医疗管理大总结

医疗管理规章制度目录一、急诊工作制度.....................................................2

急诊观察室制度......................................................3急诊科管理制度......................................................3急诊科分区救治处置制度..............................................7急诊患者入院交接记录单.............................................11二、抢救室工作制度..................................................12

三、门诊工作制度....................................................13门诊医生工作制度...................................................13门诊部管理制度.....................................................16

四、处方制度.......................................................21门诊处方管理制度...................................................22处方点评制度.......................................................25五、查房制度.......................................................27三级医师查房制度...................................................27夜间查房制度.......................................................28

六、医嘱制度.......................................................29

七、医疗质量管理制度................................................30医疗质量评析制度...................................................31医疗质量检查意见书.................................................32医疗质量管理委员会.................................................32医疗质量管理方案...................................................33医疗质量服务整体评估...............................................36

八、查对制度........................................................49九、会诊制度........................................................51

十、转院、转科制度..................................................52十一、病例讨论制度..................................................53十二、值班、交接班制度...............................................54十三、身份识别核对制度..............................................55十四、手术室管理工作制度...........................................56十五、麻醉科工作制度................................................59附：麻醉恢复室管理..................................................59十六、医疗技术管理制度..............................................60

十七、临床检验危急值报告制度........................................61附件1放射科预警信息...............................................61附件2心电图预警信息...............................................62附件3检验科预警信息..............................................62

十八、检验标本采集、运送制度.........................................63

十九、患者评估管理制度..............................................64二十、医疗工作电话沟通记录管理制度..................................65沟通记录...........................................................66医患沟通录音通知...................................................66医疗工作电话记录本.................................................67二十一、医患沟通制度...............................................69二十二、主诊医师负责制度（试行）.....................................74

二十三、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）........75

二十四、首诊负责制..................................................76

二十五、约束具使用制度..............................................77

二十六、急危重病人抢救及报告制度...................................78二十七、信息上报制度...............................................79二十八、病人转运规定...............................................80一般病人的转运.....................................................80危重病人的转运.....................................................80手术病人的转运.....................................................80转运病人的运输要求.................................................81二十九、临床有创操作准入制度........................................82三十、患者出入院管理制度...........................................83三十一、患者隐私权保护制度.........................................87三十二、血液净化室工作制度.........................................89

三十三、住院病历环节质量与时限基本要求.............................90

三十四、病房小药柜管理制度..........................................93

三十五、预防保健科工作制度..........................................94

三十六、中医科工作制度..............................................95

三十七、针灸室工作制度..............................................96

三十八、医学工程/医疗器械科（组）工作制度.............................97三十九、医疗机构管理条例实施细则....................................98四十、保护性医疗制度................................................99四十一、医疗安全与质量控制记录本...................................104四十二、医疗安全管理方案...........................................108四十三、医疗安全预警处置办法.......................................110四十四、依法执业管理制度...........................................114急诊工作制度1.各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实行24小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

2.医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

3.急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。

4.医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。

5.急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。

6.对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

7.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

8.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9.急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）。

10.对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。

11.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

12.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。一、急诊观察室工作制度1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。

3.急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。

6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

二、急诊科管理制度为进一步加强急诊科室建设，园区制定《急诊科管理制度》，为急诊科医护人员对急诊病人的接诊、分诊、检查、诊断、治疗全程医疗服务给予系统的规定，使急诊病人享受到规范、高效、周到的医疗服务。提高抢救成功率，减少医疗风险。请相关科室组织人员学习并参照执行附件：急诊科管理制度1.1急诊科组织结构：急诊科主要由急诊科门诊、急诊留观室、急诊抢救室、输液中心、急诊检验、急诊影像组成。急诊科主任全面负责急诊科的医疗管理工作。护士长作为科主任助理协助科主任室进行行政管理。1.2工作时间：一周7天，每天24小时制，急诊医疗服务主要承担院内急救部分。医院与市120联网，设立24小时有专人负责接听的专线急救电话，保障急救的及时性。1.3专业设置：设置有内科、外科、骨伤科。耳鼻喉科、眼科、口腔科等其他专业白天有门诊专科，如果病人来到急诊科或于夜间求诊，则由急诊科首先进行初步处理，并负责联系其他相关科室会诊。接到急诊科邀请的医生上班时间要在10分钟内（非正常时间在40分钟内）赶到急诊科参加会诊。1.4急诊的主要工作范围：主要收治急性外伤、急性疼痛、突发性高烧、各种类型休克、各种类型大出血、各重要脏器或多脏器功能衰竭、昏迷、抽搐、呕吐、耳道、鼻道、咽部、气管、食管内异物或疼痛、中度、中暑、自缢、淹溺、触电、急性过敏及其他急性病症。1.5首诊医生负责制：凡是第一接待病人的科室和医生即为首诊科室和首诊医生。首诊医生要执行《首诊负责制度》，对首诊病人认真负责，仔细询问病史，仔细查体，做必要的辅助检查，明确诊断，积极治疗，并做详细的病历记录。对涉及到其他专科诊治范围的疾病，在完成各项检查、做了必要的处置、写好病历的基础上，按照《会诊制度》请有关专科会诊。只要病人没有离开科室，首诊医生都要继续对该病人负责。1.6急诊医疗服务1.6.1院前急救：就诊科内设有与市120联网的专用电话，按照《急诊科管理制度》做好急诊病人的急救和转运工作。在遇到重大抢救时，上班时间要及时通知医务科，下班时间要及时通知医院总值班，按《突发灾难事件医疗救护预案》由医院领导组织、协调各科相关人员参加抢救工作1.6.2院内急救1.6.2.1急诊检诊、分诊制度：医院急诊科在急诊大厅设立急诊检诊、分诊处，负责接待急诊病人，24小时值班。分诊护士按照《急诊科病员分类及处理制度》进行分诊。普通急诊病人要通过分诊，分诊护士根据病人的主诉、主要症状、体征，分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科，帮助指导病人或家属填写好门诊病历首页，引导病人相关诊室就诊。行走不便得病人根据病人情况安排在床上或轮椅上，护送到相关诊室。1.6.2.2值班医生、护士必须遵守《急诊科工作制度》，坚守岗位，不能脱岗，并做到随叫随到。所有急诊病人的评估要根据病人的需求、具体情况来决定，尽可能简单快捷而且有效，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的治疗和抢救。根据急诊病人分类标准来决定其评估的优先级，以保证对病人的及时抢救和治疗。急诊病人的评估必须包括：病人到达的时间、病人治疗的最终结论、病人离开急诊科的情况及时间、病人随诊有关的事宜。当遇到危重病人时，护士直接将病人送入抢救室，按照《危重病人抢救规程》首先抢救病人，后补办挂号手续。按照《病历书写规程》及时完成各种医疗文件的记录，病情需要会诊时，按照《会诊制度》邀请其他科室医生会诊，急诊科医生要按照《患者知情同意操作规程》向病人及家属详细耐心地解释有关病情、相关检查，治疗方案，病情转归及估计的医疗费用，争取病人及家属的理解和配合。护士按照《危重病人基础护理规程》设立专人陪护，随时观察病情变化。危重病人需要到其他科室检查、治疗时，按照《危重病人的转运规程》及时安全运送。对必要的辅助检查，视病情需要应有工作人员陪伴或通知有关科室急诊科来完成。对需要做X线、CT、MRI等检查的患者，放射科要按照《放射科急诊工作规程》迅速安排病人完成相应的检查。遇有大批急诊或病情复杂需多方面合作抢救的患者，在上班时间应通知急诊科主任和医务科值班人员，下班时间要通知医院总值班协助解决。对病情符合重症监护病房收治标准，且病情又不宜扳动者，可先入急诊抢救治疗，病情允许时，可按照《ICU病人转入转出制度》收入医院ICU病房。需急诊手术者，护士按医嘱做术前准备并通知手术室。如需住院由陪送人员或护士代办住院手续，病情危急、需手术者，有条件可在急诊手术室进行。因交通事故、服毒、自杀等涉及公安、司法的急诊患者，应立即通知医务科或院总值班。接诊医生对病人要认真负责，对诊断一时不能明确或病情未稳定的患者，要收住急诊观察留观治疗。病人入院、专科或会诊前，需进行必要的检查，检查结果未出来之前，病人不应入院、转诊或会诊。当然，对于急诊或危重病人，其需求显而易见，其诊断性检查可在入院之后随之而行。收病人入院的急诊医生应告知病人或家属，病人的入院诊断、入院后病人可能要进行的检查、病人治疗的大概方案及病人住院时间的大概期限和估计的医疗费用、病人治疗的预期效果等内容，得到病人和家属的理解后填写住院通知单。在为病人提供急诊医疗服务时，全体医务人员要充分尊重病人的生活习俗及宗教信仰，注意病人的隐私保密。附件1急诊病人的医疗服务流程急诊治疗120联网急救电话系统工程ICU病房抢救室抢救病人病情评估院内急救转入病区出院收住入院留观现场急救小组急救运输系统院前急救急诊病人医疗服务急诊治疗120联网急救电话系统工程ICU病房抢救室抢救病人病情评估院内急救转入病区出院收住入院留观现场急救小组急救运输系统院前急救急诊病人医疗服务门、急诊病人住院部留观工作流程住院部留观住院部留观医生电话通知病区，开（入院通知书），在收入科室注明“留观”住院收费处：给留观病人办理带“留观”字样的住院号，按家庭病床方式处理按门、急诊流程处理或按住院流程处理门、急诊病人医生登录《住院医师工作站》，按照病人流程开出临时医嘱（不允许开长期医嘱），医生护士按要求书写留观病历病区护士在《住院护士工作站》按住院病人工作流程审核发送用药医嘱到住院部药房，并执行其他治疗医嘱药房按住院病人工作流程为病人服务。护士打印用药执行单并执行医嘱护士完成治疗，并在护士工作站扣除相关费用。结算后离院。用药执行单每月交门诊病案室保存。流程结束三、急诊科分区救治处置制度为进一步加强急诊科室建设和管理，园区特制定《急诊科分区救治处置制度》，请相关科室组织人员学习并参照执行。附件：急诊科分区救治处置制度1.1急诊科接诊病员范围是病员由于疾病发作、突然遭受外伤、异物侵入体内、身体处于危险状态或非常痛苦的状态，均可到急诊科就诊，包括如下：*急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等；*急性腹痛；*突发高烧；*突发出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泻、严重脱水、休克者；*有抽风症状或昏迷不醒者；*耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道有异物者；*眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍；*颜面青紫、呼吸困难者；*中毒、服毒、刎颈、淹溺、触电者；*急性尿闭者；*发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者；*烈性传染病可疑者；*急性过敏性疾病；*门诊停诊时需就诊者。1.2急诊科病员的分类及处理，根据病情将病员分为轻度、中度、重度。轻度病员按普通门诊病员就诊顺序1小时内就诊；中度、重度属于急诊病员，中度病员应在20分钟内就诊，重度者直接送入抢救室抢救治疗。1.2.1轻度：是指患者生命体征、情绪稳定，神志清楚，在短时间内病情不会发生明显变化者。要求同时符合以下标准，按普通门诊病员就诊顺序就诊。*神志清楚；*体温：36~39*脉搏60~100次/分；*血压：90~160/60~90mmHg；*呼吸：15~25次/分；*疼痛评分小于7分。1.2.2中度：是指患者有明显的疼痛、高热、情绪不稳等不适症状，但生命体征稳定，病情在时间内不会发生突然变化者。如在此基础上出现下列情况之一者，按急诊病员就诊。*体温超过39°；*脉搏小于60次/分钟或超过100次/分钟；*收缩压降低时范围在60~90mmHg之间，收缩压升高超过180mmHg；*呼吸26~35次/分钟之间；*疼痛评分大于等于7分。1.2.3重度：是指已危及到病员生命或病情在短时间内有可能发生急剧变化者，按《危重病员抢救规程》处理，如下列任何情况之一者，应组织人员尽快进行抢救治疗，并将病员直接送入抢救室抢救。*意识障碍；*抽搐者；*严重创伤、烧伤；*疼痛超过8分；*收缩压低于60mmHg或高于200mmHg；*呼吸频率超过35次/分钟；*脉搏超过35次/分钟或小于20次/分钟者；*其他：初筛查者凭临床经验认为需要急诊抢救者。对于患者情况不符合轻度标准，但又达不到中度或重度标准的病员，例如收缩压在160~180mmHg之间的病员，则由初筛人员根据患者的病史等具体情况来决定。2.急诊病员的处理2.1当班护士接到上述情况的急诊病员，首先记录病员进入急诊的时间，进行初步评估，填写门、急诊病员评估记录单，按《急诊分诊护士工作流程》进行分诊。2.2对危重患者，应简化步骤，立即送抢救室先抢救，后补办挂号手续。2.2.1需抢救的危重患者，在值班医生达到前，护士可酌情予以急救处理，如止血、给氧、人工呼吸、吸痰、胸外心脏按压等，亦可请其他科值班医生进行初步急救，被邀请医生不得拒绝。2.2.2发绀及呼吸困难者予以吸氧，体温大于39.5°可予以冰敷，呼吸、心跳骤停者即行胸外心脏按压。2.2.3护士根据医生下达抢救病员的医嘱，应做如下处理：*口头医嘱：护士要大声复述一遍，备好药物与医生核对，确认无误后执行，保留所有的药物空瓶以便查对；静脉点滴的药物需把药名和剂量写在输液瓶签上。*使用抢救仪器者，调节好参数，并协助医生进行抢救。注意观察各种仪器运转是否正常及病员的反应，如有异常应及时报告医生进行处理。2.2.4及时记录患者的病情、阳性体征、抢救的过程及患者的反应，抢救结束后6小时之内完成抢救记录与抢救医嘱并签名。2.3护士长负责各班护士工作安排并落实岗位职责，加强巡查工作，监督各种抢救仪器的使用及保养。2.4急救护士负责执行危重病员的抢救医嘱，严格三查七对制度。附件：急诊科分诊护士分诊工作流程四、急诊患者入院交接记录单姓名性别：□男□女年龄：岁门诊号：入科就诊原因：□呼吸困难□胸痛□腹痛□车祸□外伤□昏迷□头晕□胸闷□高热□抽搐□咳嗽□心悸□其他入院理由：□继续抢救□进一步诊断□进一步治疗□手术□其他重要阳性指标：用药及其他治疗情况小结：目前病情：目前诊断：医生：转运过程中病情变化：□稳定□基本无改变□人工复苏其他：接诊情况：生命体征：体温：℃脉搏次/分钟呼吸次/分钟血压/mmHg神志：□清醒□嗜睡□昏迷□其他：瞳孔：左mm右mm，对光反射：□灵敏□迟钝□消失静脉输液量（用药名称）：1.滴数滴/分钟余液量：ml2.滴数滴/分钟余液量：ml3.滴数滴/分钟余液量：ml输血量（名称）：1.滴数滴/分钟余血量：ml血型：型敷料：□无□干洁□少许渗液□渗出物多穿刺方法：□留置针□中心静脉置管□静脉切开□外周血管穿刺部位：□上肢：□左□右□下肢：□左□右□颈内□锁骨下□其他：引流管情况：□无□固定□脱落□通畅□堵塞引流管名称放置引流管位置：皮肤：□压红□水泡□破溃□完整局部受压部位患者所带药品及物品接诊科室护士填写并签名：急诊科护士签名：交接日期及时间抢救室工作制度1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

8.每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。

门诊工作制度1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

3.门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。

4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

5.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。

6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。

7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。

10.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

13.对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。

一、门诊医生工作制度为进一步加强门诊管理，规范门诊医生行为，为患者提供规范化、标准化的医疗服务，特制定《门诊医生工作制度》，请相关科室组织人员学习并遵照执行。1一般工作常规1.1门诊医生提前5分钟到达诊室，做好准备工作，等待应诊。1.2热情礼貌接待病人。1.3按照诊疗常规询问病史和体格检查，根据病情需要，做必要的辅助检查和检验，按照《患者知情同意操作规程》说明其必要性和费用，取得同意后方可开申请单，对其病情状况进行必要的解释。体格检查完毕后要及时洗手，才能进行后续工作。1.4尽早为病人做出明确诊断，在尊重病人意愿的前提下，合理使用中医、西医和自然疗法治疗。对采用特殊或有风险的疗法时，要向病人解释该疗法的效果、危险性及避免措施，征得同意后方能执行，并记录在病历中。1.5按照《疼痛控制管理制度》对疼痛进行评估和处理，并记录。1.6按门诊病历书写标准要求完成病历记录。书写好处方、治疗单后告知患者，并交代清楚检验和治疗方面的注意事项，按照《病人及家属健康教育规划》进行健康教育的培训并记录。1.7门诊患者需要入院治疗时，收病人入院的门诊医生应告知病人的大概入院时间、住院的大概费用，并讲明费用有可能会增加、病人的入院诊断、入院后病人可能要进行的检查、病人治疗的大概方案、病人大概住院时间、病人治疗的预期效果等内容，得到病人的理解后填写入院通知单。病人入院、转科或会诊前，需进行必要的检查，检查结果未出来之前，病人不应入院、转科或会诊。当然。对于急诊或危重病人，其需求显而易见，其诊断检查可在入院之后随之进行。1.8往分诊台发送请下一个患者进来诊治的信息，开门待诊。2门诊重点工作要求2.1遇有疑难自己不能处理的疾病或经三次复诊尚未确诊者，按照《会诊制度》会诊。2.2应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑必须及早进行必要的检查。2.3发现传染病时应按《传染病病人管理制度》处理，按照《法定传染病报告制度》在病历中填写，并填报传染病报告卡后送至院感办。2.4病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应尽量说服其住院治疗，防止病情恶化，若其不同意，要向病人和其直系亲属说明病情、预后和拒绝治疗的后果，要记录在门诊病历中。若病情危重者，按照《危重病人抢救制度》和《危重病人转运制度》进行救治。2.5对已经挂号就诊的属于边缘学科的病人要严格按照《首诊负责制度》和《会诊制度》接诊。2.6听力障碍病人，可采用书写方式和手势进行交流。因语言障碍影响沟通时，请相关人员协助。2.7凡在门诊进行肿瘤化疗、使用激素、利尿剂、降压药、降血脂药、抗生素等有一定副作用的治疗患者要交待注意事项、复诊时间，调整剂量。2.8对转诊的患者，应以书面形式写出诊疗意见以指导治疗。3相关工作要求3.1门诊会诊：按照《会诊制度》会诊。3.2门诊病历：要按照《病历书写规程》认真书写门诊病历，并签全名。3.3申请单3.3.1各种检查单及特殊记录单，均按照表格规定项目逐项填写，并签全名，方为有效。3.3.2申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、检查及检验结果扼要记载，并提出诊疗的目的及要求。3.3.3必须立即报告结果者，申请单中标注“急查”。3.3.4门诊诊断证明书诊断证明书仅用于疾病诊断、诊疗情况证明，所诊断的疾病应尽量明确、具体。严格掌握病休时间，一般以1~3天为原则，最多为1周，超过3天要经过科主任审签。休息天数要大写，标明起始日期。如有涂改，应加签名。诊断证明中的主要意见（如休息方式、期限、继续治疗意见等）要记入门诊病历。特殊情况（如休息日期超过一周者），诊断证明书要经门诊部主任审定，必要时上报医务科审定。诊断证明书拿到门诊部加盖“疾病诊断证明章”方为有效。4.职责4.1门诊部主任负责制定修改门诊医生工作制度，对新来的医生进行培训。负责指导、督促、检查、考评医务人员诊疗服务工作质量及贯彻各项规章制度、医护常规及技术操作规程的情况。4.2门诊医生要熟练掌握《门诊医生工作制度》，做好患者的接待、诊断、治疗、病历、门诊日志、传染病报告卡和登记本的记录工作。附件门诊医生工作流程接待病人接待病人按照疾病诊疗常规进行诊治按照《患者知情同意操作规程》维护其权利待诊提前5分钟到岗，做好各项准备告诉相关事项和科室位置告诉注意事项按照《门诊会诊制度》填写入院通知单交护士按照《危重病人抢救规程》《危重病人转运规程》救治二、门诊部管理制度为进一步加强园区门诊管理，提供患者高效、优质的门诊服务，特制定《门诊部管理制度》，请相关科室组织人员学习并遵照执行。1组织管理：门诊主任在医务科和医疗院长的直接领导下，全面负责门诊部的管理工作。其中在门诊部工作的人员接受其业务室和门诊部的双重领导。2科室设置：内科门诊、外科门诊、骨伤科门诊、妇科门诊、眼科门诊、耳鼻喉门诊、肛肠科门诊、口腔科门诊、针灸科门诊、推拿科门诊、康复科门诊、糖尿病科门诊、国医堂门诊。3门诊工作时间：8:：00~11:：30、14:：00~17:：00（具体见各科室服务范围的工作时间），按挂号就诊和挂牌门诊，提供预约挂号服务。挂号室提前30分钟上班。4门诊设置4.1门诊大门有保安。24小时值班，负责门诊的安全工作，维持门口车辆及人流秩序，协助导诊帮助扶持老、弱、残患者行走。4.2门诊大厅、国医堂设导诊咨询台，由门诊部配备导医，帮助和指导患者就医。4.3门诊大厅在显著位置设置平面示意图，每层楼有明显指示牌，表明诊疗服务内容，门诊诊疗时间表，本院专家介绍，重点专科介绍，常规诊疗项目及药品收费价格由电脑荧屏显示。4.4门诊区域内设有轮椅、洗手间、垃圾桶等公共设施。5门诊业务管理5.1“专家门诊”由副主任医师职称以上医师或专科主任应诊，“专科门诊”由主治医生职称以上的专科医生应诊。在门诊部统一领导下进行工作。5.2门诊医生由各业务科室按照门诊管理标准及业务要求派遣，相对固定，若调整人员时，应提前一周通知门诊部。5.3若某科门诊候诊病人较多，门诊部与业务科共同协调解决，必要时由医务科帮助协调解决。5.4各科室门诊因故调班，要提前24小时经科主任同意后，报门诊部备案。5.5专家和专科门诊的出诊时间个人不能随意改动或停诊，若需变动，要提前一周与门诊主任协商，若必须停诊要提前2天向门诊部说明。5.6军人、残疾人、65岁以上老人可以优先安排门诊、检查和缴费。5.7严格遵守相关规章制度，实行一室一医一患制，不向他人公开病人的治疗资料，男性医生给女性患者检查时应有第三者在场。5.8出诊医务人员提前5分钟到岗，禁止推诿病人。5.9保持门诊，诊室的整齐清洁，严禁吸烟。6门诊质量管理6.1门诊部实行周会制度，一般每周二早晨7:：00~8:：00召开周会，由门诊部主任、护士长传达医院、上级主管部门的指示，门诊工作小结和质量有关工作，了解实际工作中出现的问题并及时给予解决。6.2组织门诊质量考核小组，每月检查一次门诊医疗质量，对存在的问题在一周内提出处理意见。6.3做好投诉的接待及处理工作。患者在门诊有投诉时，导诊台首次接待，尽力解决，若解决不了，再向门诊部报告。7门诊病人的收治7.1门诊病人收治权限：门诊医生、专科专家门诊医生有权收治门诊病人住院治疗。原则上只收治本专业或本学科的病人，跨学科的门诊病人需要住院时，应转至相应学科的专科或专家门诊，由本学科或专业的医生收入院。多种疾病的患者应根据其主病收入相应的科室，对于收治专业有争议的患者由医务科按照《病区各专业病种收治范围管理制度》决定。7.2门诊患者住院总体认同：患者需要入院治疗时，收病人入院的门诊医生应告知病人的大概入院时间、住院的大概费用，并讲明费用有可能会增加、病人的入院诊断、入院后病人可能要进行的检查、病人治疗的大概方案及病人住院时间的大概期限、病人治疗预期效果等内容，得到病人的理解后填写住院通知单。同时，病人入院、转科或会诊前，需进行必要的检查，检查结果未出来之前，病人不应入院、转诊或会诊。当然。对于急诊或危重病人，其需求显而易见，其诊断性检查可在入院之后随之进行。7.3门诊患者收治标准：入院标准是：①急、危、重病或疑难病例，门诊无法治愈者；②门诊诊断明确，但治疗或手术需要住院才能完成者；③门诊诊断不明须住院进一步检查、确定诊断治疗者；④医生认为有必要住院诊疗者。总的原则是：第一，病人确有住院的必要；第二，本学科确实能够满足患者的医疗需求。7.4非工作时间门诊病人遗留问题处理工作流程说明：7.4.1工作时间内的门诊病人遗留问题的处理由同一个专科医生来处理。但每一门诊医生要在本班内处理好自己的病人，医生错误造成的遗留问题将列入年度考核内容。7.4.2非工作时间段内门诊病人遗留问题的处理由当值的急诊科医生来处理。7.4.3急诊科值班医生已授权处理门诊病人的遗留问题，但只能对有问题的医嘱进行处理，重新开单，不可以修改其中的内容。8职责8.1门诊部主任负责门诊部管理规程的制定、组织和实施工作，认真执行《门诊部主任职责》，全面掌握并认真监督执行《门诊医生工作职责》及门诊各工作规程，加强与各部门科室的联系，积极主动协调与各部门科室之间的工作关系，密切合作，使门诊有序、有效、规范开展工作。8.2门诊部护士长负责门诊部的分诊，、门诊服务的组织实施和各科护士的组织管理和协调工作，认真履行《护士长岗位职责》，全面掌握并认真督促执行《门诊护士岗位职责》。.8.3科室主任负责其科室参与门诊工作的医务人员的指派，随时了解其门诊诊疗情况，监控督导门诊医疗工作。负责组织疑难病人的会诊，确保为病人提供优质的医疗服务。8.4门诊医生、护士坚守岗位，服从领导，认真遵守《门诊医生工作职责》、《门诊护士岗位职责》，作好病人的咨询、导诊工作。8.5清洁人员作好门诊的保洁工作。保安人员做好门诊的安全保卫和大门口人员车辆秩序维护工作。8.6门诊部全体工作人员共同遵守《门诊部管理制度》等规章制度。附件门诊部管理架构处方制度1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

6.处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，

核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。

9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

一、门诊处方管理制度1、门诊处方制度①处方标准与处方领取、保管制度a处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目，麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以RP或R标示，分药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。b处方颜色（1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“普通”。（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”。（3）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。（4）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。c处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。d处方领取与保管、销毁：（1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。（3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。（4）处方保存期满后，经报医院主管院长批准、登记备案，方可销毁。②处方权与处方开具a经注册的执业医师在执业地点，经医院医务科审批取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后，方可开具处方。备案表一式两份，分别由医务科与药剂科保存备查。b本机构执业医师和药师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。c医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。d试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方可有效。e进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。f处方开具应当符合本机构制定的《处方评价标准》，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。g医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。h除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品外，医师不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。③处方调剂a取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章式样应当在本医疗机构留样备查。b具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发放以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。c药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。d药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确认处方的合法性。e药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。f药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。g药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师在电脑上或手工处方上注明是否皮试由注射室护士在皮试结果出来后在电脑上或手工处方上标注皮试结果，或告知医师更换其他药物。（2）处方用药与临床诊断的相符性。（3）剂量、用法的正确性。（4）选用剂型与给药途径的合理性。（5）是否有重复给药现象。（6）是否存在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。（7）其它用药不适宜情况。h药师经处方审核后，认为存在用药不适宜的，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。i药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专门签章。j药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。④处方点评及处罚（详见处方点评制度）为提高处方质量，促进合理用药，根据《处方管理办法》，医务科、药剂科及门诊医疗质控组要定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入医院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处罚。a点评程序：先由药械科及医务科按照有关规定抽取门诊处方及住院病历，然后由组长抽取三——五个点评组成员对处方及病历进行点评。处方及病历抽取办法：由药械科会同医务科共同抽取；具体办法：1、门诊处方：将上月处方汇总后，随机抽取5天的处方，每天随机抽取20张；住院病历：由医务科和药械科将上月归档病历编号，随机抽取30份病历。b医院成立处方点评小组，成员由医务科、药剂科、门诊办公室、临床科室等部门组成。c处方评价方法：（1）门诊药房药师在调剂过程中认真审核处方，发现问题及时与处方医师联系，每周随机抽取一天的部分处方进行分析评价，每月定期抽查不少于5%的处方，详细填写卫生部公布的《处方评价表》，并予登记。对违规用药、不合理用药、滥用药物等情况，应责令处方医师改正。（2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。（3）检查结果及时在医院内进行公布。d奖惩办法：处方点评工作小组根据《马鞍山市市立医疗集团处方点评管理规定（试行）》在病案室对抽取的处方及病历封闭进行点评，并对点评结果签字负责，任何个人和科室不得干扰，点评出的结果按照集团及医院和卫生部相关文件奖惩规定，纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。并对处方医师开具每张不规范处方扣奖金20元；每张不适宜处方扣奖金30元；超常处方每张扣奖金50元；年终根据点评结果，对从未开具不合理处方的医师每位奖励200元。病历点评中：每一份不合理用药病历扣床位医师100元，科主任100元，科室300元；在每一次点评中未发现不合理用药的科室奖励1000元。点评小组成员应提高对处方点评工作的认识，保证处方点评的质量，医院对认真负责的小组成员每参加一次给予100元补助，发现不认真负责点评处方或人情点评等不规范行为的成员，收回补助并取消其点评资格。2、处方注意事项①药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方的，要退回医师修改签字后才能调配。②麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办法等规定执行。③处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。④处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。⑤处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。⑥处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。⑦普通处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。到期由药剂科报医院主管院长批准销毁。⑧药师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。二、处方点评制度1、点评程序：先由药械科及医务科按照有关规定抽取门诊处方及住院病历，然后由组长抽取三——五个点评组成员对处方及病历进行点评。处方及病历抽取办法：由药械科会同医务科共同抽取；具体办法：1、门诊处方：将上月处方汇总后，随机抽取5天的处方，每天随机抽取20张；住院病历：由医务科和药械科将上月归档病历编号，随机抽取30份病历。2、奖惩办法：处方点评工作小组根据《马鞍山市市立医疗集团处方点评管理规定（试行）》在病案室对抽取的处方及病历封闭进行点评，并对点评结果签字负责，任何个人和科室不得干扰，点评出的结果按照集团及医院和卫生部相关文件奖惩规定，纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。并对处方医师开具每张不规范处方扣奖金20元；每张不适宜处方扣奖金30元；超常处方每张扣奖金50元；年终根据点评结果，对从未开具不合理处方的医师每位奖励200元。病历点评中：每一份不合理用药病历扣床位医师100元，科主任100元，科室300元；在每一次点评中未发现不合理用药的科室奖励1000元。点评小组成员应提高对处方点评工作的认识，保证处方点评的质量，医院对认真负责的小组成员每参加一次给予100元补助，发现不认真负责点评处方或人情点评等不规范行为的成员，收回补助并取消其点评资格。查房制度1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5.查房的内容：

5.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

5.2主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

5.3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。一、三级医师查房制度（一）医院诊疗实行主任医师（副主任医师）、主治医师（医疗组长）、住院医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任。（二）住院医师受主任医师（副主任医师）、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研和各级交办的相关工作、任务。住院医师每天对分管的病员要进行无节假日查房，每日至少一次（节假日要保证每日查房一次），对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。（三）主治医师受（副）主任医师领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房不断提高医疗质量，完成各级交给的相关工作。主治医师对新入院患者24小时内完成首次查房，危重、疑难及抢救病人要及时查房。每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。查房应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行查房、讨论，确定新方案，应邀参加会诊，决定出院、转科、会诊，修正病历记录，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。开展教学、科研工作，检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。（四）科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。具体指导下级医师，组织急危重病例的抢救，主持各种病例讨论，介绍同类疾病国内外诊治进展。（五）各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。二、夜间查房制度设有24小时住院总医师的科室，住院总医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，夜间由值班医师巡视病人，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视，如有发生患者病情变化及处理的，都需记录病情变化经过及处理结果，以及与患者及家属沟通情况。遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报，必要时可经上级医生或科主任同意，申请相关科室医生会诊。医嘱制度1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7.无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

8.通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，

3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。一、医疗质量评析制度医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价和分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进有效手段。医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员有科主任、护士长评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，与科室奖金发放挂钩。每季度由医院管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。评析材料来源于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、中医药使用率、床位使用率、临床路径和中医优势病种等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。麻醉科、药剂科、检验科、放射科、CT室、功能检查科、病理科等科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级医院平审标准检查评析。个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。院长查房时医疗质量评析的一个重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。评析的目的是为了持续改进。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。二、医疗质量检查意见书时间：科室：检查人：意见：1.2.3.4.5.6.请于7个工作日内将反馈信息上报医务科！医疗质量管理委员会年月日三、医疗质量管理委员会（一）工作制度1、在院长领导下，定期对医院医疗质量进行研究，制定全院性的质量管理计划。2.根据医院业务开展情况，组织、领导医院的医疗质量检查和评比工作。3.委员会有权监督、检查各科室、各部门的医疗质量管理工作，特别是对病人的诊断、治疗提出指导性意见和措施，避免医疗纠纷及事故的发生。4.负责分析医院发生的医疗缺陷的原因，有权判定医疗缺陷的性质，并提出意见，供院领导参考。5.委员会每季度召开一次会议，研究医疗工作，总结医疗质量管理工作经验和不足，进一步完善医疗质量管理措施，促进医疗质量的不断提高。（二）质量控制院级组织结构立体网络医疗质量管理体系包括行政层级管理、科室质量管理和质控专业组织管理的"三维结构"。1、行政层级管理建立健全院、科二级质量管理组织a医疗质量管理组织人员结构合理,院、科二级质量管理组织分工明确,协作机制健全。b院长作为医院医疗质量管理第一责任人,领导医疗质量管理工作。c医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。d科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。e医疗质量管理实行责任追究制。2、质控组织管理质控组织由医院质量管理委员会一一医院质量控制部门一一科室质量控制员组成。他们在各自职责范围内,进行质量管理和控制,对同级行政组织负责。医院质量管理委员会由医院领导、有关职能科室负责人和部分临床医技科室主任组成。对医院医疗质量管理的重大问题进行调查研究,对医院领导关于医疗质量管理重大问题的决策提供咨询,发挥参谋、助手作用。医院质量控制部门由相关职能科室工作人员和医务人员组成,负责对各科室的医疗质量进行监督、检查和考评。科室质量控制由各科室人员承担,负责本科室工作人员医疗质量的自查,在科主任和护士长领导下,督促、帮助本科室工作人员按诊疗、护理常规和医院规定做好医疗、护理等项工作。3、科室质量管理，科室质量管理,一是医、技、护的高、中、初三级专业技术职务之间自上而下的业务技术指导、质量监督、检查:二是医、技、护横向技术工作环节之间相互协调或协同工作的质量要求和此间相互补充、相互依存、相互制约:三是医、技、护人员个体化的诊疗、护理、病历书写和技术操作的自我质控和自我约束。四、医疗质量管理方案医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《安徽省三级中医医院评审标准》及《马鞍山市医院管理年实施方案》的要求，制订本方案，具体如下：1、目的通过科学的质量管理