧量作用。章抗心绞痛药第18页2.改进缺血区供血心率↓→舒张期↑→冠A血流灌注时间延长，易缺血心内膜区血流↑心肌耗氧量，使非缺血区阻力增大→缺血区血流↑3.改进心肌代谢：改进缺血区对葡萄糖摄取，保护线粒体结构和功效，维持ATP和能量供给；促进氧和血红蛋白分离。章抗心绞痛药第19页[临床应用]1.稳定型心绞痛，兼患高血压或心律失常者更为适用。2.心肌梗塞，但抑制心肌收缩力应慎用。注意：不宜用于变异型心绞痛。β受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。（硝酸甘油和β受体阻断药适用抗心绞痛更加好）章抗心绞痛药第20页硝酸甘油和β受体阻断药

适用抗心绞痛1.抗心绞痛作用协同2.相互填补不足

心率心室容积收缩性射血时间硝酸异山梨酯

↑↓↑↓

普萘洛尔↓↑↓↑3.降低用量，降低副作用。4.降低血压作用相加，应予注意。

章抗心绞痛药第21页[不良反应]1.心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。2.对心内传导阻滞和支气管哮喘普通禁用。[注意]变异型心绞痛不宜应用。宜从小剂量开始，个体差异大。停药有反跳。久用可致血脂升高，血脂异常者禁用。章抗心绞痛药第22页第四节钙通道阻滞药[抗心绞痛作用及机制]1.降低心肌耗氧量1）心收缩力↓、心率↓（Nifedipine弱）

2）舒张外周阻力血管→心脏后负荷↓→室壁张力和心室射血时间↓（Nifedipine最强）

2.改进缺血区供血舒张冠A→心肌供O2↑，增加侧枝循环;

3.保护缺血心肌细胞4.抑制血小板聚集章抗心绞痛药第23页[临床应用]1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）2．急性心肌梗塞：选取Diltiazem，可缩小梗塞范围，死亡率↓惯用药：Nifedipine,

Verapamil,

Diltiazem注意：Nifedipine应与β-受体阻断药适用维拉帕米与β受体阻断药适用时应注意对心脏抑制和致血压下降作用。章抗心绞痛药第24页Summaryβ-receptorblockersCalciumchannelblockers扩张血管阻断β受体阻断钙通道心收缩性↑心收缩性↓心收缩性±室壁张力↓室壁张力±室壁张力↓扩张冠脉冠状阻力↑扩张冠脉心率↑心率↓心率±心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓Nitroglycerin章抗心绞痛药第25页第五节其它抗心绞痛药

卡维地洛：去甲肾上腺素能受体阻断药，阻断1、2、受体，用于心绞痛、心衰、高血压。尼可地尔：释放NO，促K+外流，扩血管。主要用于变异型心绞痛，不易产生耐受性吗多明（moisidomi