电子病历书写管理系统用户手册

《电子病历书写管理系统》用户手册北京达通兴电脑科技

二零一零年十月TOC\o"1-5"\h\z第1章导读 1第2章设计模板 2\o"CurrentDocument"模板类别 3\o"CurrentDocument"新建模板 4\o"CurrentDocument"设计模板 5第3章管床医生 11\o"CurrentDocument"登记病人 11\o"CurrentDocument"书写病历 12\o"CurrentDocument"上报病历 14\o"CurrentDocument"病历归档 15第4章上级主管医生 16\o"CurrentDocument"登记病人 16\o"CurrentDocument"书写病历 16\o"CurrentDocument"病历审核 16\o"CurrentDocument"病历归档 18第5章质控医生和实习医生 19第1章导读该手册的读者是初次接触《电子病历书写管理系统》的医院工作人员。阅读该手册，可以让您快速建立概念，熟悉软件的模式，具体操作细节还需要阅读用户手册。根据您所负责的工作不同而需要阅读的内容不同，该软件缺省有如下5个用户组：管理员：一般是对电脑操作比较熟悉的IT人士，负责设置软件必需的内容、对软件运行所需数据进行维护。请阅读《维护手册》。实习医生：只能阅读其他医生书写的未归档病历，不能书写病历。管床医生：也就是住院医生，直接和病人打交道的。使用该软件时的主要工作是书写主治病人的病历、建立个人模板。上级主管医生：书写主治病人的病历，检查本科室管床医生的未归档病历，建立个人或者全科模板。全院质控医生：书写主治病人的病历，查看全院所有未归档病历。友情提示：首次运行软件时，会要求输入数据库配置参数。配置窗口关闭后自动开始连接数据库，因为初次运行，需要创建表结构、导入数据，所以初次运行较慢。如果网络速度不快，可能在进行到39%时停顿较长时间，请耐心等待。刚安装好的软件登录帐号是'000',登录密码是'1’,该用户属于管理员。第2章设计模板根据权限设置，实习医生、管床医生、上级主管医生都由可能具有模板权限，管理员肯定具备模板权限。做为公共内容，本章单独介绍如何进行模板的设计。如下图所示，是模板维护窗口。该窗口中的功能非常丰富，功能十分强大，但是只要注意这部分的学习方法，快速掌握模板维护还是有可能的。首先我们来看一下模板维护的大致步骤，清楚大致步骤以后，很多功能就可以去自己摸索了。初次使用该软件，请按照如下步骤学习、使用：a）维护模板类别b）新建模板c）设计模板模板类别菜单‘模板元素’下面的模板类别，用来维护模板的分类。只有分类确定之后，才能够维护模板。编码每2位表示一个层次级别，编码越长层次级别越低。可以根据需要，事先将贵院的模板分类整理好，然后使用这里的功能进行录入。请仔细观看下图左侧的编码和右侧的树形结构，认真体会层次关系，并理解这部分的设计。如何科学合理的进行分类，关系到电子病历模板是否可以非常方便、快速的查找。一定重视在此录入之前的准备工作，做好模板的分类计划。为了确保编码容量，软件采用从00到zz的编码方案，所以26个字母加10个数字，36个可用字符，2位，所以每个层次最多可以有36*36即1296个编码。如此巨大的编码容量，一个三甲医院也足够用了，除非模板分类没有组织好。为了方便使用疾病做为类别名称，窗口下部设有‘疾病名称’，可以打开窗口显示ICD10国际规范提供的所有疾病名称，并且可以使用疾病名称的拼第3页

音首字母进行快速检索。建议：为了加快这部分软件的掌握，可以随便设置一些分类，进行实际操作摸索。等到彻底理解后，再删除即可。新建模板首先在左侧的树形结构中选择位置，也就是在哪个类别下面创佳模板。然后点击Ctrl+N，或者点击顶部最左侧的小图标，或者选择菜单‘文件一＞新建‘。弹出如下对话框：输入模板标题，选择应用范围，点击确定即可。可以选择的应用范围取决于当前用户的模板权限。

设计模板新建模板之后，在左侧树形结构中选择新建的模板，右侧显示空白页面时，就可以开始设计模板了。在设计模板之前，需要首先了解模板中常用的一些概念（和这些概念相关的操作大多都在模板设计菜单‘模板元素’中）：宏：以左大括号开始、以右大括号结束，里面的内容称为宏。在书写病历时，该模板中的宏被替换成病人的实际内容。程序可以自动识别、自动替换这些内容，无需人工干预，提高病历书写的效率、减少差错。下面表格给出了可用的宏，以及替代名称。序号宏名称替代名称1住院号住院号码2姓名病人姓名3病区住院病区4科室住院科室5职业6地址住址联系人地址联系人住址7住院号住院号码8年龄第5页

9床号床位号10性别11民族12入院时间住院时间入院日期住院日期13出生地出生地址如下图所示，是宏元素属性设置对话框。在该对话框中，‘名称’内必需输入上面表格中出现的内容，否则书写病历时不能被识别。在该图中，‘名称’中输入了‘姓名’，也可以输入替代名称‘病人姓名’。页眉、页脚：使用菜单‘编辑一激活页眉编辑区'可以激活页眉，否则是不允许修改页眉中的内容的。页眉中，通常放置的内容有医院名称、病人基本信息（姓名、住院号、床号等信息）。其中，医院名称是无法更改的，医院在购买软件时我公司技术人员已经将医院名称固定。如果以后医院名称有变更，需要练习我公司技术人员进行更改。病人基本信息中，可以使用宏来设计，以便书写病历时可以自动根据病人信息替换。页脚通常放置页号。选择录入：这3种方式可以在书写病历时通过选择完成病历的书写，有单选、多选、有无选择3种方式，在菜单'模板元素'中。比如，下图是多选的属性窗口：多选元素属性注意：名称不能包含任何标点符号和空格，项目名称：症状 I隙藏二J选项条目：遨项目只能选择操作必选国臼磨靡涕萎鼻烧黄神嗽流发面精咳反编译编译I确定注意：名称不能包含任何标点符号和空格，项目名称：症状 I隙藏二J选项条目：遨项目只能选择操作必选国臼磨靡涕萎鼻烧黄神嗽流发面精咳反编译编译I确定I取消I该窗口中，‘项目名称’中输入‘症状’，在模板设计状态下会显示该名称，如下图所示:北京达通兴中医院〃 匚• 病程记录J;姓名：姓名 住院号：住院号J｛症状］/左右是大括号，项目名称写在括号中，右下角有红色标记，表示可以通过选择录入。书写模板时，在这样的元素上双击鼠标右键，则会显示如下图所示的对话框：

可以选择其中的一项或者多项甚至全部内容。格式化录入：用来限制病历书写时只能录入指定格式、指定范围的数据，可以限定是日期、数字、字符等格式。如下图所示：上图中的‘目前元素内容’内输入的文字显示在大括号内，如下图所示是病历书写时的界面：在上图的‘住院押金’上双击鼠标，会显示如下图所示的输入框。下图是能第8页够输入的最多内容:包括小数点，总共输入了8个字符，小数点之前是5位，之后是2位。录入提示：对要录入的给出解释，便于病历书写人员理解。一般很少使用该元素。关键词：用于程序精确查找，一般很少使用。标题定位符：用于程序查找，一般很少使用。固定文本（不可删除）：一般是提示性的内容，比如‘主诉’、‘既往病史’等文字。在书写病历时，这些文字是无法删除的。如下图所示：‘内容’中输入的文字显示在模板和病历中，选中‘打印’则该内容在病历打印时会打印出来。掌握上面的常用概念，配合菜单‘表格’及‘插入’下面的功能，即可设计模板了。因为这两个菜单中的功能很容易理解，并且读者自己点击操作也不会导致错误，所以不赘述这两部分的内容。另外，为了提高模板设计效率，程序还提供了工具栏，将所有模板设计相第9页

关的功能都放在了工具栏中。选择窗口菜单‘其它一工具条’，在模板设计窗口右侧可以显示如下图所示的工具条：电子病历模板设计文件编辑设置表格模板元素插入其它『■曜电0腌Q号GC电口的育国I14,।ocmrmDDO全院标准『■曜电0腌Q号GC电口的育国I14,।ocmrmDDO全院标准璇）病程记录霞）非手术科室电〔随〕日常病程记号所〕手本记录院〕手术科室住住所）首次病程记等脸术后首枚病苴皖）术前讨论记,皖）术前小结［院）好小时出入伤姓名：姓含I'10'।■11■I'12'।'IS1I'141।-15'I116■I,117北京达通兴中医院病程记录住院号：住院号」主诉北京达逋兴电脑科技|13910229071010-62921594|QQ123367042「|用尸：营理员登录时间：2010-12-1409:51:43当鼠标在工具条上移动时，对应标题上会显示当前鼠标所指向图标的功能，便于操作人员掌握。第10页第3章管床医生管床医生，可以编写其主治的病人的电子病历，将其编写的病历上报给上级医生，可以对上级医生审核通过并且病人已经出院的病历进行归档。登记病人如果贵院的电子病历软件没有和HIS系统进行集成，则无法自动获取HIS系统中病人的信息，还需要主治医生自行录入病人基本信息。如下图窗口所示，是病人登记窗口。在该窗口中，可以录入病人的很多信息。录入哪些内容，根据需要而定即可，不需要的内容不输入即可。输入完毕后，点击窗口底部的命令按钮‘保存并继续’，程序保存成功后，打开一个空白表格继续录入下一个病人的信息。点击‘保存并返回’后，窗口自动关闭，主窗口左侧树形结构中自动添加刚刚录入的病人的信息。第11页

书写病历新建病历的操作步骤是，登录之后，在主窗口左侧树形结构中选择病人，然后点击窗口顶部工具条最左侧的小图标（增加病历），或者选择窗口顶部菜单‘病历’中的‘增加病历’，弹出病历类型选择窗口，选择适当的类型程序即可根据相应模板和病人的基本信息自动填写必要的内容。点击已有的病历，可以继续修改、添加内容。如果不能修改，则说明该病人不是你的主治，或者该病历已经上报上级医生审核，在没有审核完之前不允许修改。树形结构最顶部显示当前的病人数；窗口右上角、图标下面显示当前审核流程信息；当选择病人时，窗口左下角显示当前病人的概括信息。如下图所示：上图病历中，病人基本信息自动从登记信息中提取并填写，无需改动。通常，上图病历中，病人基本信息自动从登记信息中提取并填写，无需改动。通常，一般有多选、单选和格大括号内的并且标有特殊颜色标记的需要医生填写，一般有多选、单选和格第12页

式化输入。多选。比如，上图中的‘循环系统症状’之后大括号内，双击鼠标即可弹出如下数据选择对话框:根据实际情况，在所列数据项中打对钩选择即可。单选。比如，上面电子病历中的‘婚姻状况’，在大括号内双击鼠标即可弹出如下对话框:根据实际情况选择其中一项即可。格式化输入。大括号右下角标有绿色标记的为格式化输入，必需按照一定的格式输入内容。比如，上面病历中的‘提问’必需输入数字，并且有范围要求。病历上报给上级医生审核之后、未归档之前，主治医生仍然可以修改病历。此时，病历中可能包含上级医生修改的内容，所以需要了解病历中的一些标记。如下图所示：第13页现病史：既往史：7平素健康状况：｛良好（一般'呼吸系统症状:｛无｝qJ京唇。叫£口10-19315:31:23时前 循环系统症状:｛心棒、洁前心气诧、下底浮肺、心前区痛］/消化系统症状：｛五｝力 义泌尿系统症状：｛无¥血液系统症状：｛无｝J‘良好’带有红色中划线，表示是上级医生删除了的内容，打印时不会被打印出来；带有红色下划线的‘一般’表示是上级医生添加的新内容。鼠标指向带有标记内容片刻后，会显示上图所示的提示信息，提示信息中说明修改该项内容的医生姓名、工号、修改日期、在哪台计算机上操作的等等。另外，使用窗口菜单‘设置’下面的功能可以改变电子病历页面外观，比如可以显示底格虚线、底格实线等等，读者可以自行摸索。上报病历当病历书写完成后，可以点击窗口右上角的‘书写完成’，该病历则报送给上级医生审核，显示如下对话框：在对话框中可以填写想要向上级医生交代的内容，点击确定即可上报。上报之后，当前病历进入到只读状态，在上级医生审核未完成之前，该病历不允许主治医生进行修改。右上角显示如下信息：点击里面的‘>>’可以打开‘电子病历流程信息’窗口，显示何时上报、何时审核完成等流程信息。第14页

病历归档上级医生审核通过之后，病历也打印好，并且病人也出院了，就可以归档了。归档由主治医生来完成。首先在树形结构中选择要归档的病人，然后选择窗口菜单‘病历一病历归档’，弹出如下对话框：确认无误后，点击对话框底部的命令按钮‘归档'即可。病历已经归档的病人，不显示在树形结构中。第15页第4章上级主管医生上级主管医生，可以编写其主治的病人的电子病历，审核管床医生上报的电子病历，对其主治的已出院病人的病历进行归档。登记病人请参考3.1节的描述。书写病历和管床医生界面略有不同的地方是，树形结构上方提供了一个选项，可以选择显示主治病人，还是显示本科所有病人。如果显示主治病人，则可以书写病历，书写操作和3.2节完全相同，只是无需上报上级医生；如果显示本科病人，则随时可以查看其他医生书写的病历，可以审核管床医生上报的病历。详细内容请参考3.2节的内容。病历审核上级主管医生登录之后，窗口左侧树形结构顶端有‘主治’和‘本科’选项，选中‘本科’后树形结构中显示本科所有的病人（除主治病人外），选中任意病人的病历，如果是可修改状态，则说明是管床医生报送的，如果不是可修改状态，则说明管床医生正在书写该病历。当选择‘本科’时，右侧显示一个标有‘…’的图标，如下图所示：共有3个病人4主治•本科 ...一二口蒋仆石（000015二诸葛亮由□□口£、点击该图标可以打开如下图所示的对话窗口，显示当前所有等待审核的电子病历：第16页

住院号姓名性别年龄■电子病历提交日期住院号姓名性别年龄■电子病历提交日期提交人1阿01蒋介石男20携）非手术科室住院志2010-12-1：315:5匕10郭宝利通过该窗口，可以快速找到需要审核的病历，节省时间，提高效率。病历审核时，可以对错误或者不合适的内容进行调整，也可以添加新的内容，程序都会自动记录痕迹，如下图所示：现病史：7既往史：7平素健康状况：