医学影像诊断学课件：女性生殖系统2

女性生殖系统21.概述子宫颈癌是人体最常见的癌瘤之一，不但在女性生殖器官癌瘤中占首位，而且是女性各种恶性肿瘤中最多见的癌瘤。宫颈癌患者的平均发病年龄，各国、各地报道也有差异，我国发病年龄以40～50岁为最多，60～70岁又有一高峰出现，20岁以前少见。女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌cervicalcarcinoma1女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变2.临床表现接触性出血是早期宫颈癌的主要症状。晚期可出现阴道不规则出血和白带增多。侵犯周围器官时出现相应症状，如疼痛、血尿、血便、大便困难等妇科检查可见宫颈糜烂、呈菜花状，结节状或溃疡状新生物。三.子宫颈癌234女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌53.病理子宫颈癌的组织发生来源于被覆子宫颈外口的鳞状上皮和子宫颈管粘膜柱状上皮结合区(squamocolumnarjunction,SCJ)，前者形成鳞癌(95%)，后者形成腺癌。子宫颈癌可直接蔓延到阴道穹隆，向上浸润膀胱及直肠。淋巴结转移首先到子宫旁淋巴结，然后到闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结，血行转移少见。女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变3.病理子宫颈癌分期I期肿瘤局限于宫颈内。

Ia早期浸润癌，突破基底膜侵入内膜间质，深度≤5㎜。

Ib临床期深度>5㎜。Ⅱ期宫颈外阴道上2∕3

。Ⅱa无肯定的宫旁受侵。Ⅱb已有肯定的宫旁受侵。Ⅲ期癌瘤扩展到盆壁，已累及阴道下1∕3

Ⅲa无盆壁侵犯。Ⅲb盆壁侵犯。Ⅳ期癌扩展超出真骨盆或侵犯膀胱直肠Ⅳa膀胱直肠受侵。Ⅳb远处转移三.子宫颈癌6女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变4.CT表现(1)肿瘤局限于子宫颈：①子宫颈增大。直径超过3.5cm，但边界光整，增强扫描时有强化，但强化程度低于正常子宫颈组织，若有坏死则其内可见不规则低密度区。②肿瘤阻塞子宫颈管可导致子宫腔积液。③子宫颈旁未见异常软组织肿块。④宫颈管周围脂肪间隙清晰。

三.子宫颈癌7女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌8女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌9女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌10女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌11女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变4.CT表现(2)子宫颈癌宫旁组织浸润：①肿瘤侵犯超过子宫颈范围，子宫颈间质环断裂，子宫颈外侧脂肪间隙模糊。②子宫颈旁可见软组织肿块。

(3)子宫颈癌侵犯盆壁：肿瘤与盆壁肌肉间有粗条索相连，其间的脂肪间隙＜3mm，或肿瘤直接与盆壁肌肉融合。

(4)子宫颈癌侵犯膀胱或直肠：①直肠和(或)膀胱壁不规则增厚呈锯齿状，或结节状向直肠或膀胱腔内突出。②直肠和(或)膀胱周围脂肪间隙消失。

三.子宫颈癌12女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌13女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变4.CT表现(5)子宫颈癌的淋巴结转移：①盆腔淋巴结直径大于1.5cm，腹主动脉旁淋巴结直径大于1.0cm提示有淋巴结的转移。②若淋巴结边缘不光滑，中央有更低密度区则可作为诊断转移淋巴结的可靠证据。

三.子宫颈癌14女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变4.CT表现(6)子宫颈癌治疗后的复发与未控：①复发：指宫颈癌经根治性治疗治愈后肿瘤再现。②未控：“放疗后未控”指子宫颈癌放射治疗后3个月内原发肿瘤或部分肿瘤持续存在，或盆腔内出现新病灶；“手术后未控”指根治手术后切除范围内大体肿瘤持续存在，或首次手术后1年内局部再次出现肿瘤者。子宫颈癌复发与未控表现为：形态不规则的盆腔软组织肿块，直径超过3cm，密度不均匀，肿瘤可向盆壁延伸或侵犯盆壁。增强扫描可见不均匀强化，中央出现不规则无强化区为诊断复发的更可靠征象，盆腔或腹主动脉旁可见肿大的淋巴结。三.子宫颈癌15女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变5.MRI检查方法：①禁食/抑制胃肠蠕动药/阴道超声胶充盈(IIA与IB期鉴别)。②轴位T2/T1（骨转移）不压脂，腹和盆腔(上达左肾静脉)：淋巴结。③矢状位T2不压脂。④斜冠状位T2不压脂：与宫颈垂直。

(可选：矢状位T1动态增强；DWI序列：)

三.子宫颈癌16FIGO分期MRI表现Ⅰ肿瘤局限于宫颈ⅠA镜下浸润癌ⅠA1常规MRI(-)ⅠA2常规MRI(-)ⅠB肉眼可见癌灶局限于宫颈或镜下病灶＞ⅠA2ⅠB1癌灶最大径≤4cmⅠB2癌灶最大径＞4cmⅡ肿瘤超出宫颈，但未达骨盆或阴道下１/3ⅡA无宫旁浸润，最外层宫颈基质低信号环完整ⅡA1癌灶最大径≤4cmⅡA2癌灶最大径＞4cmⅡB宫旁浸润，最外层宫颈基质低信号环中断Ⅲ肿瘤扩展到骨盆壁或/和累及阴道下1/3或/和引起肾盂积水或肾功能受损ⅢA肿瘤累及阴道下1/3，未扩展到骨盆壁ⅢB肿瘤扩展到骨盆壁或/和引起肾盂积水或肾功能受损Ⅳ肿瘤超出真骨盆及累及膀胱或直肠粘膜ⅣA肿瘤播散至邻近器官ⅣB远处转移17女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变5.MRI(1)早期癌（Ia）平扫难以显示，动态增强扫描早期癌灶强化。(2)Ib期肿瘤局限于宫颈，宫颈增大，宫颈内显示软组织块影，T1WI呈等信号，T2WI肿瘤表现为略高信号，但与周围组织分界不清。(3)宫体侵犯时，表现为子宫体部内膜腔增大，低信号的结合带被肿瘤组织侵犯。

三.子宫颈癌18女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌19女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌子宫颈癌（Ib期）20女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌子宫颈癌（Ib期）21女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌22女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌子宫颈癌（IIa期）23女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌子宫颈癌累及宫体、阴道24女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变5.MRI(4)宫旁组织侵犯时，表现为宫旁组织中出现边缘不规则的高信号条索状影。横断T2WI中，见宫旁双侧不对称，宫颈外缘不规则，高信号的宫旁脂肪组织内出现稍低信号的肿瘤包块。(5)晚期MR表现为阴道、盆壁、膀胱和直肠被T2WI中高信号的肿瘤所占据，肿物与宫颈部原发灶相连。(6)盆腔、主动脉旁淋巴结肿大。

三.子宫颈癌25ⅡB宫旁浸润，最外层宫颈基质低信号环中断女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌262728女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌子宫颈癌（IIb期）29女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌30女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌子宫颈癌（IVa期）侵入闭孔内肌，并累及膀胱、直肠31女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌32女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌5.MRI淋巴结转移与预后有很明确的相关性。DWI能够较常规T2发现更多转移的淋巴结（73%VS40%(340)）

33女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变三.子宫颈癌DWI判断淋巴结转移343536女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变5.MRI诊断要点：临床表现为接触性出血和不规则阴道流血、白带增多。妇科检查见宫颈糜烂、呈结节状或溃疡状肿物。MR检查见宫颈增大，可见不规则肿块，T1WI为等信号，T2WI为稍高信号，向周围浸润或盆腔内转移。

三.子宫颈癌3738394041女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿1.种类(1)单纯囊肿。(2)功能性囊肿：妊娠黄体瘤、卵巢间质增生、卵泡膜细胞增生、卵巢重度水肿、单发性、多发性滤泡囊肿，黄体囊肿，多发性黄素化滤泡囊肿、多发性黄体等，其中滤泡囊肿、黄体囊肿最常见。(3)肿瘤性卵巢囊肿(囊性肿瘤)(4)子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)：比较特殊的一类卵巢囊肿。Ovarycyst42女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿2.临床表现(1)大多数卵巢囊肿无症状，而在体检时发现。(2)囊肿增大时，可有腹胀感。少数功能性卵巢囊肿病人，可有月经过多过频。(3)子宫内膜异位（巧克力囊肿）可出现渐进性痛经，月经失调。43女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿3.CT表现(1)附件区或子宫直肠陷窝处水样低密度肿块，呈圆形或椭圆形，边光，壁簿。(2)合并出血或感染时密度增高、不均，壁可增厚。(3)多数囊肿为单侧，部分为双侧。(4)大小：囊肿大小不等，多为单房性、壁簿、无分隔。滤泡囊肿<单纯性<囊腺瘤。44女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿左侧卵巢单纯囊肿（A）CT平扫：左侧附件区一类圆形囊性病灶（↑），壁薄，边界清晰，其内密度均匀；（B）增强扫描：无明显强化（↑）45女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿右侧婴儿卵巢囊肿伴出血46女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿左侧卵巢巧克力囊肿（A）CT平扫：于左侧附件区可见多个类圆形病灶（↑），呈均匀低密度，边界光滑，与周围组织分界清楚；（B）增强扫描：囊壁轻度强化47女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿双侧巧克力囊肿48女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿4.MRI表现

——单纯囊肿(1)卵巢区圆形或卵圆形，薄壁、光滑囊性肿物。(2)纯液性MR信号，即在T1WI为均匀的极低信号，T2WI为均匀的极高信号。(3)增强扫描无强化。49女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿右侧附件区占位。（A）T1WI肿块为低信号。（C）增强扫描肿块无强化，边界更为清晰。（B）T2WI示子宫右前方可见一均匀高信号区，边缘光滑锐利。50女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿右侧卵巢囊肿51女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿右侧卵巢囊肿52女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿双侧卵巢囊肿MRI平扫示两侧附件区多个大小不等圆形占位性病灶（↑），壁薄，边界清晰，信号均匀；T2WI（A）及抑制脂肪T2WI（B）呈高信号，T1WI（C）呈低信号。5354女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿554.MRI表现

——巧克力囊肿：因出血时期不同而表现信号差异：亚急性期：T1WI和T2WI均为高信号；慢性期：T2WI可见

含铁血黄素沉着的

低信号。女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿右侧卵巢巧克力囊肿T2WI呈明亮高信号。T1WI亦呈高信号。56女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿右侧卵巢巧克力囊肿T2WI子宫体部右后方有一均匀高信号区（↑），边缘锐利光滑。T1WI肿块仍呈均匀高信号（↑）57T1WIT2WI女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿右侧卵巢巧克力囊肿58女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变四.卵巢囊肿右侧卵巢巧克力囊肿59女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤1.概述(1)

广义上卵巢肿瘤指卵巢肿胀、增大和新生物的总称。是妇科常见病，从幼儿到老年都可发生。卵巢肿瘤种类最多，分生理性和病理性两类。生理性包括卵泡囊肿和黄体囊肿。病理性又分生物和非新生物肿瘤。非新生物有子宫内膜异位症、多囊卵巢等，新生物又分良性与恶性，有些还介于良、恶性之间。(2)狭义及习惯上卵巢肿瘤即指新生物。Ovariantumors60女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤2.组织学分类

卵巢肿瘤的种类繁多。世界卫生组织（WHO）按照组织发生学起源制定了国际统一的分类方法，将肿瘤分为：(1)表面上皮-间质肿瘤Surfaceepithelial-stromaltumours(2)混合性索－间质肿瘤Sexcord-stromaltumours(3)生殖细胞肿瘤Germcelltumours(4)卵巢网(性腺母细胞)瘤Tumoursodthereteovarii(5)杂类肿瘤(未分类肿瘤)

Miscellaneoustumours(6)瘤样病变Tumour-likeconditions(7)淋巴和造血系统肿瘤Lymphoidandhaematopoetictumours(8)继发性（转移性）肿瘤Secondarytumours61女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤3.卵巢畸胎瘤概述卵巢畸胎瘤占所有卵巢肿瘤的11~20%，占生殖细胞肿瘤的90%以上，肿瘤可发生于任何年龄，但大多数见于生育龄期妇女。多数患者无特殊症状，肿瘤巨大时，可产生腹胀、腹部隐痛和压迫症状，部分患者因肿瘤蒂扭转、囊壁破裂产生急腹症状状。临床检查子宫旁可及光滑、活动之囊性肿块。62女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤3.卵巢畸胎瘤病理基础卵巢畸胎瘤来源于原始生殖细胞，由多胚层组织构成：(1)外胚层组织，如：鳞状上皮、皮脂瘤、汗腺、毛囊、脑及神经组织。(2)中胚层组织，如：脂肪、骨和软骨。(3)少数还有内胚层组织，如：胃肠道、支气管、甲状腺等。63女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤3.卵巢畸胎瘤

病理类型成熟畸胎瘤最多见(97%)，囊内常可见一个或多个实性或囊实性突起，称为头结节。未成熟畸胎瘤(恶性畸胎瘤)多以实性为主，伴有囊性区，实性组织由来自三个胚层的成熟和未成熟组织构成。单胚层畸胎瘤包括卵巢甲状腺肿、类癌、神经外胚层肿瘤等，以卵巢甲状腺肿多见，切面为被纤维分隔的甲状腺和少量胶样物。成熟囊性畸胎瘤成熟实性畸胎瘤罕见，多发于婴儿及年轻妇女，瘤内三胚层衍化组织均分化成熟。643.卵巢畸胎瘤平片表现(1)有特征的表现为：骨化和钙化，或牙齿。(2)肿瘤壁上可出现包壳样钙化。(3)肿瘤内部可出现低密度的透光阴影。女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤65女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤3.卵巢畸胎瘤CT表现——成熟性卵巢畸胎瘤呈囊性，外形为圆形或者类圆形，其内可见特征性脂肪密度影、液-脂平面、头结节、钙化灶、牙齿、软组织等。脂肪：为特征性的CT表现，>90%的畸胎瘤含脂肪组织；头结节：见于48%~80%的病例，呈圆形或卵圆形，边界清晰；头结节还是恶变的好发部位；钙化：大多数位于头结节上，其余在囊壁上。66女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤67女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤68女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤69女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤70女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤特殊征象——浮球征(MobileGlobule)：是脂样小球体漂浮于囊液内，形成所谓的浮球征，这种小球体可移动，由脂肪聚集于小片碎屑、鳞屑或细毛发团周围而形成，小球以一定的形状分散于瘤体内。71女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤72女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤3.卵巢畸胎瘤CT表现——畸胎瘤恶变卵巢成熟囊性畸胎瘤0.25%~2%可发生恶变，年龄>40岁有较高恶变率，头结节是恶变的好发部位。良性头结节多为：圆形类圆形软组织灶，直径多<5cm，与囊壁为锐角相连，增强扫描无明显强化。直径>5cm的实性头结节、与囊壁成钝角相交，向囊外生长，周围器官间的脂肪层消失，增强扫描强化较明显者提示恶变可能。73女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤3.卵巢畸胎瘤CT表现——未成熟性卵巢畸胎瘤多为单侧，有少部分为双侧（一侧为转移所致）。常呈分叶状。实性为主多见，少数为囊性为主体。瘤内含散在不规则片状钙化及数量不等的脂肪后者常可提示诊断。恶性度随未成熟组织量的增加而增加，即恶性程度愈高，实性部分愈多。74女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤（A）CT平扫示子宫后上方左侧附件区结构紊乱，可见一边界较清楚的混杂软组织密度肿块，其内可见斑点状钙化影及低密度脂肪影（↑）；（B）增强扫描示肿块呈不均匀明显强化75女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤76女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤3.卵巢畸胎瘤

鉴别诊断应与发生于盆腔的脂肪瘤、脂肪肉瘤、卵巢囊肿及囊腺瘤、卵巢癌、腹膜后畸胎瘤等进行鉴别。盆腔脂肪瘤和脂肪肉瘤：较少见，一般不含钙化，不出现液－脂平面。卵巢囊肿和囊腺瘤多有分隔，钙化少见，不含脂质成分。卵巢癌常呈分叶状，内部囊变区多有分隔，易发生大网膜转移和腹腔播散。77女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤3.卵巢畸胎瘤MRI表现表现为盆腔内混杂密度囊性肿块。其特征是肿块内含有脂肪信号灶：T1WI上为高信号，T1WI上为中高信号(短T1、长T2)；且在各种序列上均与皮下脂肪信号相同；频率饱和脂肪抑制像上这种中、高信号灶的强度明显下降，与皮下脂肪信号下降程度相似。与CT表现相同的液-液平面；由囊壁向内突入的壁结节和由钙化形成的无信号区。78女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤右侧附件区畸胎瘤T2WIT1WIT2WI脂肪抑制T1WI增强79女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤4.卵巢囊腺瘤囊腺瘤(cystadenoma)：由于腺瘤中的腺体分泌物淤积，腺腔逐渐扩大并互相融合，肉眼上可见到大小不等的囊腔。囊腺瘤常发生于卵巢，偶见于甲状腺及胰腺。卵巢囊腺瘤主要有两种类型：一种为腺上皮向囊腔内呈乳头状生长，并分泌浆液，故称为浆液性乳头状囊腺瘤(serouspapillarycystadenoma)；另一种分泌粘液，常为多房性，囊壁光滑，少有乳头状增生，称为粘液性囊腺瘤(mucinouscystadenoma)。其中浆液性乳头状囊腺瘤较易发生恶变，转化为浆液性囊腺癌(serouscystadenocarcinoma)。80女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤4.卵巢囊腺瘤(1)CT表现CT表现浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤一般较大大小多更大，直径常达10cm以上形态多为单房囊性，少数多房。可有乳头状小突起或小结节。多为多房囊性，少数单房。分房（囊）大小不等。囊内出现子囊是其特征性表现。囊壁分隔囊壁薄而光整，可有钙化。如为多囊，囊内间隔细、少。囊壁光整清楚。囊壁和分隔厚薄不均，但厚度不超过3mm。囊腔水样密度、密度均匀，增强无强化各囊间密度可接近，也可有很大差异。81女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤左卵巢浆液性囊腺瘤82女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤卵巢粘液性囊腺瘤83女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤右侧卵巢粘液性囊腺瘤合并成熟性畸胎瘤84女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤4.卵巢囊腺瘤(1)CT表现粘液性囊肿破裂可引起腹膜或腹腔广泛种植，产生大量粘液，形成腹腔粘液瘤。浆液性囊腺瘤恶变率较高，可达30~50%。壁结节：可以是肿瘤性，亦可以是反应性增生。如壁结节较大，形态不规则或呈菜花状，增强扫描强化较明显，可能为交界性囊腺瘤（低度恶性），或恶变。85女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤（右卵巢）交界性浆液性乳头状囊腺瘤86女性生殖系统肿瘤及肿瘤样病变五.卵巢肿瘤4.卵巢囊腺瘤(2)MRI表现大小、形态表现与CT相同：表现为边界清楚的囊性肿块，大小不等，常为多