糖尿病专业知识讲解专家讲座

糖尿病

DiabetesMellitus

糖尿病专业知识讲解第1页一、概论二、糖尿病分型三、病因和发病机制四、临床表现五、并发症六、试验室检验七、诊疗与判别诊疗八、治疗九、糖尿病酮症酸中毒十、高渗性非酮症性

糖尿病昏迷十一、总结主要内容糖尿病专业知识讲解第2页概论少食多餐一日三餐概论--生活方式改变糖尿病专业知识讲解第3页YangW,etal.NEnglJMed.;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%概论--发病率连续上升糖尿病专业知识讲解第4页糖尿病是一个因为胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺点或二者共同存在引发糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征多病因性代谢性疾病。糖尿病可引发各种器官慢性损害、功效失常和衰竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。概论--糖尿病定义糖尿病专业知识讲解第5页一、概论二、糖尿病分型三、病因和发病机制四、临床表现五、并发症六、试验室检验七、诊疗与判别诊疗八、治疗九、糖尿病酮症酸中毒十、高渗性非酮症性

糖尿病昏迷十一、总结主要内容糖尿病专业知识讲解第6页1型糖尿病：β细胞破坏造成胰岛素绝对缺乏本身免疫性：有本身免疫证据：急进型+缓发型特发性糖尿病：无本身免疫证据2型糖尿病：胰岛素抵抗+胰岛素分泌不足其它特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病

缓发型：成人晚发性本身免疫性糖尿病，LADA

（LatentAutoimmuneDiabetesinAdults）

糖尿病分型糖尿病专业知识讲解第7页胰岛β细胞功效基因缺点胰岛素作用基因缺点胰腺外分泌疾病内分泌疾病药品或化学制剂所致感染其它遗传病伴有糖尿病少见免疫介导性糖尿病其它特殊类型糖尿病糖尿病专业知识讲解第8页妊娠期间发生或发觉任何糖耐量异常需与糖尿病合并妊娠判别产后6周需重新定型妊娠期糖尿病

gestationaldiabetesmellitusGDM糖尿病专业知识讲解第9页主要内容一、概论二、糖尿病分型三、病因和发病机制四、临床表现五、并发症六、试验室检验七、诊疗与判别诊疗八、治疗九、糖尿病酮症酸中毒十、高渗性非酮症性

糖尿病昏迷十一、总结糖尿病专业知识讲解第10页病因与发病机制

遗传环境原因本身免疫胰岛素分泌缺点胰岛素作用缺点糖尿病专业知识讲解第11页自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致残死亡血管损害IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调整受损糖尿病专业知识讲解第12页主要内容一、概论二、糖尿病分型三、病因和发病机制四、临床表现五、并发症六、试验室检验七、诊疗与判别诊疗八、治疗九、糖尿病酮症酸中毒十、高渗性非酮症性

糖尿病昏迷十一、总结糖尿病专业知识讲解第13页代谢紊乱症候群

并发症/伴发症多尿、多饮、多食、体重下降→三多一少临床表现糖尿病专业知识讲解第14页1型糖尿病特点本身免疫相关青少年发病体型多消瘦胰岛素绝对缺乏症状显著酮症倾向依赖胰岛素糖尿病专业知识讲解第15页2型糖尿病特点遗传显著、多原因成年后发病体型多肥胖症状出现晚胰岛素抵抗/缺乏应激时可出现酮症口服药-胰岛素糖尿病专业知识讲解第16页一些特殊类型糖尿病特点青年发病成年型糖尿病

MODY:maturity-onsetdiabetesoftheyoung线粒体基因突变糖尿病糖尿病专业知识讲解第17页主要内容一、概论二、糖尿病分型三、病因和发病机制四、临床表现五、并发症六、试验室检验七、诊疗与判别诊疗八、治疗九、糖尿病酮症酸中毒十、高渗性非酮症性

糖尿病昏迷十一、总结糖尿病专业知识讲解第18页急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒

大血管病变微血管病变神经病变糖尿病足其它慢性并发症糖尿病专业知识讲解第19页大血管病变主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉糖尿病专业知识讲解第20页糖尿病肾病1期：血流动力学改变2期：结构改变3期：早期肾病4期：临床肾病5期：尿毒症糖尿病视网膜病变背景性视网膜病变

1期：微血管瘤

2期：微血管瘤

3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成5期：有新生血管和纤维增殖6期：继发性视网膜脱离、失明微血管病变糖尿病专业知识讲解第21页中枢神经周围神经

感觉异常运动神经受累自主神经：胃肠道系统心血管系统泌尿生殖系统神经病变糖尿病专业知识讲解第22页因为糖尿病周围神经神经病变和周围血管病变造成足部感觉异常或缺失造成足部感染、溃疡、坏疽等。糖尿病足糖尿病专业知识讲解第23页主要内容一、概论二、糖尿病分型三、病因和发病机制四、临床表现五、并发症六、试验室检验七、诊疗与判别诊疗八、治疗九、糖尿病酮症酸中毒十、高渗性非酮症性

糖尿病昏迷十一、总结糖尿病专业知识讲解第24页尿糖测定血糖测定葡萄糖耐量试验（OGTT)糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白胰岛素测定/C-肽测定本身免疫标识物测定：ICA、GAD、IAA其它：血脂、肝肾功效、电解质等试验室检验糖尿病专业知识讲解第25页各种状态下胰岛素分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间123糖尿病专业知识讲解第26页主要内容一、概论二、糖尿病分型三、病因和发病机制四、临床表现五、并发症六、试验室检验七、诊疗与判别诊疗八、治疗九、糖尿病酮症酸中毒十、高渗性非酮症性

糖尿病昏迷十一、总结糖尿病专业知识讲解第27页糖尿病及其它类型高血糖诊疗标准

（WHO1999年）糖尿病(DM):糖尿病症状+FBG≥7.0

mmol/L糖尿病症状+随机血糖或(OGTT)2hPG≥11.1

mmol/L空腹血糖受损(IFG):

6.1mmol/L≤FBG<7.0mmol/L2hPG

<

7.8mmol/L糖耐量减低(IGT):

FBG

<

7.0mmol/L,

7.8mmol/L≤2hPG

<11.1mmol/L有症状1次结果可诊疗，无症状需另日复测

血浆葡萄糖糖尿病专业知识讲解第28页1型与2型糖尿病诊疗关键点1型糖尿病2型糖尿病遗传易感HLA相关联多基因，强环境病毒感染危险原因本身免疫ICA、IAA、GAD未发觉机制胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺点胰腺病理残余10%B细胞残余30%B细胞以上胰岛素低释放延迟；高→低年纪青少年成年人症状三多一少显著不显著体型消瘦

肥胖/脂分布异常酮症易发生不易发生治疗胰岛素口服药；胰岛素糖尿病专业知识讲解第29页

判别诊疗非糖尿病性尿糖阳性糖尿病分型1型或2型其它特殊类型妊娠糖尿病应激性高血糖糖尿病专业知识讲解第30页

病例分析患者38岁男性，出租司机，生活方式不规律，母亲患有糖尿病。5年前逐步出现多尿、体重下降，于我院检测空腹静脉血糖12.1mmoL/L。尿常规未见酮体。查体：BP120/80mmHg，腹型肥胖，心肺腹部未见阳性体征，双下肢无水肿。

首先考虑诊疗为？型糖尿病。诊疗依据？需要完善哪些检验？糖尿病专业知识讲解第31页主要内容一、概论二、糖尿病分型三、病因和发病机制四、临床表现五、并发症六、试验室检验七、诊疗与判别诊疗八、治疗九、糖尿病酮症酸中毒十、高渗性非酮症性

糖尿病昏迷十一、总结糖尿病专业知识讲解第32页综合治疗标准教育与心理治疗

五架马车饮食治疗运动疗法药品疗法自我监测糖尿病专业知识讲解第33页饮食治疗计算理想体重（千克）=

身高（cm）-105计算总热量（kcal）=

理想体重×每千克体重所需热量/日

休息状态25～30kcal中度体力劳动35～40kcal

轻体力劳动30～35kcal重体力劳动者40kcal以上营养物质含量：碳水化合物占50%-60%

蛋白质占15%-20%

脂肪占30%-35%合理分配：1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3

糖尿病专业知识讲解第34页运动治疗量力而行循序渐进持之以恒有氧运动减轻体重+改进胰岛素抵抗控制血糖糖尿病专业知识讲解第35页药品治疗口服药品治疗促分泌剂磺脲类非磺脲类双胍类α葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮胰岛素治疗糖尿病药品治疗新进展糖尿病专业知识讲解第36页磺脲类促泌剂作用机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素适应症不良反应禁忌症糖尿病专业知识讲解第37页药名mg/片半衰期(h)肾排率低血糖作用特点第一代甲磺丁脲5003-8100＋~＋＋作用平和价格廉价第二代格列齐特40、8010-1270＋＋作用时间较长格列喹酮301－35＋作用平和肾病可用格列吡嗪

52－490＋作用较强快速短效格列苯脲2.510－1650＋＋＋作用最强价格廉价第三代格列美脲1、23－460＋作用快而强磺脲类促泌剂种类及特点糖尿病专业知识讲解第38页非磺脲类促泌剂—餐时血糖调整剂

药名

商品名

mg/片

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈(苯甲酸衍生物）

诺和龙、孚来迪0.5、1、2──────────────────────那格列奈(D-苯丙氨酸衍生物）

唐力

60mg、120mg

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

作用特点:促进胰岛素分泌：作用快而短暂（2~4小时内）

餐前15分钟内服用：快速降低餐后血糖糖尿病专业知识讲解第39页

双胍类降糖药机制适应症惯用药品：二甲双胍不良反应：胃肠道反应，乳酸酸中毒禁忌症糖尿病专业知识讲解第40页正常糖吸收模式糖吸收延迟模式十二指肠空肠回肠大肠十二指肠空肠回肠大肠快速消化吸收迟缓消化吸收糖糖饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收血糖血糖饭后急骤血糖升高时间时间糖抑制小肠上皮细胞α糖苷酶，延缓碳水化合物在肠道内吸收α葡萄糖苷酶抑制剂糖尿病专业知识讲解第41页惯用药品阿卡波糖（拜糖平），伏格列波糖（倍欣）

适应症不良反应禁忌症α葡萄糖苷酶抑制剂糖尿病专业知识讲解第42页胰岛素增敏剂：作用机制适应症副作用代表药:罗格列酮,吡格列酮禁忌症噻唑烷二酮类降糖药（TZD）糖尿病专业知识讲解第43页口服降糖药品作用机理总结高血糖α-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物分解吸收双胍抑制肝内糖异生及糖原分解双胍类促进外周组织对葡萄糖利用及无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素敏感性

磺脲类和非磺脲类：刺激胰岛素分泌糖尿病专业知识讲解第44页世界上第一个真正有效抗糖尿病药品胰岛素治疗糖尿病专业知识讲解第45页胰岛素生物活性胰岛素是一个促进合成代谢激素促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合抑制：糖原分解、糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生糖尿病专业知识讲解第46页1型糖尿病2型糖尿病经饮食及口服降药品治疗控制不佳糖尿病合并各种急、严重慢性并发症围手术期妊娠和分娩一些继发性糖尿病不明原因消瘦患者胰岛素治疗——适应症糖尿病专业知识讲解第47页1922年1981年90年代初胰岛素种类（成份）糖尿病专业知识讲解第48页赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）普通胰岛素（RI）诺和灵Ｒ诺和灵N（NPH）PZI、甘精胰岛素、地特胰岛素

诺和锐30诺和灵30R（50R）优泌林70/30.优泌乐25（50）速效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长期有效胰岛素预混胰岛素胰岛素种类（时间）糖尿病专业知识讲解第49页胰岛素应用补充治疗：日1次皮下注射：基础胰岛素替换治疗：日屡次皮下注射：基础+餐前胰岛素泵连续胰岛素输注（CSII）糖尿病专业知识讲解第50页体重增加水肿注射处脂肪萎缩皮下脂肪增生低血糖视力含糊过敏反应副作用胰岛素不良反应糖尿病专业知识讲解第51页胰岛素不良反应糖尿病专业知识讲解第52页

糖尿病药品治疗新进展GLP-1类似物：利拉鲁肽（诺和力）

塞那肽（百泌达）DPP-4抑制剂：磷酸西格列汀（捷诺维）沙格列汀（安立泽）GLP-1（胰高糖素样肽1）=glucagon-likepeptide-1:是人类一个肠促胰素。DDP-4（二肽基肽酶4）=Dipeptidylpeptidase-4:是可灭活GLP-1一个酶。糖尿病专业知识讲解第53页GLP-1/DPP-4抑制剂作用机制

活性肠促胰岛激素GLP-1/GIP释放

餐前及餐后葡萄糖水平摄食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活GLP-1XDPP-4inhibitor肠促胰岛激素GLP-1/GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1)葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性胰腺失活GIPDPP-4inhibitor可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用BetacellsAlphacells

外周组织对葡萄摄取糖尿病专业知识讲解第54页

糖尿病监测尿糖监测自我血糖监测糖化血红蛋白（2-3月）或糖化血清白蛋白（2-3周）并发症监测糖尿病专业知识讲解第55页

糖尿病治疗控制目标项目理想达标空腹血糖<110(6.1)<126(7.0)餐后2小时血糖<140(7.8)<180(10.0)糖化血红蛋白<6.5<7.5血压(mmHg)<130/80<140/90甘油三酯<135(1.5)胆固醇<180(4.5)低密度脂蛋白<100(2.6)高密度脂蛋白>44(1.1)糖尿病专业知识讲解第56页普通情况下，HbA1c控制目标应<7%血糖控制目标应个体化：病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病2型糖尿病患者在在不发生低血糖情况下，应使HbA1c水平尽可能靠近正常水平儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽——年中国2型糖尿病防治指南57年中国2型糖尿病防治指南空腹血糖3.9-7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L糖尿病专业知识讲解第57页主要内容一、概论二、糖尿病分型三、病因和发病机制四、临床表现五、并发症六、试验室检验七、诊疗与判别诊疗八、治疗九、糖尿病酮症酸中毒十、高渗性非酮症性

糖尿病昏迷十一、总结糖尿病专业知识讲解第58页

糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis

DKA）

DKA是最常见一个糖尿病急性并发症糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引发糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终造成高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等为主要生化改变临床综合征。酮体：乙酰乙酸、β–羟丁酸和丙酮糖尿病专业知识讲解第59页

DKA临床表现常见症状：诱发原因表现，如感染、发烧等“三多一少”症状加重食欲减退，恶心呕吐，腹痛意识障碍体检特点：脱水显著呼吸深快--烂苹果气味休克严重→昏迷状态酮症酮症酸中毒酮症酸中毒昏迷糖尿病专业知识讲解第60页血糖：普通为16.7-33.3mmol/L尿糖及尿酮呈强阳性，蛋白尿、管型尿血酮体增高，常在3.0mmol/L以上血气：血pH<7.35，CO2CP降低，BE负值增大血钾正常、偏低、偏高；血钠、血氯降低；BuN、Cr上升白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主

DKA试验室检验糖尿病专业知识讲解第61页

DKA诊疗与判别诊疗诊疗：病史+诱因+临床表现试验室检验判别诊疗：高渗性非酮症性糖尿病昏迷乳酸酸中毒昏迷低血糖昏迷脑血管病变糖尿病专业知识讲解第62页

DKA治疗-标准补液小剂量胰岛素治疗纠正电解质及酸碱平衡失调处理诱发病、防治并发症护理糖尿病专业知识讲解第63页主要内容一、概论二、糖尿病分型三、病因和发病机制四、临床表现五、并发症六、试验室检验七、诊疗与判别诊疗八、治疗九、糖尿病酮症酸中毒十、高渗性非酮症性

糖尿病昏迷十一、总结糖尿病专业知识讲解第64页高渗性非酮症糖尿病昏迷

HyperosmolarNonketoticDiabeticComa临床表现：是糖尿病严重急性并发症老年2型糖尿病患者多见，死亡率高因为血糖较高、入量不足等造成严重失水神经系统功效损害症状

昏迷糖尿病专业知识讲解第65页显著高血糖：33.3-66.6mmol