治疗慢性心功能不全药专业知识培训专家讲座

治疗充血性心力衰竭药DrugsusedinCongestiveHeartFailure第26章治疗慢性心功能不全药专业知识培训第1页充血性心力衰竭(CongestiveHeartFailure,CHF)慢性心功效不全(chroniccardiacinsufficiency)一、概念又称“超负荷心肌病”二、临床表现组织血液灌注不足体循环和（或）肺循环淤血各种心脏病终末阶段，5年存活率仅50%治疗慢性心功能不全药专业知识培训第2页治疗慢性心功能不全药专业知识培训第3页心输出量↓心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心率↑输出量↑收缩力↑外周阻力↑后负荷↑肾素-血管担心素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形

静脉淤血肺循环淤血（左心功效不全）体循环淤血（右心功效不全）（扩血管药）（利尿药、ACEI)

（正性肌力药品）(ACEI)心肌炎、扩张性心肌病、广泛前壁心梗高血压、瓣膜病、肥厚型心肌病、肺动脉高压或缩窄性心包炎心室负荷过重、心室舒张充盈受限治疗慢性心功能不全药专业知识培训第4页概述（二）药品作用步骤及分类1.正性肌力药品

★

1）强心苷类cardiacglycosides:地高辛(digoxin)

2）磷酸二酯酶III抑制剂：米力农（milrinone）3）拟交感神经药：多巴酚丁胺(dobutamine)2.减负荷药品

1）扩张血管药(vasodilators):钙拮抗剂（长期有效）,ACEI2）-肾上腺素受体阻断药（-blokers）

★3）利尿药及醛固酮拮抗药（diuretics）3.逆转心肌重构药★血管担心素系统抑制剂：ACEI;AT1拮抗药治疗慢性心功能不全药专业知识培训第5页一、正性肌力药品（一）强心苷（甙）cardiacglycoside【起源】玄参科、夹竹桃科植物，故又称洋地黄类(digitalis)

药品。临床惯用有：：地高辛(digoxin,中效类)

洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类)

毛花苷丙(cedilanide，速效类)西地兰，强、短，iv用于急性心衰治疗慢性心功能不全药专业知识培训第6页

cardiacglycoside【药理作用】

1、对心脏作用（1）正性肌力（加强心肌收缩力），特点：

1)加紧心肌收缩速度,缩短收缩期:→相对延长舒张期,回流量↑;

(心电图：Q-T间期缩短,

APD缩短)

2)降低已扩大心脏耗氧量：

心排血量↑→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓;心率↓→耗氧量↓

→→总耗氧量↓；

(心电图：S-T段下降，呈鱼钩状，T波低平甚至倒置)治疗慢性心功能不全药专业知识培训第7页治疗慢性心功能不全药专业知识培训第8页【正性肌力作用机制】

抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶

cardiacglycoside强心苷与Na+-K+-ATPase结合，抑制酶活性，Na+-K+交换受阻，细胞内Na+↑，膜内外Na+浓度梯度↓，Na+-Ca++交换受阻，Ca++外流↓，细胞内Ca++↑，心肌收缩加强。治疗慢性心功能不全药专业知识培训第9页细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na+Ca++Na+Na+↑↑强心苷正性肌力作用机制Ca++↑↑治疗慢性心功能不全药专业知识培训第10页（2）负性频率(减慢心率)

治疗量

对CHF心脏：心肌收缩力↑—心输出量↑—窦弓压力感受器—反射性兴奋迷走神经↑—

窦房结自律性↓—心率↓；

（心电图：P-P间期延长，--窦性频率减慢）

中毒量兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常

cardiacglycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第11页（3）负性传导：（治疗量）房室结:传导减慢

迷走神经兴奋性↑—Ca2+内流↓—传导↓（心电图：P-R间期延长，---房室传导减慢）浦肯野纤维:传导减慢

直接作用中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶—细胞内K+↓—最大舒张电位↓(负值变小)—浦氏纤维传导↑—室性心动过速(心房肌：传导加紧

迷走神经兴奋性↑—促K+外流↑—心房肌静息电位加大—零相除极速度↑—心房传导速度↑)

cardiacglycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第12页2、对神经系统作用

1）交感-副交感神经系统：治疗量:负性频率作用兴奋迷走神经中枢及外周—心率↓；中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常2）中毒量：兴奋延脑催吐化学感受区—呕吐;

3）严重中毒：兴奋中枢神经↑—行为或精神失常,谵妄,惊厥。3、利尿作用

正性肌力作用—肾血流量↑--肾小球滤过功效↑直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，降低Na+重吸收。

cardiacglycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第13页【临床应用】

一、慢性心功效不全（CHF）1.伴有心房纤颤或心室率快,疗效最好2.心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全)疗效良好

3.心肌病变:（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致）疗效较差4.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）效差，甚至无效。

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二、一些心律失常：（快速型室上性）

1、心房纤颤

兴奋迷走神经—负性频率—房室传导↓—心室率↓先用其抑制房室传导，再用转复心律药（奎）2、心房扑动（最惯用）心房传导加紧—有效不应期(ERP)↓—使扑动变为颤动—（隐匿性传导）—心室率↓；3、阵发性室上性心动过速：（现已少用)增强迷走神经功效，降低心房兴奋性，减慢传导，终止发作

cardiacglycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第15页【不良反应】（治疗安全范围小）

1．胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（常为中毒先兆），--兴奋延髓催吐化学感受区所致。猛烈呕吐可致失钾；--注意判别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。2．神经系统反应：眩晕，头痛，疲惫，失眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。

3．心毒性反应：（最严重毒性反应）

cardiacglycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第16页1)快速型心律失常：室性早搏、二联律、房室结性、室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。发生机制：

Na+-K+-ATP酶抑制—心肌细胞严重失钾—静息膜电位负值变小—靠近阈电位，易被激动—自律性↑；Ca2+内流↑—引发迟后去极—异位节律点自律性↑。

2)房室传导阻滞：Na+-K+-ATP酶高度抑制—细胞失钾—静息膜电位负值变小—零相斜率↓—传导速度↓

3)窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。

心率<60次/分，停药指征之一。

cardiacglycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第17页【中毒解救办法】

快速性心律失常

1.氯化钾(potassiumchloride)：po.1.0g,1.5~3.0g/5%glucose500~1000ml,1ml/min,静滴

机制：竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶2.苯妥英钠(phenytoinsodium)

机制:(1)竞争Na+-K+-ATP酶,恢复该酶活性(2)钠通道阻断作用3.利多卡因（lidocaine）：严重室性心动过速，室颤4.Digoxin抗体：每mgDigoxin用80mg抗体拮抗之,iv.

迟缓性心律失常

阿托品:--M-受体阻断;

cardiacglycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第18页【中毒预防办法】

1.明确中毒症状，停药指征（心电图监测）

2.血药浓度监测:Digoxin>3ng/ml,Digitoxin>45ng/ml停药3.剂量个体化，并注意药品相互作用

奎尼丁：增加Digoxin生物利用度,降低其肾脏去除,—适用时降低Digoxin用量30-50%。

排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾；

钙拮抗剂：维拉帕米—抑制Digoxin经肾小管分泌—减量；

拟肾上腺素药：提升心肌自律性—对强心苷敏感性↑—毒性↑;

cardiacglycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第19页【给药方法】

1.全效量法

(1)速给法:2周内未用过者,24h内达全效量(2)缓给法:病情不急者,3~4日内达全效量2.每日维持量法

2周内用过者,或病情不急者,每日给维持量,可经4~5半衰期达稳态血药浓度。

cardiacglycoside治疗慢性心功能不全药专业知识培训第20页磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂

(Phosphodiesteraseinhibitor)

氨力农Amilirnoe,米力农milrinone机制：抑制心血管内磷酸二酯酶Ⅲ活性—cAMP降解，—兼具正性肌力与舒张血管作用。特点：（1）起效快，维持短，长久疗效不佳（2）不良反应重(血小板,肝损,心律失常)

（3）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药（二）非强心苷类正性肌力药品治疗慢性心功能不全药专业知识培训第21页非强心苷类正性肌力药品拟交感神经药(Sympathominetics)

多巴酚丁胺(dobutamine)，异波帕胺（ibopamine）机制：心脏1-受体--正性肌力作用—心输出量血管2-受体--血管扩张—外周阻力--后负荷特点：1.口服吸收差，作用维持短，易致快速耐受性2.长久应用可下调-受体,易致心悸，心律失常3.用于强心苷疗效不佳时短期支持疗法治疗慢性心功能不全药专业知识培训第22页血管担心素I转化酶抑制剂(ACEI)

卡托普利(captopril)【治疗CHF作用机制】

1.抑制血管担心素Ⅱ生成—扩张血管—后负荷抑制醛固酮生成—水钠潴留--前负荷

2.抑制心肌及血管肥厚、增生—逆转心血管重构3.增加缓激肽水平【治疗CHF特点】

1.减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好2.缓解症状慢3.不良反应较多（高钾血症，低血压，干咳，肾功效不全）治疗慢性心功能不全药专业知识培训第23页血管担心素Ⅱ受体拮抗药(ARBs)

氯沙坦(losartan)【治疗CHF作用机制】拮抗AT1受体【治疗CHF特点】

1.降低左心室充盈压，对神经激素无显著不良影响2.病人轻易接收3.不能耐受ACEI替换治疗办法。治疗慢性心功能不全药专业知识培训第24页-肾上腺素受体阻断药卡维地洛carvedilol,美托洛尔metoprolol【治疗CHF机制】1.上调-R数量,恢复心肌对内源性儿茶酚胺敏感性2.拮抗交感神经活性增高所致缩血管及加紧心率作用