关于降低虚高药价解决看病贵问题的调查分析

关于降低虚高药价解决看病贵问题的调查分析

“看病难、看病贵”是一直困扰广大群众切身利益的社会问题，尽管其原因复杂，然而无论在农村还是在城市，走进医院看病，群众反映问题的焦点热点之一就是药品价格居高不下。改革开放以来，首都的医药生产流通环节经过数次改革：第一，国家药品监督局对药品生产企业实施GMP（即药品生产质量的管理规范）认证，促使大批药品生产企业进行GMP改造，提高药品的生产质量；第二，对药品流通行业进行GSP管理（即药品经营质量的管理规范），控制药品在流通环节所有可能发生质量事故的因素；第三，实行药品公开招标，力图提高透明度，规范交易流程。这些措施使首都医药流通情况有所改观，但实效很小，并未达到解决问题的预期效果，患者看病贵的问题，继续影响着首都社会的和谐。事实上，药价虚高表面看是价格问题，实质上关系到医疗卫生体制、药品生产流通体制、医疗保险体制、政府管理体制等各个方面，而流通环节正是药品价格虚高的一个关键所在。一药品加价现状及流通环节分析我国药品流通采用的是“顺加作价”的方式，就是在药物的进价上加一个固定的差率作为其销售价格，其规则是“低进低出、高进高出”，这一做法加之流通企业的不规范运作，导致了现实的非理性加价。1.药品非理性加价的现状为深入阐述药价虚高的原因，我们选取了两个具有代表性的药品批发市场进行了调查，这两个典型市场分别为某中药批发市场和某药业公司。在调查中我们得到了药品批发价格和医院零售价格的资料（见表1、表2）。表1某中药批发市场和某医院中药进出价格比较（以一公斤为数量单位）表2某药业公司西药批发价格与某医院药品进出价格比较由表1、表2可见，药品加价主要由两部分构成：医院进价对批发价的加价以及医院零售的加价。医院零售的加价率比较稳定（本调查中中药为17%左右，西药为25%左右），而相对来说，医院进价对批发价的加价率起伏较大并且比例巨大（从188%到550%不等）。这两部分加价导致了患者最终必须承担不合理的昂贵药价。上面的调查显示出药品的医院进价与批发价之间存在巨大的差价，与出厂价的差距则更为巨大了。据报道，一支0.1g的左氧针出厂价只要2.10元，在卫生系统招标中能涨到9.80元，卖到病人手里又涨到12.60元，从药厂到患者涨价近5倍。这么高的利益，没有落到患者和药厂手里，全部“沉淀”在流通环节中了。因此，流通环节攫取了药品经营的最大利益，是药品价格虚高的关键所在。2.流通环节分析流通环节是药品从出厂到进入患者手中的整个过程，其参与者众多。下面将对我国药品流通环节进行分析。（1）药厂——药品流通的起始点。从生产药品到进入医药流通环节，生产厂家一般常采取三种销售模式：直销（自己组建医药公司销售，仅少数大药厂采取这种方式）、委托医药公司销售和以上两种混合的销售模式。这些模式都少不了医药代表，他们做临床大夫、各科主任、药方主任、主管院长、药事委员会委员等有关药品药理、毒理等专业方面的工作。再由医药销售公司选派销售员走访大夫、主任、院长等相关人员，并讲解有关销售奖励的政策。同理非处方药（OTC）也要分别做药店经理、销售人员以及采购主管的工作，只是减少了医药代表的工作。按现行的公费医疗目录，是在国家基本用药目录的基础上，各省、市、自治区有10%的上下浮动比例——即允许有10%的药品虽未被列入国家基本用药目录，也可直接被列入公费医疗目录，所以，各生产厂家当前首要的工作是：①想方设法进入基本医药目录。②在进入基本用药目录后，想方设法进入公费医疗目录。③进入公费医疗目录后，要争取做卫生局、各大医院以及药品招标机构的工作，争取在招标采购中中标。为了有效打通以上环节，各生产厂家费尽心机，逐一地在各环节上做工作，花费了大量的财力物力。当然，这些费用最终还需消费者——患者承担。药品的出厂价并不高，药厂因采取以上所谓的公关行为打入市场和医院，耗费了大量资源，自身并未获得过多利益。（2）医药流通企业——不合理成本的起源地。大部分药厂都是采取委托医药公司销售，国家“顺加作价”的做法使过多的药品商业流通企业参与到药品流通领域，致使流通环节加长。据专家测算，从药厂出来的产品到终端的消费者，在我国往往有6至9个流通环节（国外一般为2至3个流通环节），结果造成严重的无序竞争、过度竞争现象。各个药店、医院由于进货批次、时间和环节的不同而药价不同，但由于国家实行“高进高出、低进低出”的政策，追逐利益的趋向会刺激医院的药房更多应用高价批发环节。从经济学理论上讲，进销差率的规定应以使经营企业的流通费用得到补偿并能取得合理的利润为宜。在我国由于药品批发环节的进销差率较大，诱使过多的商业流通企业从事药品的批发，影响了药品市场的正常秩序，并使药品经营的利益大部分流失在这些流通环节里。（3）招标掌控者——堵不胜堵的寻租“黑洞”。全国实行药品招标后，药品要进入一个地区，必须通过大型招标。要通过招标，厂家和药品营销公司则必须“公关”打通招标评审委员会和卫生主管部门。尽管已经有多种保障招标公开、公正、公平的措施出台，但“黑洞”仍然甚多。要招标成功，一个小品种在欠发达地区投入的公关费用也需要3万～5万元，大品种在发达地区投标的公关投入则是数十万乃至上百万元。某些不公正评审的寻租行为增加了药品的销售成本，致使患者获得的药品价格进一步升高。（4）医生和医院——受害者加获利者。我国多年来一直采取“以药补医”的做法使医院在药价高看病贵这一问题中起着推波助澜的作用。医院和医生是国家现行医疗经费补偿政策的受害者，他们在医药流通中的作用，是一种被迫反应机制和代偿行为。在计划经济时代，医院的服务是带有福利性质的，医疗收费标准定得很低。为了维持医院的正常运作和发展，国家允许医院在药品及检查方面获取一定的利益，即医院在药品方面可获取10%～15%的加成利益，在各类器械、检查设备方面收取5%的管理费。这种制度的客观结果是使医生的劳动与药价挂钩，直接刺激了作为供方的医生开高价药、多开药，这是我国50多年来医疗体制中最大的弊端。这种弊端在从前计划经济的条件下还不明显，随着医学科学的发展和市场经济的确立，在财政补贴已远远跟不上医院人力成本和技术服务的增加之后，“以药补医”的机制就越来越得到强化，加上企业的推销，其暴露的问题就越来越严重，在医生用药方面起着误导作用。在利益的驱使下，在价廉物美与价高物美之间，医院和医生往往要选择价高物美。从综合医院的收入和支出比来看，现在医院在医疗技术服务方面是亏本的，所以就有了“劳务亏损卖药补”的事实。在这一点上，医院和药厂的利益是一致的，形成了促使医药费快速上升的联动机制。另外在对药品流通环节进行的调查中发现，医院和某些医务人员在药品从厂家到患者手里还把握着几道“钱关”，即入院买路费、医生处方费等等，这既造成了职业道德沦丧，又进一步加大了消费者的费用负担。因此，在药品销售利益的竞争中，医院和医生既是畸形政策的受害者又是推波助澜的获利者。（5）病患群体——被遗忘的“上帝”，药价虚高的受害者。医药本应该为病患群体服务，但药品消费是具有被动性的。药品消费者——患者是药品购买主体，但对药品购买的选择权却在医生手里，患者没有专业知识也就没有发言权，他们不可能因为药价高或药量大而拒绝购买，因而处于相对被动的位置上；另外药品经营的特殊性，一般商品可以用价格来调节其需求，而供求关系也可引导价格波动并使之趋近于商品的价格，但药品交易的末端消费者不能拥有充分的选择自由，决定了经济形势变化和价格刺激对药品的市场需求影响甚微，药品价格即使虚高数倍，消费需求也不会因之减少。因此，患者只有被动地接受虚高的价格，公共卫生体系为之服务的主体——人民群众的利益受到了极大损害，这与我们创建和谐社会的宗旨相违背，影响了社会健康发展。图1药厂、药品流动环节、患者的利益关系通过以上叙述不难看出，目前我国医药流通环节是一种“腰鼓”形的利益分配格局，中间大，两头小，厂家和患者的利益得不到保证（见图1）。过多的药品流通企业造成了市场的混乱，交易环节加长；药品招标政策不可避免地造成了某些招标掌控者的寻租，流失了部分利益；“以药养医”的不成文政策迫使医院长期利用流通环节和高价格药品来满足自身的生存发展，这些情况的最终结果是苦了广大的患者。二国外药品流通环节的借鉴和我国的“腰鼓”形利益分配相比，药品流通在许多发达国家正好呈相反的“哑铃”结构：两头大、中间小。在许多国家，药品的销售、流通通常采取物流配送的方式进行：制药企业将药物送到配送中心，中心采取电子商务采购的方式将药物供给各医院，医院通过电脑在网上发出电子采购单，分销中心通过流水线的自动作业完成采购过程。其间，通过流水线自动调运的货物需经过三次专门人员采用电子扫描，将所取药物与采购单核对，然后送至医院，同时通知采购方的医院在规定时间内付费。比如：医院在一周内付费，分销中心将给医院5%的折扣；如果超过一周付费，分销中心便只给医院3%的折扣；如果医院超过半个月还不付费，分销中心将停止供货。通常，不同的分销中心负责不同的区域，并配有专门的车队。医院也不设大的药房，除了一些抢救用药及输液用药外，几乎每天都需要采购药品。这样，药厂、配送中心、医院三者相互衔接、相互制约，合理分配商业利润。国外的医药代表的职能不是去医院推销产品，而是“双向传递信息”，一方面向医院宣传新产品的性能、疗效；另一方面从医院收集用药信息，跟踪、了解产品使用等情况。他们之所以不去搞推销，关键在于药品在流通环节没有“做文章”的空间。企业给分销中心的差价为3%～5%，分销中心给医院的差价也是3%～5%。把中间利润挤掉了，医药代表推销产品的行为自然就受到抑制了。分销中心将供方的药厂和需方的医院连接起来：企业只将药物送往分销中心，分销中心又将药物提供给各医院，企业通过分销中心又可对医院用药情况了如指掌。如此，流通变得很简捷和透明，成本低，流通过程中的管理成本也很低。这就是“哑铃”的作用所在：中间一抓，就将两头都管住了，不正之风无从产生。以上是国外药品流通的过程。在整个过程中，发达国家的药品流通都有其显著的特点。其中，以下特点可以作为我国建立药品现代流通目标模式的重要借鉴。（1）形成了药品流通的现代物流体系。美国、日本等国都建立了信息化、自动化和标准化程度很高的药品现代物流配送系统，美国以大型制药和批发企业为轴心，日本以社会共用物流配送中心为平台，使生产、流通和医院等环节的药品库存量大为减少，有的企业甚至达到“零库存”，大大降低了药品的流通费用，加快了资金流通速度。最为重要的是，药品如果不进入物流配送体系，就不能进入市场，而药品如果不实行标准化生产和包装，就不能进入这个体系，这就使药品流通的安全性大大提高。（2）高度重视药品流通全过程的安全性。美国、德国、法国、日本等国都规定，在药品流通的所有环节必须设职业药师，以保证药品流通全过程的安全。美国食品与药品管理局（FDA）要求所有批发和零售商必须保存完整的交易记录，当某一个药品质量有问题时，可以及时地“追根寻源”。欧盟的药品管理由欧洲医药评价署（EMEA）负责，由EMEA根据质量、安全和疗效三条标准颁发在欧洲的药品销售许可证。处方药的评价由EMEA负责，非处方药的评价和批准主要由所在国家进行。（3）完善专业化的市场中介体系。美、日两国形成了比较成熟的药品流通中介服务市场。药品的集中招标采购、医生处方审核、加盟药店联合采购、药品分类编码、组织机构代码、数据通讯服务、市场信息服务、企业信用服务等，都有专业化的中介服务机构提供服务。（4）积极推广和应用医药电子商务。从发达国家的情况看，医药电子商务发展很快，网上医药交易十分普遍。日本制药协会发起建立了日本药品电子网（JapanDrugNet），为所有医药企业提供互联网药品数据交换服务，会员企业在缴纳会员费后，就可以与所有批发商进行数据交换。目前亚洲的8个国家的医药公司开展了医药电子商务。欧盟的电子商务发展也很快，如瑞士已有16%的药品通过网上或邮购售出。三政策建议首都药品体系改革的最终目标，绝不是单纯降低价格，而是合理设计新型药品流通模式，保障药品流通全过程的安全性和合理性，增加药品的可及性，造福于人民群众。为此，总结我国药品流通的情况，参考国外先进经验，从市场和医院两个角度出发，我们提出以下建议。1.从市场角度：确立新型药品流通目标模式，有序推进药品流通体制改革根据药品的特殊性，借鉴国外药品流通的经验，首都药品现代流通的目标模式应该是：在确保药品流通全过程安全性的前提下，提高药品市场的集中度和透明度，推进药品分销企业的规模化、信息化、标准化和现代化，加快对药品流通全过程的流程再造，构建以信息化引领的药品现代物流体系，大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式，建立高效的药品市场监管体制和市场化、专业化服务的行业中介组织，促进他律和自律的有效结合，实现药品流通高效率、高效益、低成本。实现这个目标模式，当前应从以下几个方面入手。（1）严格药品市场的准入标准，提高市场的规范化管理。严格进入市场的GSP标准，清理淘汰一批没有经营资质和经营条件的药品销售企业，加快培育和形成大型分销企业集团，通过连锁经营等流通组织形式，建立覆盖城乡市场的药品销售网络。对药品销售企业，严格监管，使市场规范化。（2）提高药品市场的透明度。对药品生产企业、分销企业和医院等药品流通的过程实行流程再造，全面推进信息化管理，能向社会公开的法律法规、制度规定、经营环节、药品价格和收费项目价格制定过程等，都应实行公开透明的管理方式。加快推进药品电子政务，使药品监管流程透明化。（3）提高药品市场的现代化程度。构建符合药品特殊性的专业化、标准化、信息化、现代化和封闭运行的药品现代物流体系或平台，形成安全高效的药品物流配送网络，实现药品生产企业、分销企业和医院药品销售库存的最小化，流通环节的最少化，流通费用的最低化。（4）提高药品市场的交易速度。构建药品电子商务交易平台，与构建现代物流配送体系、电子货币体系相结合，降低交易成本。发展和培育市场化、专业化的中介服务机构，促使药品市场交易分工的细分定位，提高药品交易的速度。（5）提高药品市场的信用程度。加快建立社会信用体系，建立参与药品流通全过程交易者的信用档案，对生产企业、分销企业、医院要建立不良记录公开制度，对医药代表、医生等对药品管理关联度比较大的个人，也要建立不良记录公开及惩戒制度。（6）控制加价的范围和幅度。国家对市场的加价幅度进行政策性分析，在科学研究的基础上给予干预，根据流通的级别，控制加价的范围和幅度。2.从医院角度：加大医疗卫生体制改革力度，加快实行医药分离这是医疗卫生体制改革的核心和难点。医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、