2022年医学专题-绪论无菌术幻灯片

外科学绪论

外科(wàikē)总论教研室

第一页，共七十七页。外科学的范畴(fànchóu)一般说来，内科以应用药物为主要治疗方法的疾病为对象(duìxiàng)；外科以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象。第二页，共七十七页。按病因分类，外科疾病大致可分为五类：损伤：内脏(nèizàng)破裂、骨折、烧伤等。感染：急性胆囊炎、阑尾炎、肝脓肿等。肿瘤：良性、恶性。畸形：先天性（先心、肛管直肠闭锁）、后天性。其他：器官梗阻：肠梗阻、尿路梗阻等。血液循环障碍：下肢静脉曲张、门V高压症等。结石：胆石症、尿路结石等。内分泌功能失常：甲亢、胰岛细胞瘤

第三页，共七十七页。外科疾病并非都需要手术：如感染。一部分内科疾病发展到一定阶段也需要手术治疗：溃疡、冠心病等。原来(yuánlái)应当手术的疾病，现在可以改用非手术疗法：如尿路结石等。原来不能施行手术的疾病，现在已创造了有效的手术方法。如先心等。第四页，共七十七页。外科学的发展(fāzhǎn)外科学简史：中医外科学：现代外科学：我国外科学的发展(fāzhǎn)和成就：

第五页，共七十七页。中医(zhōngyī)外科学：具有悠久的历史和丰富的实践经验。公元前14世纪商代：甲骨文中就有“疥”“疮”等记载。周代：外科已独立成为一门，“疡医”。秦汉时代：《内经》已有“痈疽篇”的外科专章。汉末：杰出的医学家华佗(huàtuó)擅长外科技术，使用麻沸汤为病人进行死骨剔除术、剖腹术等。南北朝：龚庆宣著《刘涓子鬼遗方》，是中国最早的外科专著，其中有金疡专论。隋代：巢元方著《诸病源侯论》，叙及断肠缝连、腹疝脱出等。并对炭疽的感染、单纯性甲状腺肿的发生有所认识。

第六页，共七十七页。中医(zhōngyī)外科学唐代：孙思邈著《千金要方》中，应用手法整复下颌关节(guānjié)脱位。宋代：王怀隐著《太平圣惠方》，记载用砒剂治疗痔核。金元时代：危亦林著《世医得救方》，已有正骨经验。明代：陈实功著《外科正宗》中，记录了切断气管的处理，并描述了急性乳腺炎，乳癌等。清代：设有正骨诊所，《医宗金鉴》中，总结了传统的正骨疗法。清末：高文晋著《外科图说》是一本以图释为主的中医外科学。第七页，共七十七页。现代(xiàndài)外科学先后解决(jiějué)了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。手术疼痛—麻醉。1846年：美国Morton首先采用了乙醚作为全身麻醉剂。1892年：德国Schleich首先倡用可卡因作局部浸润麻醉，不久由普鲁卡因所代替。第八页，共七十七页。伤口化脓—抗菌术、清创术、抗菌药物。1846年：匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水洗手，隧使他所治疗的产妇死亡率自10%降至1%，这是抗菌术的开端。1867年，英国Lister采用石炭酸溶液(róngyè)冲洗手术器械，并用石炭酸溶液(róngyè)浸湿的纱布覆盖伤口，使其所施行的截肢术的死亡率自46%降至15%，从而奠定了抗菌术的基本原则。第九页，共七十七页。1877年，德国Bergmann对15例膝关节穿透伤伤员，进行伤口周围的清洁和消毒后加以包扎（清创术），有12例痊愈并保全(bǎoquán)了下肢。他还采了蒸汽灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等灭菌措施，建立了无菌术。1889年，德国Furbringer提出了手臂消毒法。1890年，美国Halsted倡议戴橡皮手套，这就使无菌术臻于完善。第十页，共七十七页。手术出血—止血、血型、输血、血库。1872年，英国Wells介绍(jièshào)止血钳。1873年，德国Esmarch在截肢时倡用止血带。1901年，美国Landsteiner发现血型，从此可用输血来补偿手术时的失血。后来建立了血库，使输血简便易行。1929年，英国Fleming发现了青霉素。1935年，德国Domagk倡用磺胺类药，此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。第十一页，共七十七页。60年代开始，由于纤维外科的发展，推动了创伤、整形和移植外科的前进。70年代以来:各种纤维光束内镜的出现，加之核医学以及(yǐjí)影象医学（B超、CT、MRI)等的迅速发展，大大提高了外科疾病的诊治水平；特别是介入放射学、生物工程技术、医学分子生物学的进展，外科学必将出现巨大的变化。第十二页，共七十七页。外科分科：按人体的部位：颅脑外科、胸心外科、腹部外科等。按人体的系统：骨科、泌尿外科、血管(xuèguǎn)外科等。按病人的年龄：小儿外科、老年外科。按手术的方式：整形外科、纤维外科、腔镜外科、移植外科等。按疾病的性质：肿瘤外科、急症外科等。第十三页，共七十七页。我国外科(wàikē)的发展和成就旧中国：落后(luòhòu)。设备简陋，仅有几个大城市有外科设备，手术范围小。建国后：建立了比较完善的外科体系，全国各省、自治区、直辖市都有了高等医学院校，外科队伍不断发展壮大，分科越来越细。第十四页，共七十七页。普及方面：全国的县医院，甚至县以下医院都有外科设备(shèbèi)和外科专业，技术条件不断完善。第十五页，共七十七页。提高方面：新的外科领域如心血管(xuèguǎn)外科、纤维外科以及器官移植等正在蓬勃发展，并取得了可喜的成绩。另外，重要的外科仪器如体外循环机、人工肾、人工血管(xuèguǎn)、人工心脏瓣膜、人工关节等，都能自行设计生产。第十六页，共七十七页。特色方面：中西医结合。领先(lǐnɡxiān)方面：

烧伤：治愈Ⅲ度烧伤面积超过90%的病例断肢（指）再植：1963年首次成功地为一工人接活了已断离6小时的右前臂。第十七页，共七十七页。怎样(zěnyàng)学习外科学必须坚持为人民服务的方向。必须贯彻理论与实践想结合(jiéhé)的原则。必须重视“三基”“三严”第十八页，共七十七页。必须坚持为人民服务的方向：明确(míngquè)方向，端正思想，树立良好的医德医风；对病人高度负责，服务热情周到。苦练外科基本功，手术稳、准、轻、快，精益求精。服从领导，尊敬老师，团结同志，虚心好学，勇于进取。遵守医院的规章制度，遵守操作规程。牢记责任重如泰山。第十九页，共七十七页。必须重视“三基”、“三严(sānyán)”：“三基”：1、基本知识：包括基础医学知识和其他临床各学科的知识。2、基本技能：3、基础理论：“三严”：严格的要求、严谨的态度、严密的组织。第二十页，共七十七页。无菌术第二十一页，共七十七页。无菌术：是针对微生物及其感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作(cāozuò)规则及管理制度。第二十二页，共七十七页。灭菌：

是指杀灭一切活的微生物。高温：高压蒸汽、煮沸、火烧等。紫外线：可以杀灭悬浮(xuánfú)在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等。常用于室内空气的灭菌。电离辐射：主要用于药物的制备过程。如抗生素等。第二十三页，共七十七页。消毒：

是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。操作(cāozuò)规则和管理制度：

则是为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的人员或手术区不再被污染所采取的措施。第二十四页，共七十七页。第一节手术器械、物品、

敷料的灭菌(mièjūn)、消毒法：一、高压蒸汽(zhēnɡqì)法：二、煮沸法：2%中性戊尔醛水溶液三、火烧法：10%甲醛溶液四、药液浸泡法：70%酒精1∶1000新洁尔灭1∶1000氯已定溶液五、甲醛（福尔马林）蒸汽熏蒸法：第二十五页，共七十七页。高压(gāoyā)蒸汽法：下排气式灭菌器：当蒸汽压力达到104.0~137.3kPa时，温度可达121~126℃。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。物品(wùpǐn)经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。第二十六页，共七十七页。下排气式高压(gāoyā)蒸汽灭菌器第二十七页，共七十七页。下排气式高压(gāoyā)蒸汽灭菌器原理图第二十八页，共七十七页。高压(gāoyā)蒸汽灭菌法预真空式灭菌器：蒸汽压力170kPa，消毒室内温度(wēndù)133℃，4~6分钟可达到灭菌效果。第二十九页，共七十七页。高压蒸汽(zhēnɡqì)灭菌法的用途：用于耐高温的物品：金属器械(qìxiè)玻璃搪瓷敷料橡胶制品等。第三十页，共七十七页。使用高压蒸汽灭菌的注意事项：体积：排列：预置专用的灭菌指示(zhǐshì)纸带：（检查高压灭菌效果的方法：升华硫磺粉是否融化）易燃和易爆物品如碘仿、苯类等禁用。瓶装液体灭菌：已灭菌的物品应注明有效日期，并需与未灭菌的物品分开放置。其他：专人负责制、检查制、观察制等。第三十一页，共七十七页。第三十二页，共七十七页。第三十三页，共七十七页。第三十四页，共七十七页。煮沸法在水中煮沸至100℃，并维持(wéichí)15~20分钟，一般细菌即可杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。高原地区：气压低、水的沸点亦低，煮沸灭菌的时间需相应延长。海拔高度每增高300米，灭菌时间应延长2分钟。高压锅：10分钟即可灭菌。第三十五页，共七十七页。煮沸法注意事项：为达到灭菌目的，物品必须(bìxū)完全浸没在沸水中。缝线和橡胶类的灭菌应于水煮沸后放入（后入），持续煮沸10分钟即可取出，煮沸过久会影响物品质量。玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸（先入），以免其遇骤热而爆裂；玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好。煮沸器的锅盖应妥为盖上，以保持沸水温度。灭菌时间应从水煮沸后算起，若途中放入其他物品，则灭菌时间应重新计算。第三十六页，共七十七页。第三十七页，共七十七页。火烧(huǒshɑo)法：用于金属器械的灭菌(mièjūn)。此法常使锐利器械变钝，又会使器械失去光泽，因此仅用于急需的特殊情况。第三十八页，共七十七页。药液浸泡(jìnpào)法：用于锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力(rèlì)灭菌的器械。第三十九页，共七十七页。常用的化学消毒剂：1、2%中性戊二醛水溶液：常用于刀片、剪刀、缝针及纤维器械的消毒。浸泡时间为30分钟。灭菌时间为10小时。2、70%酒精：3、1∶1000新洁尔灭（苯扎溴铵）溶液：4、1∶1000氯已定（洗必泰）溶液：5、10%甲醛溶液：适用于输尿管等树脂(shùzhī)类、塑料类及有机玻璃制品的消毒。第四十页，共七十七页。药液浸泡法注意事项：1、浸泡前，器械应予去污、擦净油脂。2、拟予消毒的物品应全部浸入溶液内。3、剪刀等有轴关节的器械，消毒时应把轴节打开(dǎkāi)；管、瓶类物品的内面亦应浸泡在消毒液内。4、使用前，需用灭菌盐水将消毒液冲洗干净。第四十一页，共七十七页。甲醛(jiǎquán)（福尔马林）蒸汽熏蒸法：用量以0.01m3加高锰酸钾10g及甲醛4ml计算。熏蒸1小时即可达到消毒(xiāodú)目的，灭菌需6~12小时。第四十二页，共七十七页。特别(tèbié)说明：凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疽伤口(shāngkǒu)、乙型肝炎抗原阳性病人：1、所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后即焚烧处理，以免交叉感染。2、金属物品冲洗干净后置于20%碘伏原液内浸泡1小时。第四十三页，共七十七页。第二节手术(shǒushù)人员

和病人手术(shǒushù)区的准备手术人员的准备：一般准备手臂(shǒubì)消毒法穿无菌手术衣和戴无菌手套病人手术区的准备：备皮及皮肤消毒铺无菌巾单第四十四页，共七十七页。手术人员的准备：1、一般准备：（1）更衣：手术人员进手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。（2）剪短指甲，并除去甲缘下的积垢(jīɡòu)（3）手、臂皮肤有破损或化脓感染时，不能参加手术。第四十五页，共七十七页。戴口罩和帽子(màozi)的方法穿衣裤洗手(xǐshǒu)的方法第四十六页，共七十七页。2、手臂消毒法：仅能清除皮肤表面的细菌，并不能消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些深藏的细菌可逐渐移到皮肤表面。所以(suǒyǐ)在皮肤消毒后，还要戴上消毒橡皮手套和穿无菌手术衣，术中若发现手套破损，应立即更换。以防这些细菌污染手术伤口。（1）肥皂水刷手法：每遍3分钟共10分钟。（2）碘尔康刷手法：（3）灭菌王刷手法：（4）碘伏刷手法：

第四十七页，共七十七页。肥皂水刷手法：刷手范围由指尖至肘上10cm，两手臂(shǒubì)交替刷洗。特别要注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗；反复刷洗三遍，共约10分钟；用无菌毛巾从手到肘部擦干，擦过肘部的毛巾，不可再擦手部；药液浸泡须达肘上6cm，浸泡5分钟；新洁尔灭泡手前刷手5分钟即可。第四十八页，共七十七页。3、穿无菌手术(shǒushù)衣和戴无菌手套：如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套后穿手术衣。没戴手套的手只能接触手套的内面；已带手套的手只能接触手套的外面。第四十九页，共七十七页。第五十页，共七十七页。第五十一页，共七十七页。第五十二页，共七十七页。病人手术区的准备：1、备皮：剃净毛发，除去污物，清洗皮肤。2、皮肤消毒：碘酒(diǎnjiǔ)、酒精常用消毒液：0.5%碘尔康或碘伏1∶1000新洁尔灭。第五十三页，共七十七页。皮肤消毒注意事项：①顺序：消毒时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛门区手术则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁区。②范围：应包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长(yáncháng)切口的可能。则应事先相应扩大皮肤消毒范围。第五十四页，共七十七页。第五十五页，共七十七页。第五十六页，共七十七页。第五十七页，共七十七页。第五十八页，共七十七页。第五十九页，共七十七页。第六十页，共七十七页。第六十一页，共七十七页。第六十二页，共七十七页。3、铺无菌巾单：（1）目的：除显露(xiǎnlù)手术切口所必须的最小皮肤区以外，其他部位均需予以遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。（2）原则：①小手术仅盖一块洞巾即可。②对较大手术，除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。（3）方法、要求：先铺四块小单，再铺中单和大单。第六十三页，共七十七页。（4）注意事项：①无菌巾铺下后，不可随便移动，如果位置不正确，只能由手术区向外移动，而不应向内移动。②大布单的头端应盖过麻醉架，两侧和足端应垂下超过手术台边30cm。③上下肢手术，在皮肤消毒(xiāodú)后应先在肢体下铺双层无菌中单。④肢体近端手术常用双层无菌巾将手（足）部包裹。手（足）部手术需在其肢体近端用无菌巾包绕。第六十四页，共七十七页。第三节手术进行(jìnxíng)中的无菌原则在手术过程中，虽然器械(qìxiè)和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒、穿戴无菌手术衣和手套病人手术区已消毒和铺盖无菌布单，为手术已提供了一个无菌操作的环境。第六十五页，共七十七页。但是，在手术过程中，如果没有一定的规章(guīzhāng)来保持这种无菌环境，则已经灭菌和消毒的物品或手术区仍有受到污染和引起伤口感染的可能。这种所有参加手术的人员必须认真执行的规章(guīzhāng)，即称为无菌操作规则。第六十六页，共七十七页。1、手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部(yāobù)以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带（无菌地带？）；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单（姿势）。第六十七页，共七十七页。2、不可在手术人员的背后传递(chuándì)手术器械及用品。坠落到无菌巾