去行政化是新医改成功的必由之路

去行政化是新医改成功的必由之路

2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》（以下简称“新医改方案”）发布，中国新一轮医药卫生体制改革（简称“新医改”）正式启动。新医改方案的核心内容可以概括为两点：一是建立一个以城镇职工基本医疗保险（简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（简称“城镇居民医保”）、新型农村合作医疗（简称“新农合”）和城乡医疗救助制度为主干的基本医疗保障体系；二是推进医疗服务体系形成多元竞争的格局，即一方面促进民营医疗机构的发展，另一方面推进公立医院改革，使之走上法人化的道路。新医改方案描绘了一个长远的改革蓝图。同时，国务院确立了新医改第一阶段的五项重点改革任务，即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。在推进新医改的进程中，中央医改领导小组又提出了“保基本、强基层、建机制”的实施方针。然而，到2012年底，新医改第一阶段已经结束，但其进展却呈现一种不平衡的格局。具体来说，以走向全民医疗保险为目标的医保改革（可简称为“需方改革”）稳步前行，并且在拓展基本医疗保障体系的人口覆盖面上取得了实质性进展，尽管在其他诸多方面还面临着极为严峻的挑战。但与医保改革相比，医疗服务体系的改革（可简称为“供方改革”）则举步维艰，尤其是公立医院的法人化改革，近乎寸步难行。新医改第一阶段所推出的诸多供方改革措施，基本上是在既有高度行政化的制度和组织框架中小修小补，其效果常常是不但没有解决老问题，反而增添新麻烦。对新医改第一阶段的进展，如果以政府自己设定的政策目标来衡量，我们可以做出一个简单的判断：“保基本”依然有待提升；“强基层”依然任重道远；“建机制”依然步履蹒跚。一“保基本”：基本医疗保障体系的巩固与发展所谓“保基本”，可以归结为基本医疗保障体系能否基本上保障全体国民医疗费用的风险分摊问题。以城镇职工医保、城镇居民医保和新农合为支柱的基本医疗保障体系，在2009年历史性地覆盖了92.4%的城乡人口。[1]到2012年底，这三大社会医疗保险的参保者人数分别达到2.6亿、2.7亿和8.1亿，参保者总和占全国总人口（13.5亿）的比重为99.5%。[2]因此，就人口覆盖率而言，基本医疗保障体系覆盖全民的目标已经实现。基于这一点，中国政府以及海内外众多学者均宣称，中国已经实现了全民医保。然而，根据世界卫生组织2013年发布的标准，考察全民医疗保障亦即全民医疗覆盖（universalhealthcoverage）是否实现，有三个维度：①多少民众得到覆盖？②哪些医疗服务得到覆盖？③多少费用必须由患者自付？[3]因此，仅仅依据人口覆盖率这一指标，我们不能认为中国公共部门主办的基本医疗保障体系实现了全民覆盖。要实现真正的全民医保，基本医疗保障体系不仅要做到人口全覆盖，而且还需要做到医疗服务范围广覆盖和医疗费用高保障。其实，全民医保的后两个维度具有高度相关性。就医疗服务的覆盖面，在世界各国，由政府主导的公共医疗保障体系要么实施正面列表制度（positivelists），要么实施负面列表制度（negativelists）。无论实施哪一种制度，都有一部分医疗服务未被列入保障范围，由此只能由患者全额自付。对纳入医疗保障覆盖范围的医疗服务，公共医疗保障体系一般还规定了一定的自付比例。这两个制度性条件，即覆盖范围和自付比例，决定着医疗保障的给付结构和给付水平。中国医保制度所面临的一项重大挑战，在于基本医疗保障体系的给付水平不高。如果基本医疗保障体系“保基本”的目标不能实现，其风险分摊和第三方购买的职能也就无法正常行使。要探究这一问题，首先必须说明“保基本”的标准是什么？2011年2月27日，时任国务院总理温家宝在中国政府网与网友在线交流时给出了政府的目标，即医保“报销的比例根据政策的范围可以达到70%”，并再用两年的时间，力争让医保报销比例“接近80%～90%”。[4]这里所谓“政策的范围”，意指医保药品、诊疗项目和医疗服务设施三个目录（即中国基本医疗保障体系所实施的“正面列表”）所涵盖的医药费用。在有关社会保障事业发展“十二五”规划的起草过程中，相关政府部门和众多学者对医保报销比例70%作为“保基本”的目标这一点已有共识，但大家对于基数究竟应该是“政策范围内医药费用”还是“实际发生的费用”（即包括纯自付的医药费用），有一定的争论。接下来，让我们考察一下现状，看看现在的医保支付水平在医疗机构业务收入中的比重。所谓“业务收入”，就是医疗机构通过收费获取的收入：一部分来自患者的自付；另一部分则来自医保体系的支付，包括基本医疗保障体系中三大医疗保险基金的支出、公费医疗支出以及商业健康保险支付。公费医疗制度依然在公务员和部分事业单位中实施，尽管不属于基本医疗保障体系的范畴，但依然属于公共医疗保障体系的范畴。表1显示，“随着全民医保的推进，公共医保支付占医疗机构业务收入的比重在过去的若干年内有了提高，并且在2012年历史性地超过了50%的水平，达到52.7%的水平。需要说明的是，这里的分析基数是所有医疗机构，其中有一些并不是医保定点机构。因此，对于医保定点的医疗机构来说，公共医保支付占其业务收入的比重，应该会更高一些”。[5]与此同时，这里的分析基数是所有患者，其中有一些患者或许因为没有参加任何医保，或许由于其他原因（例如异地就医），在看病治病时必须全额自费。考虑到这些因素，作为参保者的患者在医保定点医疗机构看病治病时，由医保支付的比重肯定会更高一些，在55%～65%之间。笔者的看法是：“无论如何，即便就2012年的情形来看，公共医保体系的支付水平也依然处在较低的水平。当然，需要说明的是，这里考察的是医保支付水平占参保患者‘实际’医药费用的比重，而不是‘政策范围内’医药费用的比重，因为政府对后一数据没有系统性地加以统计并公布。”[6]不论怎么看，公共医保支付水平距离政府自己设定70%的“保基本”目标，还有相当大的差距；要达到80%～90%的保障水平，更是遥遥无期。表1公共医疗保障支付水平在医疗机构业务收入中的比重笔者曾经认为：“提高公共医疗保障体系支付水平必须而且只能三管齐下：一是提高筹资水平，即政府补贴水平提高，百姓的参保缴费水平也相应提高；二是通过控制医保基金结余水平来提高其支出水平；三是推进医保支付制度改革以控制医疗机构医药费用的增长幅度。”[7]事实上，这三个措施都在实施之中，但未有立竿见影之效。首先，在全国不少地方，到2012年底，城镇居民医保和新农合的政府补贴水平已经从最初的每人20～50元提高到了240元的水平；2014年，这一补贴标准为320元；依照“十二五”规划，这一补贴水平将在2015年达到360元。但是，在政府补贴水平提高的同时，参保者的缴费水平普遍都没有提高。与此同时，与采用政府补贴为主、参保者缴费为辅作为筹资机制的城镇居民医保和新农合不同，城镇职工医保采用的是雇主和雇员联合缴费的筹资机制，没有政府补贴。因此，三种社会医疗保险制度的参保者缴费水平有极大的差异，导致其医疗保障给付水平的差异也巨大，有损公共医疗保障体系的公平性。为了实现“保基本”的目标，如何提高基本医疗保障体系筹资水平并建立一种公民缴费水平和政府补贴水平均等化的新型医保筹资机制，是全民医保改革的一个不可回避的艰巨任务。[8]其次，由于种种原因，医保基金普遍存在结余过多的情形，尤其是城镇职工医保和城镇居民医保的基金结余率较高。[9]近年来，全国各地纷纷扩大医保支付范围并提高支付标准，降低了医保基金的当年结余率，但累计结余额依然巨大。根据官方统计数据，到2012年底，城镇职工医保基金累计结余达到6884.2亿元，是该基金当年收入（6061.9亿元）和支出（4868.5亿元）的113.6%和141.4%；城镇居民医保基金累计结余为760.3亿元，是该基金当年收入（876.8亿元）和当年支出（675.1亿元）的86.7%和112.6%。[10]事实上，医疗费用上涨幅度（即所谓“医疗通货膨胀率”）高于一般通货膨胀率是一个全球性的现象，在中国也不例外。在这样的情况下，医保基金保留巨额结余以待未来支出，必将大幅度贬值，这种制度安排显然不仅有失效率，而且也未能通过提升医保支出水平来增进医疗保障的公平性。最后，全民医保改革的另一项重点任务，就是推进医保付费改革，从而有效控制医药费用的上涨幅度。实际上，医保付费改革（provider-paymentreforms）不是一项旨在控制医药费用上涨幅度的技术性措施，而是一项改变整个医疗体制的战略性举措。这其中的关键，在于建立一种医保机构团购医疗服务的新市场机制，从而建立一种全新的激励机制（incentive），使医疗机构唯有向参保者提供成本效益比（cost-effectiveness，即“性价比”）高的医疗服务，才能实现自身的收入最大化。建立这种全新激励机制的核心，在于医保机构改变向医疗机构付账的方式，放弃按项目付费（fee-for-service，FFS）主导的旧支付方式，改为多种支付方式混合的复合型付费方式，从而在两者之间建立一种契约化服务购买机制，即公共契约模式（publiccontractingmodel）。这是全球性医改浪潮的核心环节。[11]实际上，从20世纪90年代起，所有发达国家的公共医疗保障体系都在支付环节普遍采用了公共契约模式。[12]医保付费改革是决定新医改是否成功的重中之重，这一点载入了2009年的国家新医改方案。新医改方案第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”[13]笔者曾经在一篇文章中认为：“在新医改政策实施的前两年，即2009～2010年，医保改革的工作重心在于拓宽覆盖面以及提高医保支付水平，而不是医保付费改革。这当然是无可厚非的，毕竟，唯有当医保机构成为医疗费用的主要支付者之后，医保付费改革才有实质性意义。到了2011年，形势发生了深刻的变化，主管城乡医保工作的人力资源与社会保障部和卫生部都发布了专门的文件，全力推进医保付费改革。”[14]2012年4月14日，国务院办公厅发出了印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知（国办发〔2012〕20号），要求人力资源与社会保障部与卫生部负责，大力“改革医保支付制度”。[15]但是，医保付费改革的艰巨性不可低估。“事实上，在全国各地，医保付费改革基本上到位的情形非常罕见，很多地方的医保付费改革甚至都没有上路。之所以出现这样的情形，有两类问题值得关注。第一类问题是医保机构本身的问题，即各地的医保工作者对新医保付费机制的知识有限，导致新付费机制在制度设计的细节上出现了很多问题，使新机制出现了变形，最终导致旧机制的回归。第二类问题超越了医保机构自身的职能范围，是其他方面的制度架构阻碍了医保付费改革的正常前行，我们一般俗称‘政策不配套’。新医保付费方式的共同特点是就所有参保者的医疗服务，制定各种各样的集团性支付方式，俗称‘打包付费’，包括按人头付费、按病种付费、按人次付费、总额预付制等。”[16]这些新支付方式的核心运行原理在于医保机构与医疗机构预先商定各种“打包价”和医疗服务的品质基准，然后医疗机构自行为参保者选定服务路线，并且超支自理、结余归己。“新支付方式的要害在于建立一种新的激励机制，令医疗机构自发地产生控制医药费用上涨的强大动力。可惜，在各地医保付费改革的实践中，核心原理没有落实，全新机制没有形成，其症结在于具体的游戏规则中普遍含有‘超支不完全自理、结余不完全归己’的条款，因此医疗机构还是缺乏控制医药费用上涨的内在激励。新的医保支付方式正在实施，但与国际同行的做法相比，中国的做法只能说是变形的，其效果自然也大打折扣，不仅参保者体会不出医保改革的好处，即便是医保机构的工作人员也感到费力不讨好。这些变异版新付费机制的共同特征，是在原有的按项目付费制度中加上了各种各样控制费用的天花板，也就是各种各样的‘帽子’，最终医保支付依然用按项目付费的老方式来结算医保支出，具体的体现就是医保机构始终忙于核查‘实际费用’。更何况，在推进医保付费改革的进程中，还有一些超越医保机构甚至医保管理部门的体制障碍，而这些障碍在世界上的许多国家都不存在，属于中国的国情。对于这些国情认识不清，自然难以有效地推进医保付费改革。”[17]这类问题的产生，主要是由于不同政府机构在新医改中的定位和职能不清，制约了医保付费改革的进程，其中如下三个问题最为紧迫。第一，医疗保险的统筹层次太低：很多地方的城乡医保依然在区县层级上统筹，导致医保机构的团购能力大打折扣；第二，市场化的医药购买机制与医药价格的行政管制相冲突：现行的行政定价制度，可以概括为“按项目定价”，与“按项目付费”是相适应的，却与新的付费机制难以配套；第三，谈判机制的非制度化，导致医保机构与医疗机构相互扯皮。要解决这些问题，至少涉及财政部、发改委、人力资源与社会保障部和卫生与计划生育委员会四个部委的协调。[18]总而言之，医保改革依然任重道远，其前行之路依然会有诸多障碍，而且这些障碍涉及多个部门的职能调整和制度变革。但是，如果不大力推进改革，扫清障碍，“不在医保筹资和医保支付这两方面下足工夫，基本医疗保障体系‘保基本’目标的实现将变得遥遥无期”。[19]二“强基层”：社区卫生服务发展壮大的制度保证医保改革（即需方改革）固然有困难，但起码方向明确了。可是，医疗服务体系改革（即供方改革）却依然处在方向未明的状态。供方改革可分为三个部分：一是社区卫生服务的发展；二是民营医疗机构的发展；三是公立医院的改革。社区卫生服务机构在城镇地区由社区卫生服务中心（站）组成，在农村则由乡镇卫生院和村卫生室组成。早在20世纪90年代后期，中国卫生界就将社区卫生服务机构定位为“初级卫生保健”（primarycare，又译“基本卫生保健”）的服务提供者。[20]依照世界卫生组织的倡导以及世界各地的实践，所谓“初级卫生保健”为民众提供“健康守门人”的服务，即一方面提供预防保健服务，另一方面提供医疗的咨询、安排服务。[21]只要翻开任何一本关于社区卫生服务的中文教科书，都可以看到关于理念的阐述。依照教科书的说法，社区卫生服务本质上就是扮演“健康守门人”的角色，应该是“六位一体”的，即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务。[22]大力发展“健康守门人”的理念也载入了2009年4月颁布的国家“新医改方案”。中国政府对社区卫生服务的重视，也同世界卫生组织对初级卫生保健的重视相呼应。由于中国医疗服务体系具有等级化的特征，社区卫生服务机构与县医院（最低行政等级的公立医院）被政府视为“基层医疗卫生机构”。自2011年起，由中华人民共和国卫生部（2013年改为国家卫生与计划生育委员会）编纂的《中国卫生统计年鉴》（2013年改名为《中国卫生与计划生育统计年鉴》）还将“基层医疗卫生机构”单设为一大类，记录其重要的统计数据。“强基层”也成为新医改三年第一阶段的工作目标之一。然而，政府重视并不一定自然而然地产生政府期望的效果。事实上，各级政府在2009～2012年的确采取了大量的措施，尤其是投入了大量的公共资源，社区卫生服务机构的服务能力也大大增强了。但令人惊异的是，其基本医疗服务量却未见增长，医师人均负担的诊疗人次数没有多大改变，而医师负担的住院服务量甚至还有所下滑。在本节中，我们详细考察城乡社区卫生服务机构的运行状况。至于县医院，同其他级别的公立医院一样，都在同样的制度和组织框架之中运行，限于篇幅，本文不做单独的研究，[23]而是在下一节并入对整个医院体系的考察之中。各种迹象表明，至少就增加政府投入而言，“强基层”的政策似乎得到了落实。从表2可以看出，在城镇地区，政府投入在社区卫生服务机构总收入中的占比原来很低，但自2006年以来就逐年升高，到2012年更是提高到32.0%的高水平。相应的，业务收入的占比则逐年下降，已经从2004年88.3%下降到2012年的63.7%。乡镇卫生院也呈现类似的格局。表3显示，政府投入在乡镇卫生院总收入中的占比，在2004～2006年就有小幅增加。2007年，乡镇卫生院无论是在总收入、政府投入还是在业务收入上都有异常的突增，原因不明（或许是统计数据有误）。2008年回归正常之后，政府投入的占比回到了逐年增加的轨道，尤其是在新医改启动后第一阶段（即2010～2012年）增加幅度非常大。到2012年底，政府投入占乡镇卫生院已经达到总收入的39.1%。除了政府投入之外，我们也可以看到，社区卫生服务机构和乡镇卫生院业务收入的绝对值在2009～2010年也都有所增加。在很大程度上，这要归因于医疗保险支付政策的改变。事实上，在全国各地，由城镇职工医保、城镇居民医保和新农合组成的基本医疗保障体系，从2009年起陆续开始探索门诊统筹，而门诊统筹医疗机构定点政策一般都向基层医疗机构倾斜，即“依托基层”成为推进门诊统筹的重要措施。[24]与此同时，为了鼓励城乡参保者更多利用基层医疗机构所提供的服务，各地的城乡医保机构在住院保障上也推出了一些优惠基层的支付措施，主要是提高参保者在社区卫生服务机构就医住院的报销比。表2城镇社区卫生服务中心（站）的收入构成（2004～2012年）表3乡镇卫生院的运营收入构成（2004～2012年）政府投入增加了，医保支付的水平也提高了，按常理来推测，社区卫生服务机构的服务量理应有一定的提升。但实际情况并非如此。社区卫生服务机构的医师人均服务量基本上维持不变，而且其床位利用率也有所下降。具体来说，在城镇地区，社区卫生服务中心医师日均诊疗人次只有微不足道的增加，而住院床日则维持不变，而病床使用率下降了（见表4）；在农村地区，乡镇卫生院医师周诊疗人次只有微幅增加，而月住院人次基本上没有增加（见图1）。由此可见，政府投入的增加与社区卫生服务机构的产出不仅根本不成比例，而且在很多情况下反而出现倒挂的情形。这是非常严重的局面。在政府投入水平和医保支付水平双增加的利好局面下，城乡社区卫生服务机构的基本医疗服务量竟然自2010年开始要么没有增加，甚至某些指标还出现了下滑现象，这对实现“强基层”的目标并促使民众“小病进社区”显然是不利的。难以想象，在服务量没有增加甚至下滑的情况下，基层医疗机构还能变得越来越强。表4社区卫生服务中心的服务量和服务效率（2004～2012年）图1乡镇卫生院的服务量和服务效率（2004～2012年）为什么会造成这种局面呢？究其原因，主要在于初级卫生保健的改革缺乏一个完整的制度设计。实际上，从世界各国的经验来看，初级卫生保健要得到发展，最关键的是让市场机制在资源配置和组织运行方面发挥决定性作用。这里的所说的“市场机制”，就是要在政府部门与初级卫生保健服务提供者之间建立“公共契约模式”，具体来说公共医保机构和政府卫生部门将面向个人的医疗服务和公共卫生资金通过按人头付费的方式向初级卫生保健服务提供者支付，并且建立“守门人制度”。[25]然而，中国新医改在“强基层”的制度设计中，未能充分考虑“市场机制”的重要性，在新医改政策中对初级卫生保健中“公共契约模式”的战略意义未加重视，反而在强化行政机制的主导性上大做文章，其中最主要的举措在于实施基本药物制度。自2010年起，基本药物制度开始在全国各地城乡社区卫生服务机构中实施，其核心制度安排是“药品零差率、收支两条线”。城乡社区卫生服务机构由于医疗服务能力弱，因此，医疗服务收费占其收入的占比本来就不高，药品出售自然就成为其收入的最主要来源。在新医改启动之前，政府对这类机构的药品加成率不加管制，即这类机构自主采购药品、自主决定加价率。由于这类机构普遍要面对城乡大量零售药店的竞争，因此其药品价格普遍不高。换言之，即便不实施加成率管制，药品价格也不一定高。可是，在新医改启动之后，政府一方面实施基本药物制度，致使城乡社区卫生服务机构的用药品种大幅度减少，另一方面实施“药品零差率”政策，即规定其药品销售价格等于进货价格，亦即实施了严格的加成率管制。在这样的情况下，城乡社区卫生服务机构多开药的冲动自然得到一定的遏制，但它们单靠医疗服务收费显然会入不敷出，政府增加补贴势在必行。为了在政府补贴增加的情况下强化对医疗机构的管理，政府开始实行全额预算管理，即这类机构所有收入都上缴给当地的卫生行政部门，而其支出（包括人员工资）则由上级下拨。这就是所谓的“收支两条线”。当然，为了调动这类机构人员的工作积极性，政府各部门必然要对医疗机构实施“绩效管理”，俗话讲就是“评劳模、选先进、发奖金”。“药品零差率、收支两条线”的实施，意味着行政机制在社区卫生服务领域成为资源配置的主导性机制。这样的体制，在1980年前盛行于中国所有社会经济部门，其普遍的后果就是勤劳的中国人民反而丧失了劳动积极性。在当今中国的医疗领域，“收支两条线”的后果绝不可能出现例外。[26]在强化行政协调机制的主导性之后，基层医疗机构的基本诊疗服务基本上原地踏步，而住院服务则在下滑。原本勤勉而辛劳的基层医务人员，在改革之后竟然工作积极性下挫。如此发展下去，“强基层”的目标能否实现，将面临巨大的挑战。毫无疑问，要直面这一挑战，最关键的是要“建机制”，即建立一种政府购买初级卫生保健服务的新市场机制，也就是“公共契约模式”，以取代当前流行的行政化体制。唯有如此，才能调动基层医疗机构的积极性。三“建机制”：公立医院法人化改革的艰难之路在社区卫生服务机构之上，医疗服务体系的主干就是医院。尽管中国政府（包括中央和地方政府）自2009年以来制定了诸多鼓励“社会资本”进入医疗服务领域的文件，试图促进民营医疗机构的大发展，但除了极个别地区，民营医院在全国范围内的发展并不顺畅。在官方的统计中，“公立医院”有广义和狭义之分。广义的公立医院包括所有由全民所有制或集体所有制组织建立的医院；狭义的公立医院只包括政府机构设立的公立医院，即“政府办医院”。依照国际文献通行的口径，本文只考察“政府办医院”。表5中的数据显示，从机构数量来看，“政府办医院”自2004年以来就不足医院总数的一半了，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平，多年来稳定在75%～80%这一区间，而且变化不大。即便是在新医改启动后的2010～2012年，“政府办医院”在中国医院体系中资源占有率占据压倒性优势的格局，依然没有丝毫的变动。表5中国医院的数量和资源拥有率（2003～2012年）续表由于集中了大量医疗资源，尤其是在医疗服务中至关重要的人力资源，“政府办医院”的服务能力同其他类型医院（尤其是多数民营医院）相比自然要高出许多，因此，“政府办医院”在医疗服务市场上的占有率自然也就相当高。表6的数据显示，“政府办医院”的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，在2004年为83.5%。近年来一直呈波浪形攀升之势；到2012年底，这一比重上升到89.4%的超高水平。表6中国医院的服务量和业务收入（2004～2012年）由此可见，民营医院尽管数量不少，但总体来说，其规模小、人才弱、收入低，在医疗服务市场中的地位自然也就无足轻重。“尽管国家‘新医改方案’已经明确要大力推动办医多元化，全国各地也已经颁布了许多积极鼓励社会资本进入医疗服务领域的配套实施文件，但在很多地方，还存在着各种阻碍民营医院设立并发展的种种‘潜规则’。”[27]尤其体现在有关医务人员人事、工资和职称制度之中。“民营医院大多处于艰难的生存环境，环绕其四周的道道‘玻璃门’使它们举步维艰。只要这些‘潜规则’没有被破除，公立医院在医疗服务领域占据主宰地位的格局在短期内不会有质的改变。”[28]从另一个角度来看，由于公立医院在医疗服务市场上占据主导地位，因此，“医疗服务体系改革的重点，在于公立医院的改革。如果公立医院的改革不顺利，那么整个医疗服务体系的健全也就成了空话。”[29]可是，当今中国公立医院的组织和制度模式，处于一种“行政型市场化”或“行政性商业化”的状态。说其具有“市场化”或“商业化”的特征，是因为公立医院日常运营的主要收入来源是收费，在官方统计上被称为“业务收入”；说其具有“行政型”的特征，是因为公立医院的“市场化”运行，方方面面都受到行政性协调机制的制约。[30]公立医院能否正常运营高度依赖于收费，这似乎表明其具有了某种“市场化”的特征。世界银行的专家们就认为，“由于医院和医生收入的一大部分来自按项目收取的服务费用和药品加成出售后的利润，中国大多数公立医院在实际操作中更像是私立医院，公立医院的医生更像是独立的私人从业者”。[31]然而，如果因此而认为中国的公立医院已经真正走上了市场化甚至民营化的道路，那就大错而特错了。中国公立医院的“市场化”，是受到行政化单位体制严重制约的“市场化”。简言之，这种“市场化”是一种伪市场化。[32]关键在于，在组织上，公立医院还是事业单位，均隶属于一个个庞大的行政型等级化体系，在资源配置、战略决策、人事管理、价格制定等方方面面都受到所属各级政府行政部门的影响甚至支配。多数政府办医院在行政上隶属于卫生行政部门，还有少数公立医院在行政上属于教育部门和军队。此外，还有一些医院属于为数不多的国有企业，也常常被视为公立医院。无论隶属于哪一个行政体系，所有公立医院的运营固然受到市场力量的影响，但在更大程度上受到行政力量的左右。简言之，公立医院依然处在事业单位的组织和制度架构之中，“而众所周知，事业单位是计划经济体制时期所形成的单位体制的重要组成部分”。[33]单位体制的核心特征在于资源配置权力的行政化。用研究社会主义政治经济学的世界顶级学者、匈牙利经济学家科尔奈的话来说，官僚（科层）协调机制（bureaucraticcoordination）在这一体制中占据绝对主导地位。[34]所谓“官僚协调机制”，用中国话来说，就是“行政协调机制”。具体来说，行政机制主宰公立医院体现在如下五个方面。（1）在组织上，大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构。（2）在财务上，公立医院的资本投入必须由卫生部、财政部和发改委等多部门审批。（3）在人事上，普通医务人员的录用需要卫生、人事、编办等部门审批，并且由人事管理部门组织考试，而管理层任命则由所属行政部门的党委全盘掌控。（4）在物流上，绝大多数药品以及很大一部分医疗器械要由政府进行集中招标采购。（5）在价格上，上万种医疗服务项目、上万种品规的药品以及上千种医疗耗材和器械的价格，由发改委物价部门决定。然而，行政协调机制的主导并没有在公立医院中产生应有的协调性。供方诱导需求（俗称“过度医疗”，尤其是“过度用药”）问题的大量涌现致使公立医院医药费用快速增长。如果公立医院的改革不落实，所有公立医院依然陷入行政协调的泥潭而无力自拔，那么整个医药卫生体制的改革就不可能成功。即便医疗保险的覆盖面大幅度扩大，即便政府对老百姓参加医疗保险的财政补贴大幅度增加，即便医保基金的支出水平也大幅度提高，但是如果医疗机构的管理水平不提高、医疗服务不改善、医药费用上涨幅度不受控，全民医保的积极成效很快就会遭到侵蚀。公立医院改革尽管艰难，但刻不容缓。因此，顺理成章，公立医院改革被列为新医改第一阶段的重点任务之一。然而，公立医院改革的步伐在现实世界中异常缓慢。在国家“新医改方案”颁布后，历经10个月的努力，《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）（以下简写《指导意见》）终于在2010年2月10日公布。《指导意见》给出了九项公立医院改革的试点内容，而国家医改办选定16个城市作为国家公立医院改革试点城市。“从2010年春天开始，16个城市开始制定其公立医院改革试点的实施方案。按计划或常理，各个城市的公立医院改革试点实施方案应该在当年的年中或年末制定完毕，并且向全社会发布。但是，到2010年底，依然有若干城市的公立医院改革方案没有公布。”[35]有几个城市的试点方案其实已经制定出来，但由于种种原因依然没有获得最终的批准，因此也只能搁置在当地政府领导人的抽屉里。直到2011年夏天，试点城市的公立医院改革方案才陆续全部出台。所有这些，都再次昭示了公立医院改革的艰难性。“公立医院改革的艰难性，归根结底缘于改革的思路并不明确。实际上，无论是就医药卫生体制的整体改革，还是就公立医院的局部改革而言，都存在着两种改革思路，一是再行政化，二是去行政化。”[36]再行政化的思路，“就是将目前公立医院所处的权力分散型的行政化体制，转变为权力集中型的行政化体制。从理论上，这一改革思路是将公立医院中资源配置的权力均集中在卫生行政部门，具体而言至少包括以下几点。（1）在组织关系上，卫生行政部门成为全行业的（行政）管理者，而各类医疗机构（包括大学附属医院、企业医院甚至理论上也包括军队医院）均同其原来的主办者脱离上下级隶属关系，转而纳入卫生行政部门的行政管理体系之中。（2）在资金配置上，卫生行政部门对公立医院实行“收支两条线管理”，即公立医院将全部收入，无论是业务收入还是政府投入，都上缴其行政主管部门，然后行政主管部门对其下属公立医院的支出实施全额预算管理。（3）在人力资源的配置上，卫生行政部门不仅负责公立医院管理者的任命，还要掌管公立医院中所有人员编制。（4）在硬件和物资的配置上，卫生行政部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购。（5）在医疗服务、耗材和药品的价格制定上，都由卫生行政部门全权负责。”[37]另一种改革思路则是依据“管办分开”的原则，推动公立医院去行政化，彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予公立医院真正的独立法人地位。因此，去行政化的另一种说法就是法人化。去行政化的改革思路，在制度选择中具体体现如下：“1.推进管办分开：建立专门的公立医院管理机构，行使政府办医职能，同时厘清卫生行政部门作为医疗卫生事业全行业监管者的职能。2.完善法人治理结构：公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能。3.建立政府购买服务的新机制：公共财政通过购买公共卫生服务，促使公立医院行使社会职能（socialfunctions），保持社会公益性。基本医疗服务（其中包括基本药物）可以通过公立医疗保险来购买，而其他特定的具有社会公益性的服务，可以通过各种特定的项目来购买。4.推进人事制度改革：在公立医院中全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。5.推进价格管制改革：在维持医疗服务和药品零售价格最高限价管制的前提下，解除其他各种类型的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。”[38]笔者曾指出：“具体到公立医院改革的两种改革思路，无论是国家的‘新医改方案’，还是国家的公立医院改革指导意见，都没有给出正面的、清晰的、完整的表述。但是，总体来说，公立医院法人化的改革思路在国家‘新医改方案’中得到了充分的认可。然而，有所缺憾的是，国家新医改方案在去行政化以及重新界定政府各部门的职能上，着力不深、着墨不浓。尤其值得注意的是，对于‘管办分开’原则的意涵，从来没有明确的阐释。”[39]由此，卫生行政部门究竟是医疗卫生事业全行业的“监管者”还是“管理者”，这一字之差却没有在任何正式的政府文件中加以澄清，导致在认识上和实践中的混乱迟迟无法得以纠正。如果政府部门的职能都无法厘清，各地的改革进程在再行政化和去行政化之间摇摆自然是可以预知的。在某些其他重要环节上，再行政化和去行政化两种思路也是并存的。笔者认为：“正是由于公立医院的整体改革思路未对去行政化的要素加以明确，各地公立医院改革的试点基本上是在再行政化和去行政化之间摇摆。几乎所有地方的公立医院改革试点方案，无论正式出台或公开发布与否，在某些方面推出了一些促进公立医院法人化的举措，而在另外一些方面则继续维持甚至强化已有的行政化体制和机制。”[40]因此，中央政府和各地政府在公立医院整体改革思路选择上的不明确，导致推进改革的努力五花八门、支离破碎，而且在很多情形下左右互搏、自相矛盾、前后不一、相互抵消。在这种情况下，公立医院法人化始终裹足不前，而“公共契约模式”，即政府通过公共医疗保障体系购买基本医疗服务以及通过公共卫生体系购买公共卫生服务的新市场机制，始终没有成形。四走向去行政化：中国新医改的必由之路2009年4月初发布的国家“新医改方案”确立了以推进全民医保为主线，到2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的宏伟战略目标。然而，新医改的第一阶段已经结束，新医改的进展有失衡之象。在此，我们对三年多新医改政策执行的阶段性得失，进行初步的小结。第一，“保基本”成果显著。“基本医疗保障体系已经基本上成形。覆盖面稳步拓展，筹资水平稳步提高，医保支付水平稳步提高，医疗保障的范围也逐步扩大。”在医疗保险改革这一方面，未来的工作重心在巩固。其中，如何提高筹资水平并切实推进医保付费改革，是未来医保改革的重心。同时，“在‘保基本’方面如何突破医保碎片化的格局，亟待积极探索：其一是医保的城乡一体化，这不仅涉及人力资源和社会保障部和卫生部两部门的机构协调，也涉及城镇医保和新农合的制度协调问题；其二是医保统筹层次提高的问题，这不仅涉及医保基金抗风险能力的提升和支付能力的提升，而且也关涉到参保人异地就医的待遇保障问题”。第二，“强