CNI病例分享的学习课件

CNI病例分享的学习课件第1页/共43页病例一：病史特点1、患者，女，70岁。2、反复全身浮肿5天于2010年3月25日第一次入我院。3、缘于2010年3月20日感冒后出现颜面及双下肢浮肿，3月25日住院，起病来无关节痛、皮疹、脱发，体重增加5、6公斤。4、PE:血压115/75mmHg，颜面浮肿，双下肢中度凹陷性浮肿。5、辅助检查：尿蛋白3+，白蛋白21.9g/L，血脂TG5.86mmol/L，TC6.36mmol/L。第2页/共43页24小时尿蛋白定量：3.22g。肾功能cr55umol/L,BUN5.2mmol/L。免疫球蛋白+补体C3、C4正常。乙肝全阴肿瘤标志物阴性。抗核抗体、抗双链DNA等阴性。第3页/共43页入院诊断：原发性肾病综合征肾功能正常。

第4页/共43页3月31日行肾穿刺病理检查：荧光检查：3个球，IgG++、 C3+++

毛细血管壁颗粒状沉积。光镜检查：肾穿刺组织，可见6个球，基底膜弥漫空泡变性，系膜细胞和基质轻微增生。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩，肾间质灶状淋巴单核细胞浸润。小动脉壁增厚。诊断？？第5页/共43页

电镜检查：肾小球基底膜轻度不规则增厚，上皮下少量电子致密物沉积，上皮细胞足突弥漫融合。肾小管、肾间质无特殊病变。符合：I期膜性肾病。第6页/共43页治疗：对症：利尿消肿、调脂、抗凝治疗。方案：患者老年女性，24小时尿蛋白定量小于4g，故浮肿消退后，给予洛汀新10mgqd、雷公藤多甙片4片每日三次、黄葵、金水宝、来适可及潘生丁。

第7页/共43页

病情一直未缓解，双下肢轻中度浮肿，尿蛋白持续3+，4月23日曾在南钢职工医院就诊，查尿蛋白3+，血浆白蛋27.4mmol/L.球蛋白40.26g/L。肌酐70.65umol/L。

2010年6月4日感冒后再次出现浮肿加重，于2010年6月7日第二次入我院住院。入院体检：血压105/69umol/L。颜面浮肿，双下肢重度水肿。

第8页/共43页2010年6月8日白蛋白20.4g/l，肌酐84umol/l，血脂总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯3.89mmol/L。24小时尿蛋白定量3.83g。2010年6月16日白蛋白18.0g/l，肌酐75umol/l。第9页/共43页

入院后停用洛汀新、给予利尿消肿、他汀类调脂治疗，及博璞青抗凝治疗，浮肿渐渐消退，考虑患者ACEI及双倍剂量雷公藤治3月，效果差，且患者年龄大，对糖皮质激素治疗有较大顾虑，故于6月25日给予环孢素治疗，每公斤体重3mg。总量150mg/d，分两次服用。7月2日出院。第10页/共43页MN的KDIGAO指南皮质激素和免疫抑制剂治疗选择

●推荐只有表现为肾病综合征（1C）且具备以下条件之一的患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂治疗：

至少经过6个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续大于4g/d或维持在高于基线水平50%以上，且无下降趋势。（1B）

肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床症状。（1C）

6～12个月内血清肌酐升高≥30%，但估计的肾小球滤过率（eGFR）不低于25～30ml/（min・1.73m2），且上述改变非肾病综合征并发症所致。（2C）

●对血清肌酐持续>309μmol/L[eGFR<30ml/（min・1.73m2）]及肾脏体积明显缩小者，建议避免使用免疫抑制治疗。（未分级）

第11页/共43页初始治疗方案

●推荐初始治疗采用口服和静脉皮质激素（每月交替）以及口服烷化剂，疗程6个月。（1B）

●建议首选环磷酰胺，次选苯丁酸氮芥（CH）。（2B）

●除非肾功能出现恶化，推荐初始治疗结束后至少再持续治疗6个月，再评估患者是否达到临床缓解。（1C）

第12页/共43页

替代治疗方案

●对未选择上述治疗方案或有禁忌证者，推荐使用钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI，环孢素A或他克莫司）至少6个月。（1C）

●若CNI治疗6个月未获得缓解，建议停止继续使用。（2C）

●若达到完全或部分缓解，建议CNI剂量按每4～8周的间期逐渐下调至起始剂量的50%，且至少维持12个月。（2C）

●在初始治疗期及出现不能解释的血清肌酐升高（＞20%）时，建议监测CNI血药浓度。（未分级）

第13页/共43页不推荐或不建议使用的初始治疗方案

●不推荐使用皮质激素单一疗法。（1B）

●不建议使用吗替麦考酚酯（MMF）单一疗法。（2C）

●不建议使用利妥昔单抗。（2D）

●不建议使用促肾上腺皮质激素（ACTH）。（2C）

第14页/共43页—————————————————————————————

白蛋白肌酐总胆固醇甘油三酯尿蛋白24小时尿蛋白定量

（g/l）(umol/l)(mmol/L)(mmol/L)

g———————————————————————————————————————2010年7月21日32.9479.69.752+2010年9月1日43.6475.15.062+0.08g2010年10月13日

47.6735.44.0-2010年12月6日47.6833.51.87-———————————————————————————————————第15页/共43页环孢素血药浓度维持在100-200ng/ml.减量：2010年11月开始减量，减至100mg，维持半年，2011年5月再次减量减至50mg，维持至2011年12月1日停药。小结：环孢素治疗较敏感，但治疗过程中（1月后）出现高血压，给予拜新同控制血压。第16页/共43页2011年12月1日停服环孢素，于2011年12月10日因感冒又出现全身浮肿，曾服用中药治疗，未见明显改善，2011年12月24日查尿蛋白4+，于2011年12月26日第三次入我院治疗。体检：血压139/91mmHg，颜面浮肿，双下肢重度浮肿。第17页/共43页2011年12月27日总蛋白42g/L,白蛋白17.9g/L，肌酐138umol/l，尿素氮14.6mmol/L，总胆固醇7.67mmol/L，甘油三酯4.1mmol/L。血色素93g/L,尿蛋白3+,24小时尿蛋白定量4.53g。诊断：原发性肾病综合征，膜性肾病，CKDIII期。(环孢素停药后复发）第18页/共43页

入院后患者全身高度浮肿、尿量700-800ml。给予低分子抗凝、低分子右旋糖酐+托拉塞米利尿、调脂、控制血压等对症治疗。但效果不理想，尿量1100-1300ml左右，浮肿无明显消退，体重不减轻。辅助检查：2012年01月03日白蛋白13.7g/l，肌酐180umol/l，尿素氮16.4mmol/L。

第19页/共43页

因低右利尿效果差，1月3日停用低右。患者年龄大，此次肾病复发后蛋白尿4.53g/24h，但病情进展快，肾功能恶化，GFR<60%,KDIGO指南中仅在患者无严重蛋白尿（>15g)而出现肾功能快速恶化（1-2月内Scr翻倍）时重复肾活检（未分级）。但患者不同意再次肾活检行病理检查。

KDIGO指南IMN肾病综合征复发的治疗

●当出现肾病范围蛋白尿复发时，建议重新使用与初始诱导治疗相同的方案。（2D）

●对于初始治疗使用为期6个月皮质激素-烷化剂方案的患者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次。（2B）无法确定肾间质病变，虽之前环孢素治疗有效，但此次因不知肾间质病变，故未再用CSA。故选用FK506

1月4日开始用FK506早2mg晚1mg第20页/共43页2012年01月06日肌酐205umol/l，2012年01月09日肌酐182umol/l2012年01月10日FK5062.50ng/ml1月11日将FK506调整至早2mg，晚2mg第21页/共43页2012年01月17日FK5064.20ng/ml

患者仍高度浮肿，托拉塞米仍每天40mg静脉，但尿量1100-1300ml，1月18日出院。出院医嘱：FK5062mgbid.

拜新同30mgqd.

辛伐他汀40mgqd.

慢肾宁合剂百令胶囊第22页/共43页—————————————————————————————

白蛋白肌酐总胆固醇甘油三酯尿蛋白24小时尿蛋白FK506浓度

（g/l）(umol/l)(mmol/L)(mmol/L)

gng/ml————————————————————————————————————————————2012年2月7日23.52016.13.553+GLU2+5.32012年2月28日24.81177.74.463+GLU+5.32012年4月24日

31.71163.511.66-GLU3+7.002012年5月25日41.6832.81.87-0.014.2———————————————————————————————————第一次复诊：患者仍颜面浮肿，双下肢重度浮肿，精神差。FK5062mgBid第二次复诊：患者仍颜面浮肿，双下肢重度浮肿，精神状态好。FK5062mgBid第三次复诊：浮肿完全消退，体重明显下降，消瘦明显。FK506调整至2mg早，1mg晚上。第23页/共43页小结

该患者典型MN,治疗包括初始时的治疗，何时考虑使用皮质激素和免疫抑制剂治疗(包括初始免疫抑制治疗时如何选择方案及替代治疗方案），及复发时的治疗（复发时如何再次选择方案）。第24页/共43页环孢素：3.5-5.0毫克/公斤/天口服同样剂量分为12小时，强的松0.15毫克/公斤/天，为6个月。我们建议在开始低范围的建议剂量逐渐增加，如有必要，避免急性肾毒性（山地明，环孢素和环孢素，一般视为等同）。他克莫司：0.05-0.075毫克/公斤/天口服2分剂量12小时之外，泼尼松，6-12个月。我们建议在开始低范围的建议剂量逐渐增加，如有必要，避免急性肾毒性。第25页/共43页CSA早期的控制研究提出了初步效益，但复发率高，与环孢素在一个双盲，随机对照研究，51例激素抵抗型治疗低剂量泼尼松加环孢素和比较安慰剂加prednisone完全和部分缓解蛋白尿出现在69%患者，环孢素停用后复发率高，停药1年后约45%

。观测数据来自德国的环孢素在研究组表明，延长环孢素治疗1年的结果高（34%）完成缓解1年，和更持续的缓解。目前的建议，环孢素治疗完全或部分缓解后，继续治疗至少1年，长期低剂量环孢素（~1.5毫克/公斤/天）可被视为长期维持治疗，尤其是在高危患者。第26页/共43页普乐可复的减量：经普乐可复治疗6个月后，如完全缓解，建议：以3-6月为一周期，每一个周期根据服药剂量减半服用或逐步减量，最后建议0.5mgBid长期用药并观察。第27页/共43页病例二患者，男，25岁，因反复全身浮肿7月于2012年3月14日-28日在我科住院。病史特点1、青年男性。

2、反复全身浮肿7月。

3、起病后诊断原发性肾病综合征，足量强的松60mgqd已服用16周。第28页/共43页

患者2011年9月出现无诱因双下肢浮肿，我院门诊查尿常规PRO3+,诊断原发性肾病综合征，未治疗。2011年11月在外院就诊，开始服用强的松75mgqd一直服用。2月份将强的松70mgqd，尿蛋白持续，2012年3月9日双下肢浮肿加重。体检：血压120/84mmHg,颜面浮肿，满月脸，双下肢重度浮肿。第29页/共43页辅助检查：

2012年3月15日白蛋白13.5g/L，肌酐54umol/l，总胆固醇8.45mmol/L，甘油三酯3.6mmol/L。尿蛋白3+。血常规：WBC14*109/L,N90%,血免疫球蛋白IgG1.86g/L,补体C3正常。乙肝六项表抗体阳性。抗核抗体、抗双链DNA阴性。第30页/共43页3月24日行肾穿刺病理检查：荧光检查：6个球，全阴。光镜检查：肾穿刺组织，可见15个球，系膜细胞和基质轻微增生，基底膜弥漫空泡变性，其中1个小球节段性硬化。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩，肾间质灶状淋巴单核细胞浸润伴纤维化。小动脉壁增厚。免疫组化：HBSAg阴性，HBCAg阴性。电镜：考虑：？？第31页/共43页3月28日出院将减量至65mgqd，FK5063mgBID.4月11日FK506浓度38ng/dl（上海仁济医院）4月27日FK506浓度20ng/dl（上海仁济医院）5月11日FK506浓度15ng/dl（我院） 第32页/共43页2012年5月3日白蛋白41.3g/L，肌酐89umol/l，总胆固醇7.42mmol/L，甘油三酯7.46mmol/L。尿蛋白2+。血常规：WBC17.5*109/L,N61%。第33页/共43页2012年5月3日白蛋白41.3g/L，肌酐89umol/l，总胆固醇7.42mmol/L，甘油三酯7.46mmol/L。尿蛋白2+。血常规：WBC17.5*109/L,N61%。5月11日24小时尿蛋白定量0.16g第34页/共43页小结：

KIDOG指南：

激素抵抗的FSGS,尽管强的松1毫克/公斤/天或2毫克/公斤/天16周但蛋白尿不缓解。第35页/共43页成人FSGS的治疗

初始治疗

●仅临床表现为肾病综合征的特发性FSGS患者，才推荐使用激素和免疫抑制剂。（1C）

●对泼尼松或泼尼松龙的使用剂量，建议为每日1mg/kg（最大80mg）或隔日2mg/kg（最大120mg）。（2C）

●建议大剂量激素疗程至少为4周，若患者可耐受，最长可达16周或直至获得完全缓解。（2D）

●在达到完全缓解后，激素应缓慢减量（减量过程为3～6个月）。（2D）

●对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者（如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和严重骨质疏松症患者），建议CNI作为一线治疗选择。(2D)

第36页/共43页对激素抵抗者的治疗

●建议给予环孢素A3～5mg/（kg・d），分2次服用，且至少维持4～6个月(2B)。

●如能达到部分或完全缓解，建议应至少使用环孢素A12个月，再缓慢减量(2D)。●建议对于不能耐受环孢素治疗的激素抵抗型FSGS患者，以高剂量地塞米松联合MMF治疗(2C)。第37页/共43页既往两病例:微小病变并糖尿病肾病反复复发的微小病变肾病。成人MCD的治疗

初始治疗●对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者（如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和严重骨质疏松症患者），建议采取与反复复发MCD相同的治疗方案，即口服环磷酰胺或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）。（2D）对反复复发或激素依赖者的治疗