2022年医学专题-休克患者血容量监测

休克患者(huànzhě)血容量监测第一页，共六十五页。内容简介容量(róngliàng)管理的基本目标容量监测的现状及局限性容量监测的进展ITBV的应用SVV的应用EVLW的应用小结第二页，共六十五页。休克(xiūkè)的概念感染、创伤、烧伤等引起有效循环血量明显减少组织器官的灌注不足氧输送不能满足组织代谢(dàixiè)需要导致组织缺氧代谢障碍和细胞受损临床综合征第三页，共六十五页。休克治疗的首要任务：

积极(jījí)、合适补充血容量休克发生(fāshēng)的始动因素：

有效循环血量下降合适的容量(róngliàng)管理第四页，共六十五页。容量管理的基本(jīběn)目标保证容量－合适(héshì)的心脏前负荷预防(yùfáng)肺水肿二者必须平衡第五页，共六十五页。内容简介容量管理的基本目标容量监测(jiāncè)的现状及局限性容量监测的进展ITBV的应用SVV的应用EVLW的应用小结第六页，共六十五页。容量监测(jiāncè)的现状容量监测(jiāncè)：TEE，CT，核素扫描临床表现:血压、心率、尿量、皮肤粘膜等压力监测：漂浮导管(CVP/PAWP)心脏(xīnzàng)前负荷：VEDV第七页，共六十五页。第八页，共六十五页。RVEDP/LVEDP的测定(cèdìng)第九页，共六十五页。压力反映(fǎnyìng)容量及肺水肿的局限性心脏顺应性瓣膜(bànmó)功能肺毛细血管通透性机械通气对循环的影响PAC对容量(róngliàng)监测的有效性和可信性受到置疑？？第十页，共六十五页。许多文献：CVP/PAWP不能准确反映(fǎnyìng)容量状态第十一页，共六十五页。PrincipleofEVLWmeasurementRAEDVLAEDVLVEDVPBVRVEDVEVLWInjectionPiccoThermo-dilutioncatheterSwan-ganz

catheter呼吁容量(róngliàng)指标的应用来反映容量状态及肺水肿第十二页，共六十五页。内容简介容量管理的基本目标容量监测的现状及局限性容量监测的进展(jìnzhǎn)ITBV的应用SVV的应用EVLW的应用小结第十三页，共六十五页。AphysiologicalsystemmodelITTV:IntrathoracictotalvolumeGEDV:

Globalend-diastolicvolume

ITBV:Intrathoracicbloodvolume

PTV:PulmonarytotalvolumeEVLW:extra-pulmonarylungwater

胸內总容量(róngliàng)全心舒张(shūzhāng)期血容量胸內血液(xuèyè)容量肺部容积血管外肺水第十四页，共六十五页。容量(róngliàng)指标的应用胸腔内血管容量(róngliàng)(ITBV)血管外肺水(EVLW)搏出量变异率(SVV)第十五页，共六十五页。胸腔(xiōngqiāng)内血管容量(ITBV)左心舒张(shūzhāng)末期容量右心舒张末期容量肺血容量第十六页，共六十五页。搏出量变异(biànyì)率(SVV)SVV=(SVmax–SVmin)/SVmeanSvmax:meanvalueoffourSVmax/30sSVmin:meanvalueoffourSVmin/30sSVmean第十七页，共六十五页。血管(xuèguǎn)外肺水组成(EVLW)细胞内液间质液体(yètǐ)肺泡内液体第十八页，共六十五页。内容简介管理的基本目标容量监测的现状及局限性容量监测的进展ITBV的应用(yìngyòng)SVV的应用EVLW的应用小结第十九页，共六十五页。ITBV—validestimateofpreloadinALIProspectiveanimalstudy15sheepwithALI---salinewashoutMV(PEEP0,7,14,21respectively60min)Measurement:LVEF,LVEDV-----CTscanITBV,RVEDV---PiCCOCVP,PAWP----PACLueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-126第二十页，共六十五页。LueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-126第二十一页，共六十五页。LueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-126ITBVandRVEDVProvidevalidestimateofpreloadEvenathighintrathoracicpressure第二十二页，共六十五页。ITBV----indicatorofpreloadinlivertransplantation60patientsundergoingLivertransplantationmonitoredwithPiCCOandPACthecorrelationbetweenPAOPandITBVIwithrespecttoCIandSVIthecorrelationbetweenITBVIandPAOP

DellaRoccaG,etal.EurJAnaesthesiol.2002,19:868-75第二十三页，共六十五页。ITBVI----morereliableindicatorofpreloadthanPAWPDellaRoccaG,etal.EurJAnaesthesiol.2002,19:868-75第二十四页，共六十五页。ITBVI---validindicatorofpreloadinlungtransplantation50patientsduringlungtransplantationTime:6phaseduringoperationCorrelationbetweenPAWPandSVICorrelationbetweenITBVIandSVICorrelationbetween(Delta)ITBVI\PAWPandDeltaSVIDeltawerecalculatedbysubtractingthefirstfromthesecondmeasurementDellaRG,etal.AnesthAnalg.2002,95:835-43第二十五页，共六十五页。ITBV---superiorthanPAWPinpreloadDellaRG,etal.AnesthAnalg.2002,95:835-43CorrelationofITBV-SVin4phasesNocorrelationofPAWP-SVinanyphases第二十六页，共六十五页。Prospective,controlled,clinicalstudy18patientswithejectionfraction>50%undergoingcoronaryarterybypassgraftsurgeryAbaselinemeasurement:afterinductionofanesthesia(T1)treatedbyinfusionof6%hydroxyethylstarch200/0.5(7mL/kg)After10minutes,asecondmeasurement(T2)wasperformedWiesenackC,etal.CardiothoracVascAnesth.2001,15:584-8ITBVcorrelatedsignificantlywithCIandSVINCABG第二十七页，共六十五页。ITBVhasGoodrelationship

betweenCI/SVICVP/PCWP与

CI/SV无相关性ITBV与CI的相关性r=0.55ITBV与

SV的相关性为r=0.62WiesenackC,etal.CardiothoracVascAnesth.2001,15:584-8第二十八页，共六十五页。前瞻性临床研究40例心脏(xīnzàng)移植术后患者男34例，女6例观察术后3、6、12、24、36、48、72hITBV/GEDV和CVP/PAWP与SV的相关性ITBV/GEDV---goodpreloadindicatorinhearttransplantationGoedjeO,etal.Chest,2000,118:775-781第二十九页，共六十五页。GoedjeO,etal.Chest,2000,118:775-781第三十页，共六十五页。GoedjeO,etal.Chest,2000,118:775-781^GEDV-^SV:R2=0.4016^ITBV-^SV:R2=0.2979第三十一页，共六十五页。GoedjeO,etal.Chest,2000,118:775-781^PAWP-^SV:R2=0.0043^CVP-^SV:R2=0.0552第三十二页，共六十五页。ITBV的改变反映(fǎnyìng)肺水含量Prospectivelystudy16patientswithsepticshockandpulmonaryedema(ACCP/SCCM)SAPSII:56Monitor:Picco,PACOptimalPAWP:CInolongerincreasedMonitortime:0,24hIntensiveCareMed,2002,28,712-18第三十三页，共六十五页。FromintensiveCareMed,2002,28,712-18CVP与EVLW的相关性PAWP与EVLW的相关性第三十四页，共六十五页。CorrelationbetweenITBV/TEDVandEVLWFromintensiveCareMed,2002,28,712-18ITBV

与EVLW有良好(liánghǎo)相关性优于

CVP

与PAWP第三十五页，共六十五页。内容简介容量管理的基本目标容量监测的现状及局限性容量监测的进展ITBV的应用(yìngyòng)SVV的应用EVLW的应用小结第三十六页，共六十五页。SVV可以反映(fǎnyìng)机体前负荷Prospectivestudy20MVpatientsfollowingcardiacsurgeryVolumeloading(HES20ml*BSA/10min)Measurement:CVP,PAWP---PACLVEDAI----TEEITBV,SVV----PiCCOReuterDA,etal.IntensiveCareMed.2002,28:392-8.第三十七页，共六十五页。血流动力学监测(jiāncè)第三十八页，共六十五页。SVVmayhelptodeterminethepreloadcondition

ReuterDA,etal.IntensiveCareMed.2002,28:392-8.CVP/PAWPnotcorrelatedwithCI第三十九页，共六十五页。SVVmayhelptodeterminethepreloadcondition

ReuterDA,etal.IntensiveCareMed.2002,28:392-8.CVPnotcorrelated第四十页，共六十五页。SVV反映(fǎnyìng)机体对容量治疗的反应15例脑外科手术患者麻醉诱导后容量负荷(fùhè)实验：100mLof6%hydroxyethylstarchgivenfor2min分组：responsive:SV>5%nonresponsive:SV<5%Atotalof140VLSswereperformedAnesthAnalg.2001,92:984-9第四十一页，共六十五页。两组负荷(fùhè)试验前血流动力学状态 Response(70) nonresponse(70)PHR 76 75 NSSBP 102 116 0.001CVP 9.3 9.3 NSSVV 12.6 6.8 <0.001AnesthAnalg.2001,92:984-9第四十二页，共六十五页。两组负荷试验(shìyàn)后血流动力学改变Response(70)nonresponse(70)PHR -1 -1 NSSBP 9 2 <0.001CVP 9.8 11.9 NS SVV -25.8 -10 <0.001AnesthAnalg.2001,92:984-9第四十三页，共六十五页。以上指标(zhǐbiāo)与SV改变的相关性Pearson’scorrelation PHR 0.142 NSSBP -0.448 <0.001SV -0.372 <0.001CVP 0.055 NSSVV 0.722 <0.001HR -0.089 NSSBP 0.472 <0.001CVP -0.084 NSSVV -0.505 <0.001AnesthAnalg.2001,92:984-9第四十四页，共六十五页。ResponsiveVLS:SVV/SV有较高的特异性和敏感性AnesthAnalg.2001,92:984-9第四十五页，共六十五页。SVV对失血性休克犬容量(róngliàng)状态的评价成年健康杂种(zázhǒng)犬共14只，体重12.1±1.1公斤第四十六页，共六十五页。复制犬失血性休克模型稳定30分钟，改良的Wiggers’法制备失血性休克犬模型适当(shìdàng)放血维持MAP在50mmHg左右并稳定60分钟，模型成功容量负荷试验2分钟内快速滴入林格氏液7ml.kg-115分钟后重复，记录(jìlù)容量负荷前及后5分钟的监测指标第四十七页，共六十五页。分组△SV是否大于容量(róngliàng)负荷试验前SV的5％分为两组反应组(△SV＞5％)无反应组(△SV＜5％)直至连续两次△SV均小于容量负荷试验前的5%时终止实验监测(jiāncè)指标HRMAPPiCCO监测仪:CO、ITBVI、SV、SVVSwan-Ganz导管:CO、CVP、PAWP共进行容量负荷试验(shìyàn)134次，每只犬平均9.6±1.7次，其中94次为反应组，40次为无反应组第四十八页，共六十五页。容量(róngliàng)负荷实验前各指标的比较

反应组

无反应组

HR111.3±33.6115.6±44.1CVP5.4±2.46.2±2.5PAWP7.9±2.98.6±2.9P<0.05

第四十九页，共六十五页。容量(róngliàng)负荷试验前各指标与△SV的相关性rP值HR(bpm)-0.1480.089MAP(mmHg)-0.0910.296CVP(mmHg)-0.0920.292PAWP(mmHg)-0.0910.297ITBVI(ml/m2)0.3560.000SVV(%)0.5310.001第五十页，共六十五页。容量负荷试验(shìyàn)前后各指标的变化与△SV的相关性

rP值△HR(bpm)-0.0810.353△MAP(mmHg)0.0200.820△CVP(mmHg)-0.3710.000△PAWP(mmHg)-0.4480.000△ITBVI(ml/m2)0.4380.000△SVV(%)–0.3760.000第五十一页，共六十五页。各指标对容量(róngliàng)负荷反应(△SV)的ROC曲线分析

AUC95％CIHRMAPCVPPAWPITBVISVV0.5930.2940.4150.4380.6890.8720.434－0.6510.207－0.3810.313－0.5170.336－0.5390.583－0.7910.805－0.939AUC=曲线(qūxiàn)下面积,CI=可信区间

SVV大于9.5％时，对容量(róngliàng)评价的敏感性为92.6％，特异性为62.5％。

SVV和ITBVI可用于容量状态的评价优于HR、MAP、CVP和PAWP第五十二页，共六十五页。内容简介容量管理(guǎnlǐ)的基本目标容量监测的现状及局限性容量监测的进展ITBV的应用SVV的应用EVLW的应用小结第五十三页，共六十五页。CVP/PAWP能反映(fǎnyìng)EVLW吗?Prospectivelystudy16patswithsepticshockandpuledema(ACCP/SCCM)SAPSII:56Monitor:PiCCOvsPACOptimalPAWP:CInolongerincreasedMonitortime:0,24hFromintensiveCareMed,2002,28,712-18第五十四页，共六十五页。IntensiveCareMed,2002,28,712-18CVP/PAWP能反映(fǎnyìng)EVLW吗?

No第五十五页，共六十五页。IntensiveCareMed,2002,28,712-18delta与EVLW相关性,FB：fluidbalanceCVP/PAWP能反映(fǎnyìng)EVLW吗?

No第五十六页，共六十五页。肺水含量(hánliàng)是ARDS的预后指标Retrospectiveanalysis373ICUpatsinuniversityhosp1996-2000PiccoTwogroupsSurvivorsNon-survivors

SakkaSG,etal.C