2022年医学专题-胸腔积液的评估-(Light标准还有用吗？)

胸腔(xiōngqiāng)积液的评估:

Light标准还有用吗？鄞州二院呼吸(hūxī)内科王明明第一页，共二十三页。第二页，共二十三页。人类胸膜(xiōngmó)腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的对比(cmH2O)

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0第三页，共二十三页。胸水循环机制(jīzhì)壁层胸膜(xiōngmó)流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔，脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。第四页，共二十三页。病因(bìngyīn)和发病机制胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起，临床上常见的病因和发病机制有：胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量(róngliàng)增加、上腔静静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。胸膜通透性增加，如胸膜炎症（结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。第五页，共二十三页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)（三部曲）

确定(quèdìng)有无胸腔积液渗漏(shènlòu)鉴别寻找胸腔积液的病因第六页，共二十三页。漏出液往往为全身因素(yīnsù)液体可产生于肺、胸膜或腹腔第七页，共二十三页。渗出液常为局部因素最常见原因是肺的毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)通透性增加其他机制包括:•胸膜淋巴管阻塞

•胸膜或腹膜腔组织的毛细血管通透性增加第八页，共二十三页。胸水检测(jiǎncè)的目的确定是漏出液抑或渗出液一般(yībān)情况下，宁可把漏出液误诊为渗出液，而不要把渗出液误诊为漏出液。第九页，共二十三页。Light标准(biāozhǔn)•Pleuralfluid/serumprotein>0.5•Pleuralfluid/serumLDH>0.6•PleuralfluidLDH>two-thirdsofuppernormallimitforserum

LightRWetal.AnnInternMedl972;77:507-514.第十页，共二十三页。蛋白(dànbái)水平OR蛋白比?渗出液源于局部病变。局部的血管通透性增加。荟萃分析，胸水/血清蛋白(dànbái)比胸水中蛋白(dànbái)绝对值更好地评估蛋白(dànbái)泄漏。

Heffneretal:Chest1997;111:970-980.第十一页，共二十三页。为何(wèihé)应用LDH?胸水LDH是胸膜炎症程度的反映。因此(yīncǐ)，胸水LDH升高提示渗出性胸腔积液。胸水LDH和胸水/血清蛋白比代表二种不同的状况

•Protein–通透性

•LDH–炎症第十二页，共二十三页。为何(wèihé)还要应用LDH比?局部炎症时，胸水/血清LDH比增高。假如胸水LDH超过血清正常(zhèngcháng)上限的2/3,则胸水/血清LDH比可不需要。•漏出液时，血清和胸水中LDH显著相关，但胸水/血清LDH<0.6。第十三页，共二十三页。Light标准(biāozhǔn)的准确性249例病人,由2位医生(yīshēng)判断（做胸穿前）185渗出液和64漏出液

渗出液漏出液

Clinical94%56%Light’scriteria99.5%75%Romeroetal:CHEST2002;122:1524-1529第十四页，共二十三页。LIGHT标准(biāozhǔn)存在的问题将相当一部分的漏出液误认为渗出液。•需要血清和胸水的测定。•因此(yīncǐ)有必要对LIGHT标准进行修正和补充。第十五页，共二十三页。可替代(tìdài)LIGHT标准的选项胸水胆固醇>45OR60mg/dl•胸水/血清胆固醇比>0.30•胸水/血清胆红素比>0.3•血清-胸水蛋白(dànbái)梯度<3.1G/DL•血清-胸水白蛋白梯度<1.2G/DL•血清/胸水胆碱酯酶比>0.23第十六页，共二十三页。利尿剂和漏出液21例病人应用利尿剂后每48h胸穿

•

15例3次以上•相关变化•Pro增加(zēngjiā)从2.3to3.3gm/dl•LDH增加从177to288IU/l•Chol增加从1304to1884•利尿剂使用后，应用Light标准将使绝大多数的漏出液误判为渗出液

Romero-Candeiraetal.AmJMed2001;110:681第十七页，共二十三页。如何判断(pànduàn)出真正的漏出液?应用(yìngyòng)血清-胸水梯度概念Pro梯度>3.1Gm/Dl

Alb梯度>1.2Gm/Dl

渗出液

漏出液

临床判断94%56%Light标准

99.5%75%Pro梯度

84%91%Alb梯度

88%86%Romeroetal.Chest2002;122:1524-1529第十八页，共二十三页。推荐(tuījiàn)意见先用Light标准判断是渗出液抑或漏出液假如临床判断应该为漏出液，而Light标准提示渗出液，但偏离幅度小，如蛋白比<.65,LDH比<0.9,LDH<血清正常值上限(shàngxiàn),则需参考蛋白梯度•蛋白梯度大于3.1g/dl提示漏出液第十九页，共二十三页。NT-proBNP慢性心衰时，胸水中的NT-proBNP水平(shuǐpíng)升高，有助于心源性胸腔积液的诊断•慢性心衰时(N=44)6931

肝硬化(N=10)551

恶性肿瘤(N=25)347

结核性(N=20)101

肺炎旁性(N=13)515•

NT-proBNP>1500可诊断为慢性心衰另外，胸水和血清中的NT-proBNP相关性很好PorcelJMetal:AmJMed2004;116:417-20.第二十页，共二十三页。小结(xiǎojié)40年来，Light标准仍非常有用，可用来判别胸水性质的第一步

•Light标准对渗出液判断敏感性高•可使20-25%的漏出液误判为渗出液

•对有疑问的渗出液可参照血清-胸水蛋白(dànbái)梯度•蛋白梯度大于3.1提示漏出液•可以使用胸水或血清的NT-proBNP作为诊断心源性胸腔积液第二十一页，共二十三页。谢谢(xièxie)！第二十二页，共二十三页。内容(nèi