CT在腹部外伤中的应用

目(Mu)录简介•创伤概念·脾·对比增强·肝·肾·肾损伤分类·膀胱·CT造影·胰腺·膈肌损伤·CT“领口征”·内脏依赖征·主动脉损伤·肠损伤第一页，共一百四十三页。概(Gai)述发表时间: 2-7-2007作者：StephenLedbetterandRobinSmithuis（放射助理）.作者简介：StephenLedbetter为哈佛大学医学院波士顿妇科教学医院急诊放射学系主任本讲座旨在以病例讨论来评价CT在腹部外伤中的应用价值第二页，共一百四十三页。一(Yi)般情况创伤是四十岁以下死亡的主要原因。创伤死亡中腹部外伤占10%。第三页，共一百四十三页。腹(Fu)部创伤CT表现形式：•腹腔积液·增强对比剂外溢——提示活动性出血•裂伤：线形或斜行区•血肿：椭圆形或圆形区•挫伤：模糊的低密度影•气腹•器官全部或部分血运中断·包膜下血肿第四页，共一百四十三页。裂(Lie)伤挫伤血肿气腹血供中断活动性出血腹腔积液包膜下血肿第五页，共一百四十三页。闭合性腹部外伤的非手(Shou)术治疗50%脾损伤、80%肝损伤和几乎全部肾损伤均可采取非手术治疗实践证明非手术治疗腹内脏器损伤有较好的效果。CT不仅可以用于闭合性损伤的初诊同时也用于对非手术的病人随访。CT具有较高的分辨率，可以用于对患者的排查，有着重要的诊断价值。患者无须特殊准备。CT广泛地用于穿透伤检查并作为手术评估。第六页，共一百四十三页。创(Chuang)伤分类

钝器伤（闭合性损伤）穿透伤（开放性损伤）第七页，共一百四十三页。钝器伤CT检查(Cha)方法一般性损伤，患者于门静脉期扫描整个腹部，随后延迟3-5分钟扫描，损伤早期可得到诊断。无须口服对比剂充盈第八页，共一百四十三页。穿透伤CT检查方(Fang)法穿透伤患者大多数为侧面受伤，易导致肠道穿孔。判断急诊手术的适应症，可以在初次CT检查后让病人口服对比剂（50毫升对比剂1000毫升盐水中）后再次扫描。对单纯左侧腹腔损伤，患者需给予1500毫升口服对比剂。第九页，共一百四十三页。一.脾(Pi)脏脾是最常受伤的实质性器官（25%）。theAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma(AAST)（美国外科手术协会）认为脾损伤的CT分级价值有限，因为它无法预测非手术治疗的成功率。第十页，共一百四十三页。脾(Pi)损伤对比剂外渗，在外伤分级中有着重要作用。80%活动性出血非手术治疗是失败的。这类患者要十倍重视于无外渗患者。最近的一篇关于CT分级方法的文章比AAST系统（3）更好。第十一页，共一百四十三页。第十二页，共一百四十三页。病(Bing)例1

第十三页，共一百四十三页。第十四页，共一百四十三页。图(Tu)1~3

典型脾挫伤患者1.有多处大小不一的低密度区。这些低密度影不是线状的，因此他们不是裂伤。2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。3.无对比剂外溢或腹腔积液第十五页，共一百四十三页。结(Jie)论

由于不存在腹腔积液或活动性出血，患者无须手术治疗，预后良好。第十六页，共一百四十三页。病(Bing)例2第十七页，共一百四十三页。第十八页，共一百四十三页。图(Tu)1~51.线形低密度——裂伤2.圆形和椭圆形低密度区——脾血肿。3.腹腔积液。第十九页，共一百四十三页。结(Jie)论该病人是否手术，取决于临床上是否有活动性出血表现。第二十页，共一百四十三页。第二十一页，共一百四十三页。脾外伤CT分(Fen)级1级为小于1厘米。2级是约2厘米（1-3厘米）。3级是超过3厘米。4级是超过10厘米。5级是脾脏血管中断或碎裂。第二十二页，共一百四十三页。脾(Pi)外伤CT分级的缺点·易低估损伤程度。·（Significantinterobservervariability）interobserver的重大变化。·分级中不包括：o活动出血o挫伤o外伤性梗塞·最重要的是：没有判断非手术治疗的标准(NOM)。第二十三页，共一百四十三页。病(Bing)例3第二十四页，共一百四十三页。22岁(Sui)，男性，3小时前滑雪中发生意外，左侧肩痛。第二十五页，共一百四十三页。1第二十六页，共一百四十三页。2第二十七页，共一百四十三页。3第二十八页，共一百四十三页。结(Jie)果1.围绕脾和肝腹腔积液。2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。3.线性低密度影符合脾前部的裂伤。4.脾门区对比剂外溢。第二十九页，共一百四十三页。结(Jie)论

这种情况下非手术治疗往往是失败的。第三十页，共一百四十三页。第三十一页，共一百四十三页。对比增(Zeng)强强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管（如主动脉）相比CT值高10HU。鉴别诊断是：·活动性动脉渗血•创伤后假性动脉瘤•创伤后AV瘘第三十二页，共一百四十三页。鉴(Jian)别1.异常强化超出器官的边界一定是外渗。2.假性动脉瘤或AV瘘对比随时间延迟而下降。3.如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描对比度会下降。第三十三页，共一百四十三页。二(Er).肝

肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二位肝损伤是死亡的最常见原因：肝下、肝静脉、肝动脉、门静脉分支丰富。强调的是（特别是超声检查）,肝右叶后段是最易受伤部分。这部分还涉及裸区，将会导致腹膜后出血而不是腹腔出血。第三十四页，共一百四十三页。肝裂伤活动出(Chu)血示意图第三十五页，共一百四十三页。病(Bing)例4第三十六页，共一百四十三页。不同类型(Xing)的肝脏损伤第三十七页，共一百四十三页。病(Bing)例4图示：1.绿色箭头：椭圆状低密度区符合血肿2.黄色箭头：线性形低密度影区符合挫裂伤。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交）3.蓝色箭头：密度不均的低密度区符合挫伤4.肝周积液液5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正常第三十八页，共一百四十三页。第三十九页，共一百四十三页。肝脏损(Sun)伤的CT分级肝损伤的CT分级与脾损伤相同与脾唯一的区别是肝脏有两个叶4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于10厘米的撕裂伤，而5级为断流或浸渍的两叶第四十页，共一百四十三页。CT分级需要注意以下几个方面：•显示的不确(Que)定损伤需要手术·复查有助于帮助诊断·损伤级别越高，则非手术治疗的失败率增加第四十一页，共一百四十三页。病(Bing)例5第四十二页，共一百四十三页。病(Bing)例5第四十三页，共一百四十三页。病(Bing)例5·肝右叶门静脉中断(4级)·CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘•腹腔积液·延迟扫描密度降低第四十四页，共一百四十三页。关(Guan)于CT增强CT增强是否影像损伤等级的划分否，分级内容不包含活动出血活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性CT增强很重要，如果对比强化与腹腔相连，说明损伤超出肝实质。第四十五页，共一百四十三页。病(Bing)例6第四十六页，共一百四十三页。病(Bing)例6第四十七页，共一百四十三页。CT表(Biao)现：1.包膜下血肿大于10厘米(即四级伤害)·2.CT增强出现强化·3.强化与腹腔没有相关联第四十八页，共一百四十三页。结(Jie)论：CT分级为四级损伤合并对比剂外渗，但因为没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗可能会更好，需要指出的是：分级系统只是有限的帮助病人管理。对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相关联。第四十九页，共一百四十三页。病(Bing)例7第五十页，共一百四十三页。病例7。多发撕裂(Lie)伤。左侧裂(Lie)伤表现为星状，右侧裂(Lie)伤表现为树枝状。

第五十一页，共一百四十三页。病(Bing)例8第五十二页，共一百四十三页。第五十三页，共一百四十三页。病例(Li)分析肝外伤患者需要思考的是：1.强化依据是什么？2.图像采自哪一时相？3肝周对比剂来自何处？第五十四页，共一百四十三页。分(Fen)析静脉注射对比剂后，图像采自门静脉期口服对比剂充盈胃肝脏周围的对比剂可能来自外伤造成的胃或肠穿孔，但患者无气腹，可排除。因此,肝周对比剂应为活动性出血，且大量的对比剂渗出应认为这是一个巨大的裂伤肝右静脉处尚有一撕裂伤。该患者死亡率为90-100%，病人最终死在手术室。第五十五页，共一百四十三页。讨(Tao)论·传统上肝损伤一般需要手术治疗，但在外科医生到达之前70%的出血已经停止。·更重要的是，手术病人需要输血和比非手术治疗更为复杂。·今天，大约80%的病人采取非手术治疗。•10-25%的病人出现并发症，包括：o出血(2-6%)o肝脓肿(1-4%)obiloma(<1%)第五十六页，共一百四十三页。三.肾外(Wai)伤第五十七页，共一百四十三页。病(Bing)例9穿透伤患者

第五十八页，共一百四十三页。21岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运(Yun)动功能丧失，无血尿。脊柱（黄色箭头）内的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。第五十九页，共一百四十三页。分(Fen)析观察CT图像，回答以下问题：·CT检查在穿透伤患者中的作用是什么？·发现了什么？第六十页，共一百四十三页。讨(Tao)论CT的关键作用是要判断腹膜是否受伤，患者是否需要手术。第六十一页，共一百四十三页。分(Fen)析肾周间隙中有一血肿。1分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影（出血）和积液。是否是活动性的出血还是采集系统对比剂溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血量将会增加。CT排泄期不符合采集系统表现。

第六十二页，共一百四十三页。讨(Tao)论诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比剂——观察肠管有否穿透伤？回答是不，这个病人不必给直肠对比剂。原因是我们该患者已经具备手术指征.手术指征：1·活动性出血·2.腹膜积液（结肠旁沟）·3.采集系统损伤

第六十三页，共一百四十三页。讨(Tao)论如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活动性出血还是肠道穿孔。出血因而被漏诊。只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直肠对比剂。该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除肾损伤。在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。第六十四页，共一百四十三页。病(Bing)例10第六十五页，共一百四十三页。侧面刀刺穿透伤患(Huan)者第六十六页，共一百四十三页。讨(Tao)论CT显示腹膜后一个小的肾包膜血肿无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗的的征象（图像未显示）该病人采取非手术治疗第六十七页，共一百四十三页。钝(Dun)器伤

90%闭合性损伤会导致肾损伤。与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收集系统。第六十八页，共一百四十三页。第六十九页，共一百四十三页。theAmericanAssociationofSurgeryofTrauma(AAST)肾损(Sun)伤分级标准第七十页，共一百四十三页。讨(Tao)论该分级标准已被证明在病人管理中的应用价值。与脾脏、肝脏损伤分级不同，它不易于记忆。I级损伤，只有肾实质挫伤或包膜下血肿。II级和III级分别是小于或大于1厘米裂伤，没有收集系统的损伤。IV级是较大裂伤伴采集系统损伤V级是肾破碎或devascularized的肾脏。第七十一页，共一百四十三页。病(Bing)例11第七十二页，共一百四十三页。病(Bing)例11第七十三页，共一百四十三页。病(Bing)例11这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图像。损伤的CT分级属于哪级？同所有的分级标准一样，该分级方法也有其局限性。上图所示既不是裂伤——裂口不是线形；也不是挫伤——境界清晰。这是一个外伤后节段性梗塞病例第七十四页，共一百四十三页。病(Bing)例12第七十五页，共一百四十三页。肾(Shen)包膜下血肿（I级肾(Shen)损伤）第七十六页，共一百四十三页。讨(Tao)论CT促进了对肾损伤非手术治疗认识的转变·98%的肾损伤现在采取非手术治疗.•急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收集系统情况。·如果是穿透伤，则给予直肠对比剂判断肠损伤。第七十七页，共一百四十三页。肾损伤(Shang)的分类MichaelFederle将肾损伤分为四类：1.轻度损伤：o肾挫伤。o肾和包膜下血肿。o不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤。o小段梗死。2.中度损伤：o涉及髓质或收集系统的挫裂伤。o节段性梗塞。3.重度损伤：o肾水o共devascularization由于tot动脉闭塞。4.收集系统破裂。第七十八页，共一百四十三页。第七十九页，共一百四十三页。四.膀(Bang)胱

第八十页，共一百四十三页。病(Bing)例13第八十一页，共一百四十三页。病(Bing)例13第八十二页，共一百四十三页。病(Bing)例13男，65岁，汽车撞伤，失去知觉约2分钟。导尿管引流出血尿。骨盆X射线显示耻骨骨折，膀胱区见游离骨片。第八十三页，共一百四十三页。分(Fen)析对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠、阴道、膀胱损伤的危险。因此在常规CT检查之后需要加做膀胱造影CT检查。第八十四页，共一百四十三页。病例13CT常规(Gui)检查第八十五页，共一百四十三页。分(Fen)析有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。膀胱直肠隐窝积液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂总伴随骨盆骨折。最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但现在知道只有1/3的膀胱破裂是因为游离碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切伤作用于膀胱造成破裂。第八十六页，共一百四十三页。膀胱造影前后CT对比图像

膀胱中导尿管有对比剂,膀胱直肠隐窝中也有渗出的对比剂。

‘磨牙征’提示腹膜外(Wai)膀胱破裂。第八十七页，共一百四十三页。矢状和冠状重建图像

对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱CT造影敏感性和特异性较高，腹膜(Mo)外破裂分别为100%及99%，腹腔内破裂是92%和100%。关键是膀胱充盈要好第八十八页，共一百四十三页。膀胱CT造(Zao)影

首先要排空膀胱，减少尿液和肾脏排泄的影响。对比剂与口腔或直肠对比剂配比相同（即1L盐水中加入50cc对比剂）。通过导尿管注入对比剂，满足下列三项条件即停止：1.对比剂袋在病人上方40厘米停止流入2.对比剂注入量350-400cc3.病人不能耐受第八十九页，共一百四十三页。第九十页，共一百四十三页。病(Bing)例14第九十一页，共一百四十三页。第九十二页，共一百四十三页。讨(Tao)论外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。

对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查？

该患者如果一开始就进行膀胱造影检查，就很难判定高密度影是膀胱破裂渗出的对比剂还是活动性出血。

因为不是膀胱造影检查，很明显这是动脉出血。

较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗。

.第九十三页，共一百四十三页。五(Wu)。胰腺

1.少见，仅占0.4%2.1.1%穿透伤，闭合性损伤只有0.2%的发生率。3.单独损伤少见。4.通常是复合性损伤的一部分。第九十四页，共一百四十三页。第九十五页，共一百四十三页。病(Bing)例15第九十六页，共一百四十三页。第九十七页，共一百四十三页。一(Yi)般资料车祸伤患者。生命体征稳定，下腹部轻度压痛第九十八页，共一百四十三页。分(Fen)析腹腔器官正常，没有腹腔积液胰腺发现有模糊的低密度影，胰尾有一些液体。左肾前方较明显。放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能。独立的胰腺损伤极其罕见，因为胰腺受肝、脾和胸骨的保护。之后病人症状加重，CT复查发现胰周积液增加（未显示），表明该病人是一个独立的胰腺损伤。第九十九页，共一百四十三页。上述情况是一个例外。更多的是胰腺外伤是复(Fu)合伤的一部分。第一百页，共一百四十三页。第一百零一页，共一百四十三页。病(Bing)例16第一百零二页，共一百四十三页。·第一百零三页，共一百四十三页。分(Fen)析复合性损伤患者。包括胰尾损伤。脾损伤、肾损伤和气腹。第一百零四页，共一百四十三页。病(Bing)例17第一百零五页，共一百四十三页。包括(Kuo)胰腺损伤的复合性损伤第一百零六页，共一百四十三页。分(Fen)析来自右侧的外伤。肝脏裂伤通过下方大血管并延伸到胰头和胰颈交界处。外力来自右前方，将肝脏和胰腺向后方脊柱压迫。有时这种损伤还涉及到十二指肠。第一百零七页，共一百四十三页。六.膈肌(Ji)损伤第一百零八页，共一百四十三页。病(Bing)例18第一百零九页，共一百四十三页。胸片:79岁，车祸伤昏迷患者，外院气(Qi)管插管后转入第一百一十页，共一百四十三页。分(Fen)析气管插管在右主支气管。胸腔引流管看起来还好。胃管盘绕在胃中。上纵隔增宽、模糊不清，需要重视。左侧膈肌边缘模糊、透亮度降低。出现上述征象的有胸部血肿、肺挫伤、膈肌破裂或脾损伤。基于胸片我们考虑主动脉损伤、肺挫伤以及膈肌、脾脏和左肾损伤的可能继续观察CT图像第一百一十一页，共一百四十三页。第一百一十二页，共一百四十三页。分(Fen)析对比分析静脉注射对比剂，动脉末期发现胃中没有胃管。最重要的是在下肺野出现软组织和脂肪影。这些提示膈肌破裂。要确诊膈肌破裂，可以通过内置的胃管注入对比剂充盈胃（下图）第一百一十三页，共一百四十三页。左图证明较高的位置是(Shi)胃。右图示胃体部出现‘领口征’，为膈肌破裂的特征第一百一十四页，共一百四十三页。同一个病人的冠状重建图像(Xiang)显示胃通过膈肌裂孔形成的“领口征”。第一百一十五页，共一百四十三页。第一百一十六页，共一百四十三页。以上(Shang)是膈肌损伤的特异性表现。非特异性表现包括膈肌中断或增厚或“内脏依赖征”。第一百一十七页，共一百四十三页。内脏依(Yi)赖征

第一百一十八页，共一百四十三页。病例19

膈肌破裂(Lie)显示“内脏依赖征”第一百一十九页，共一百四十三页。分(Fen)析左图示膈肌破裂后胃后移与脾紧贴。胃与脾紧贴后胸壁是不正常的表现。右图示右侧肝脏与胸壁之间存在距离第一百二十页，共一百四十三页。病(Bing)例20第一百二十一页，共一百四十三页。病例20右侧外伤患(Huan)者第一百二十二页，共一百四十三页。分(Fen)析胸片显示右侧膈肌影抬高，可能是胸腔积液，或膈肌麻痹第一百二十三页，共一百四十三页。CT示“领口征”提(Ti)示膈肌破裂

第一百二十四页，共一百四十三页。讨(Tao)论CT横断位显示胸片高密度影实际是肝脏。肝脏外缘形态不正常黄色箭头）。非特异性征象为肝脏后缘中断（小蓝色箭头）横轴像肝脏外缘凹陷是由于胸腔出血矢状多平面重建清楚地显示了肝脏外缘凹陷及“领口征”。第一百二十五页，共一百四十三页。膈肌(Ji)破裂总结。第一百二十六页，共一百四十三页。七(Qi).主动脉损伤第一百二十七页，共一百四十三页。病(Bing)例2122岁，.男性，车祸伤（该高速行驶的车中弹出），患者昏迷伴有股动脉搏动减弱第一百二十八页，共一百四十三页。第一百二十九页，共一百四十三页。分(Fen)析胸腔积液需要高度重视胸腔内出血脾脏内异常强化提示活动性出血双侧肾梗塞（右侧血肿在其他图形显示）主动脉周围软组织密度影考虑诊断？双侧肾梗塞的原因？第一百三十页，共一百四十三页。膈肌水平的主(Zhu)动脉连续图像第一百三十一页，共一百四十三页。分(Fen)析单侧肾梗死可能是外伤的直接结果。但是双侧肾梗塞要考虑栓子的来源。外伤后最常见的栓子位置在胸主动脉峡部。胸主动脉固定在那儿。但是该病人栓子来源膈肌水平的主动脉位置这里是主动脉固定的次要位置。第一百三十二页，共一百四十三页。八.肠损(Sun)伤

第一百三十三页，共一百四十三页。病(Bing)例2144岁，自杀男性，从40英尺高处摔到混凝土地面。抑郁症病史。查体：BP：90/54，面色苍白，冷汗，神志不清。头部没有外伤征象，胸、腹部瘀斑，腹胀，骨盆显著畸形活动，全程血尿。CT如图：第一百三十四页，共一百四十三页。第一百三十五页，共一百四十三页。分(Fen)析•脾周积液（黄色箭头）。·多处出现对比剂外渗（绿色箭头）。•腹腔积液和气腹。·渗出的肠壁弥漫性增厚（蓝色箭头）。第一百三十六页，共一百四十三页。讨(Tao)论这位病人的问题是：1.有气腹就能诊断肠损伤吗？2小肠壁弥漫性增厚意味着什么？3.鉴于垂直减速机制，肠损伤最有可能发生在哪里？

第一百三十七页，共一百四十三页。讨(Tao)论关于气腹：·肠损伤时，气腹是一个不寻常的发现！•但是气腹不是肠损伤的特有征象，有许多假阳性，胸部外伤气胸病人胸腔内气体进入腹腔形成气腹是最常见的原因。第一百三十八页，共一百四十三页。第一百三十九页，共一百四十三页。讨(Tao)论事实上，常见的肠壁增厚、腹腔积液并不是小肠损伤特有征象。弥漫性肠壁增厚常常是应激性活动出血所致的低灌注或休克的结果。直接肠壁损伤通常导致肠壁增厚，更多的是非直接损伤。口服对比剂或肠内容肠外渗是肠壁损伤裂口的直接征象。通常情况下，腹腔积液和肠系膜纠集、增厚的肠管集中或隐窝积液提示肠损伤存在的可能。第一百四十