头颈部正常组织耐受量

关于头颈部正常组织耐受量第1页，共45页，2023年，2月20日，星期三放射治疗的目的最大程度杀灭肿瘤最大程度保护正常组织在肿瘤杀灭和正常组织损伤之间找一个平衡第2页，共45页，2023年，2月20日，星期三放射反应的分类急性反应后期反应第3页，共45页，2023年，2月20日，星期三影响正常组织后期反应的因素治疗方法患者本身情况器官特异性肿瘤相关因素第4页，共45页，2023年，2月20日，星期三治疗相关的因素总剂量分次剂量照射间隔时间剂量率总疗程射线能量照射容积同期放化疗放射防护剂及增敏剂的应用第5页，共45页，2023年，2月20日，星期三患者因素伴发疾病如糖尿病、胶元血管疾病患者对射线的反应患者年龄等第6页，共45页，2023年，2月20日，星期三与器官有关的因素照射前器官的完整性及功能状况急性反应的严重程度器官内放射敏感性的差异部分器官的放射损伤是否会引起全部器官的功能变化肿瘤侵犯第7页，共45页，2023年，2月20日，星期三器官脑脑干喉下颌骨、颞颌关节脊髓腮腺甲状腺内耳/中耳眼球晶体角膜视网膜第8页，共45页，2023年，2月20日，星期三脑：推荐剂量脑部分照射分割RT对于大部分肿瘤，临床放疗剂量为RT<60Gy儿童患者：全脑放疗≥18Gy发生认知减退放射外科靶区容积，并发症的发生风险增加脑容积>5-10cm3，放疗剂量>12Gy，毒性急剧增加LawrenceYR,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S20-7.

BED2Gy分割剂量放射性脑坏死120Gy(100-140Gy)72Gy(60-84)5%150Gy(140-170Gy)90Gy(84-102)10%分割剂量>2Gy,2次/天RT增加敏感性第9页，共45页，2023年，2月20日，星期三脑干：推荐剂量全脑放疗常规RT：54Gy，此时严重或永久神经病变发生的风险有限小容积(1-10cc)的脑干放疗的最大剂量：59Gy，分次剂量≤2Gy如果放疗剂量>64Gy，毒性风险显著增加单次SRS最大脑干剂量：12.5Gy，此时毒性风险<5%高剂量(15-20Gy)可用于生存预后较差的患者(如脑干转移)LawrenceYR,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S20-7.

第10页，共45页，2023年，2月20日，星期三咽&喉：剂量/容积数据回顾喉水肿Sanguinetietal(2007)发现：2度以上的喉水肿与颈部分级、结节直径、喉中位照射剂量和接受≥30-70Gy的喉容积比例密切相关建议喉中位照射剂量<43.5Gy接受≥50Gy的喉容积<27%声音功能受损T1期喉癌放疗后声音功能良好(60-66Gy)放疗剂量>66Gy，声音功能急剧下降RancatiT,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S64-69.

剂量喉水肿发生率，1y<43.5Gy<20%44-57Gy45%>57Gy>80%第11页，共45页，2023年，2月20日，星期三吞咽困难与误吸可由喉水肿或纤维化导致Fengetal(2007)进行的一项前瞻性研究：RancatiT,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S64-69.

中位剂量与吞咽困难密切相关误吸的发生：中位咽缩肌照射剂量>60Gy声门上区、喉、上食管括约肌的照射剂量<60Gy，误吸的发生率很低Jensenetal(2007)的一项回顾性研究：咽&喉：剂量/容积数据回顾第12页，共45页，2023年，2月20日，星期三吞咽困难与误吸RancatiT,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S64-69.

研究耐受剂量Dornfeld,2007>50Gy出现吞咽困难Levandag,2007三维和调强适形放疗±短距离照射＋化疗治疗口咽癌使用短距离照射可减少吞咽困难的报告率50Gy：吞咽困难的发生率为20%>55Gy后每增加10Gy：高危和中位狭窄增加19%Doornaert,2007建议咽壁照射中位剂量：45GyCaglar,2008喉或下括约肌接受剂量>50Gy，与狭窄发生密切相关Laurell.2003建议：近端食管的前2cm接受中位剂量<65Gy前5cm接受中位剂量<60Gy咽&喉：剂量/容积数据回顾第13页，共45页，2023年，2月20日，星期三咽&喉：推荐剂量中位未累及喉照射剂量：40-45Gy喉部最大剂量<63-66Gy尽可能减少咽缩肌和喉照射剂量>60Gy的容积,如果可能，减少照射>50Gy的容积RancatiT,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S64-69.

第14页，共45页，2023年，2月20日，星期三喉

喉水肿TD5/55000cGyTD50/57000cGy建议接受≥50Gy的照射容积<27%，喉中位照射剂量<43.5GyEUD<30-35Gy以减少2-3度喉水肿的发生ReferenceGhosseinNA,BatainiJP,EnnuyerA,StaceyP,KrishnaswamyV.Localcontrolandsiteoffailureinradicallyirradiatedsupraglotticlaryngealcancer.Radiology.1974Jul;112(1):187-92.GoffinetDR,EltringhamJR,GlatsteinE,BagshawMA.Carcinomaofthelarynx.Resultsofradiationtherapyin213patients.AmJRoentgenolRadiumTherNuclMed.1973Mar;117(3):553-64.ShukovskyLJ.Dose,time,volumerelationshipsinsquamouscellcarcinomaofthesupraglotticlarynx.AmJRoentgenolRadiumTherNuclMed.1970Jan;108(1):27-9.第15页，共45页，2023年，2月20日，星期三喉

喉软骨坏死TD5/57000-7900cGyTD50/58000-9000cGyReferenceRubinP,CassarettGW.Urinarytract:thekidney.In:RubinP,CassarettGW,eds.Clinicalradiationpathology;VolI.Philadelphia:WBSaunders;1968:293-333.由于喉癌常规放射治疗的剂量很少给予8000-9000cGy，

喉软骨坏死的剂量很难判断。第16页，共45页，2023年，2月20日，星期三下颌骨，颞颌关节放射性骨坏死与肿瘤部位、牙齿状况、放疗技术、照射剂量有关TD5/565Gy(≤1/3体积受照射)60Gy(照射体积很大)TD50/577Gy(≤1/3体积受照射)72Gy(≥2/3体积受照射)BedwinekJM,ShukovskyLJ,FletcherGH,DaleyTE.Osteonecrosisinpatientstreatedwithdefinitiveradiotherapyforsquamouscellcarcinomasoftheoralcavityandnaso-andoropharynx.Radiology.1976Jun;119(3):665-7.BedwinekJM,ShukovskyLJ,FletcherGH,DaleyTE.Osteonecrosisinpatientstreatedwithdefinitiveradiotherapyforsquamouscellcarcinomasoftheoralcavityandnaso-andoropharynx.Radiology.1976Jun;119(3):665-7.EmamiB,LymanJ,BrownA,tal.Toleranceofnormaltissuetotherapeuticirradiation.IntJRadiatOncolBiolPhys.1991May15;21(1):109-22.Review.放射性骨坏死发生率40-50Gy5.9%50-60Gy14%60-80Gy25%第17页，共45页，2023年，2月20日，星期三脊髓：剂量/容积数据回顾动物试验的脊髓耐受剂量第18页，共45页，2023年，2月20日，星期三质子照射中位处方剂量：76.3CobaltGrayEquivalent(CGE=protondosexRBE1.1).约束在颈椎中心和表面的剂量分别为55-58CGE和67-70CGEMarucciL,NiemierkoA,LiebschNJ,AboubakerF,LiuMC,MunzenriderJE.Spinalcordtolerancetohigh-dosefractionated3Dconformalproton-photonirradiationasevaluatedbyequivalentuniformdoseanddosevolumehistogramanalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004Jun1;59(2):551-5.第19页，共45页，2023年，2月20日，星期三大鼠模型：颈部脊髓ED50(50%大鼠瘫痪的剂量）＜2Gy/Fx的分割照射不能提高脊髓的耐受剂量AngKK,vanderKogelAJ,vanderSchuerenE.Lackofevidenceforincreasedtoleranceofratspinalcordwithdecreasingfractiondosesbelow2Gy.IntJRadiatOncolBiolPhys.1985Jan;11(1):105-10.2Gy/Fx70Gy(95%CI:64.5-75.4)1.8Gy/Fx62.2Gy(95CI:53.9-70.6)1.5Gy/Fx68.8Gy(95%CI:64.1-73.5)第20页，共45页，2023年，2月20日，星期三脊髓

放射性脊髓炎TD5/55500cGy(5cm)5000cGy(10cm)4700cGy(20cm)TD50/57000cGy(5cm)7000cGy(10cm)-(20cm)EmamiB,LymanJ,BrownA,tal.Toleranceofnormaltissuetotherapeuticirradiation.IntJRadiatOncolBiolPhys.1991May15;21(1):109-22第21页，共45页，2023年，2月20日，星期三1112例头颈部肿瘤患者，照射剂量与脊髓炎发生率MarcusIJROBP19:3,1990脊髓

照射剂量脊髓炎发生率30-39.99Gy0/12440-44.99Gy0/44245-49.99Gy2/47150Gy0/75分次剂量<2Gy,总量45Gy0.1%(颈段脊髓炎)分次剂量<2Gy,总量52Gy1%(颈段脊髓炎)第22页，共45页，2023年，2月20日，星期三脊髓：剂量/容积数据回顾常规RTJ.P.Kirkpatricketal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s42-49患者接受常规RT后报告颈部脊髓病的总结第23页，共45页，2023年，2月20日，星期三脊髓：剂量/容积数据回顾J.P.Kirkpatricketal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s42-49患者接受常规RT后报告腰部脊髓病的总结第24页，共45页，2023年，2月20日，星期三脊髓的推荐剂量常规RT，2Gy/d，照射范围包括脊髓全横截面：基于动物和人体试验，常规RT后再次进行脊髓全横截面2Gy/d照射，脊髓耐受力在初始RT后6个月增加25%部分脊髓照射，作为脊髓放射外科的一部分，脊髓的最高照射剂量为，单次：13Gy；多次：20Gy/3总剂量脊髓病发生率50Gy0.2%60Gy6%69Gy50%J.P.Kirkpatricketal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s42-49第25页，共45页，2023年，2月20日，星期三脊髓：剂量/容积数据回顾SBRTJ.P.Kirkpatricketal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s42-49研究脊髓病数/总人数总剂量(Gy)剂量/分次(Gy)之前接受过放疗的患者比例GibbsIC,20096/107512.5-255-25>55%RyuS,20071/86<10-18<10-180GwakH-S,20052/921-443-533%BenzilDL,20043/31中位:10中位:5UNSahgalA,20070/3824862%SahgalA,20070/162176%ChangEL,20070/6330例:3033例:2730例:633例:956%GersztenPC,20050/50191996%NelsonJW,20090/32中位:18中位:738%第26页，共45页，2023年，2月20日，星期三脊髓：剂量/容积数据回顾脊髓的再次照射不仅要考虑治疗剂量，照射容积和区域，还要考虑两次治疗的间隔时间文献报道的患者通常在6个月后再接受二次照射，只有很少部分患者接受治疗间隔<6个月累积剂量<60Gy(2Gy/次)，未观察到脊髓病的发生即使累积剂量较大，脊髓病的发生也较少J.P.Kirkpatricketal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s42-49第27页，共45页，2023年，2月20日，星期三腮腺：剂量/容积数据回顾J.O.DEASYetal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s58-63第28页，共45页，2023年，2月20日，星期三腮腺推荐剂量一侧腮腺中位剂量<20Gy,或双侧腮腺接受剂量<25Gy，可避免严重的口干症状调强适形放疗时，每侧腮腺的中位剂量必须尽可能低，与期望的临床靶区保持一致。较低的腮腺照射剂量(<10Gy)可能更好的保护腮腺功能下颌下腺的中位照射剂量<35GY也可能减少口干症状J.O.DEASYetal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s58-63第29页，共45页，2023年，2月20日，星期三腮腺平均受量≤24Gy，不受刺激能够恢复平均受量≤26Gy，受到刺激能够恢复67%,45%,以及24%的腮腺体积受到照射的限制剂量分别是15Gy,30Gy,和45GyTD50＝28.4GyEisbruchA,etal.Dose,volume,andfunctionrelationshipsinparotidsalivaryglandsfollowingconformalandintensity-modulatedirradiationofheadandneckcancer.IJROBP,1999,45(3):577-587第30页，共45页，2023年，2月20日，星期三腮腺腮腺受到的平均剂量26Gy时，功能恢复的可能性52%腮腺受到的平均剂量32Gy时，功能恢复的可能性32%Preservationofparotidfunctionwithuncomplicatedconformalradiotherapy.RadiotherapyandOncology63(2002)203–211平均剂量25.8Gy，腮腺的功能下降到放射治疗前的25%BlancoAI,ChaoKS,ElNaqaI,etal.Dose-volumemodelingofsalivaryfunctioninpatientswithhead-and-neckcancerreceivingradiotherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys.2005Jul15;62(4):1055-69.第31页，共45页，2023年，2月20日，星期三腮腺至少一侧腮腺平均剂量<26Gy或至少一侧腮腺50％腺体受量<30Gy至少20mm3的双侧腮腺体积接受<20Gy的剂量第32页，共45页，2023年，2月20日，星期三甲状腺

临床甲状腺功能减退剂量与毒性的关系不确定EmamiB,LymanJ,BrownA,tal.Toleranceofnormaltissuetotherapeuticirradiation.IntJRadiatOncolBiolPhys.1991May15;21(1):109-22.TD8/54500cGy（全甲状腺受照）TD13/56000cGy（全甲状腺受照）TD35/57000cGy（全甲状腺受照）第33页，共45页，2023年，2月20日，星期三内耳/中耳：剂量/容积数据回顾头颈部肿瘤常规RTN.Bhandareetal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s50-57研究耐受剂量Pan,2005∆BCT>10dB少见，除非中位耳蜗剂量相应的差异≥10Gy对侧耳蜗的剂量为0.5-31.1Gy(中位：4.2Gy)Honore,200220例头颈部肿瘤患者(1.8-4.3Gy/次)RT后7-79个月观察∆BCT∆BCT>15dB,4kHz时观察到剂量-反应相关性Chen,200622例鼻咽癌患者(1.6-2.3Gy，同步/辅助化疗)当中位耳蜗剂量>50Gy时，在所有频率(0.5-4kHz)都观察到听觉损害显著性增高VanderPutten,200621例单侧腮腺肿瘤(1.8-3.0Gy)耳蜗接受中位剂量>50Gy，发生SNHLOh,200425例鼻咽癌患者(2Gy)内耳剂量高(63-70Gy)听力损害与内耳接受的剂量相关第34页，共45页，2023年，2月20日，星期三内耳/中耳：剂量/容积数据回顾SRS治疗前庭神经鞘瘤容积-长度(VC)影响VS<3cm可能可以更好的保护听力功能耳道内肿瘤体积(<100mm3vs.≥100mm3)和累计剂量也和听力功能损害相关总剂量影响N.Bhandareetal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s50-57研究中位最大剂量听力功能Paek,2005耳蜗神经核6.9Gy耳蜗9.1Gy保护较好耳蜗神经核11.1Gy耳蜗7.8Gy听力下降NiranjanA,1999边缘肿瘤剂量≤14Gy100%>14Gy20%第35页，共45页，2023年，2月20日，星期三内耳/中耳：推荐剂量常规RT，为了把感音神经性听觉丧失(SNHL)的风险降至最低，耳蜗的中位放疗剂量必须≤45Gy(更保守的话，≤35Gy)SRS治疗前庭神经鞘瘤时，处方剂量必须限制在12–14Gy以保护听力低分割剂量治疗前庭神经鞘瘤时，建议处方剂量21–30Gy，3–7Gy/次，3–10天N.Bhandareetal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s50-57第36页，共45页，2023年，2月20日，星期三眼球晶体角膜眼球平均剂量<35Gy晶体<8Gy角膜<50Gy第37页，共45页，2023年，2月20日，星期三视网膜照射剂量＜50Gy--安全剂量≥50Gy、受照面积大于视网膜面积的60%时,放射性视网膜病变的发生率为62%而受照面积＜60%时发生率仅13%第38页，共45页，2023年，2月20日，星期三视神经/交叉：剂量/容积数据回顾多分割放疗Emamietal,1991放疗剂量50Gy：治疗后5年内失明发生率5%65Gy：50%MaYoC,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S28-35.

报道无RION发生Parsons(1994):Dmax<59Gy,Martel(1997):平均最大视交叉照射剂量,53.7Gy平均最大视神经照射剂量,56.8Gy

Jiang(1994):<56Gy第39页，共45页，2023年，2月20日，星期三视神经/交叉：剂量/容积数据回顾垂体瘤患者的耐受性降低46Gy,1.8Gy/每次照射时有报道并发症的发生Mackley,2007:Dmax<46GyVandenBergh,2003:Dmax<45GyMaYoC,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S28-35.

第40页，共45页，2023年，2月20日，星期三视神经/交叉：剂量/容积数据回顾并发症的发生率可能与最大剂量无关，而与中位剂量有关可能受照射容积的因素影响确保5-30%部分的视神经接受照射剂量<50-60Gy