碘对比剂肾病指南及中国专家共识

对比剂肾病contrastmedium-inducednephropathy(CIN)碘对比剂肾病指南及中国专家共识第1页内容2对比剂及碘对比剂碘对比剂肾病碘对比剂肾病指南（ESUR)碘对比剂肾病中国教授共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识第2页对比剂（contrastmedia,造影剂）3定义以医学成像为目标将某种特定物质引入人体内，以改 变机体局部组织影像对比度，这种被引入物质被 称为“对比剂”种类X线对比剂钡类对比剂、碘类对比剂、二氧化碳对比剂MRI对比剂钆对比剂超声对比剂碘对比剂肾病指南及中国专家共识第3页碘对比剂（Iodine-basedCM）4理化性质电离度渗透压分类药动学特点碘对比剂肾病指南及中国专家共识第4页碘对比剂（Iodine-basedCM)5电离度

离子型非离子型碘对比剂肾病指南及中国专家共识第5页

碘对比剂（Iodine-basedCM)渗透压

高渗对比剂（HOCM）

1500～mOsm/kgH2O

I:粒子数=3:2

低渗对比剂（LOCM）600～1000mOsm/kgH2O

I:粒子数=3:1

等渗对比剂（IOCM）

290～320mOsm/kgH2O

I:粒子数=6:16碘对比剂肾病指南及中国专家共识第6页分类通用名含碘量（mg/ml）渗量(mOsm/kgH2O)高渗性单聚体离子型泛影酸钠3001515低渗性二聚体离子型碘克酸钠320600单聚体非离子型

碘帕醇（碘必乐）300616

碘海醇（欧乃派克）300（350）640（844）碘佛醇300（350）645（792）

碘普罗胺（优维显）300（370）607等渗性二聚体非离子型碘曲仑300320

碘克沙醇（威视派克）320290碘对比剂分类7碘对比剂肾病指南及中国专家共识第7页通用名分子量（D）泛影酸钠635磺克酸钠1290

碘帕醇（碘必乐）777

碘海醇（欧乃派克）821碘佛醇807

碘普罗胺（优维显）791碘曲仑1626

碘克沙醇（威视派克）1550碘对比剂药动学特点8二室模型间质血管内不进入细胞内分布

血浆蛋白结合率<2%

不能经过正常血脑屏障

可经过胎盘屏障代谢

体内不代谢排泄

主要经肾小球滤过24h内几乎完全排泄（超出90%）极少肝排泄（严重肾功效低下肝排泄增加）不经唾液、泪液、汗液排泄乳汁中分泌极少透析可有效去除水溶性好，低蛋白结合率，中分子半衰期2h碘对比剂肾病指南及中国专家共识第8页内容9对比剂及碘对比剂碘对比剂肾病定义发病机制危险原因预防碘对比剂肾病指南（ESUR)碘对比剂肾病中国教授共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识第9页Contrastmedium-InducedNephropathy(CIN)10多数文件Scr水平在应用碘对比剂后24小时内升高，并在随即5天内达峰值，其中Scr绝对值升高0.5mg/dl-1.0mg/dl(44.2umol/l-88.4umol/l)，或者比基础值升高25%-50%临床试验应用碘对比剂后48小时内Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology(ESUR)ContrastMediaSafetyCommittee血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其它病因前提下， 肾功效发生损害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或 比基础值升高25%碘对比剂肾病指南及中国专家共识第10页CIN发病机制肾血流

血管内应用CM引发肾内血管床暂时扩张，随即连续收 缩，造成肾小管缺氧损伤在对狗进行选择性肾造影后，可见肾血流量短暂增加（数秒

钟），随即血管连续收缩（数分钟至数小时）；注射对比剂 后，试验动物肾髓质外层血流量降低

人静脉肾盂造影后，HOCM与肾血流量降低相关（对氨基马尿 酸去除率），影响最重时为60分钟，120分钟恢复正常

HOCM致血管收缩作用比LOCM强

血浆内皮血管收缩素与肾内血管收缩一致，在对比剂 注射后5分钟增加，30分钟回复至基线水平；其它研 究显示一氧化氮效用减弱11碘对比剂肾病指南及中国专家共识第11页12CIN发病机制直接肾小管毒性

HOCM造成肾损伤，肾组织活检最主要特征为近端肾小 管细胞质空泡形成（局灶性或是弥漫性）

对211名患者10天内行肾动脉造影或静脉肾盂造影，进行肾组织 活检，其中47例发觉渗透性肾病变证据；29例伴有肾小管萎缩和

/或坏死

对34例应用HOCM行心导管术后死亡儿童进行肾脏尸体解剖，3

例发觉肾髓质坏死，4例发觉临近肾小管上皮细胞胞质空泡形成

毒性还可造成渗透性利尿和肾性贫血

尿酸沉积和Tamm-Horsfall蛋白堵塞肾小管加重了组织损 伤

行选择性肾脏造影患者肾小球通透性短暂增加，造成对 比剂注射后最初几个小时出现蛋白尿，尿β2微球蛋白 增加造成肾小管重吸收负担

其它毒性作用还包含细胞能量耗竭，细胞凋亡，钙离子紊乱和小管细胞极性改变碘对比剂肾病指南及中国专家共识第12页CIN发病机制13氧化应激氧化应激发生在慢性肾衰和糖尿病患者中，是造成内皮功效损伤主要原因能够调控与年纪相关肾细胞损伤和细胞死亡，尤其是细胞凋亡注射对比剂后发觉尿丙二醛（氧化应激标志物）/肌酐比值增加，表明肾脏自由基产物增加进行心导管术后患者游离3-硝基酪氨酸（一个过氧化产物标识物）水平增加，提醒对比剂可促发氧化应激

这种标识物血浆水平早期轻度增高，但72小时后会显著 增高，而尿中峰值出现在术后，且与对比剂剂量相对应尿F2-异前列烷(氧化应激标志物)水平，在冠脉造影后肾损伤患者中快速升高碘对比剂肾病指南及中国专家共识第13页CIN发病机制14对比剂肾脏滞留很多调查汇报了对比剂肾脏滞留与CIN关系一项研究显示24小时内肾皮质对比剂滞留（CT显示） 比24小时Cr水平在预测CIN发展方面有更加好预测价 值在含有肾损伤和/或年纪>73岁患者中，对比剂肾皮质滞留 比率和CIN发生都更高;在22-26小时进行CT扫描显示肾皮质平 均衰减时间与BUN和Scr水平亲密相关另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生CIN可能 更高，不过肾皮质滞留并非与CIN发生率相平行碘对比剂肾病指南及中国专家共识第14页CIN危险原因(ESUR)15患者相关药品相关碘对比剂肾病指南及中国专家共识第15页16CIN危险原因(ESUR)

患者相关

慢性肾脏病*（MDRD公式eGFR<60ml/min）

糖尿病*

脱水

心功效差

充血性心力衰竭（NYHA3-4级）

近期心肌梗塞*（24h内）

LVEF低*

高龄*（>70岁）

并用肾毒性药品（NSAIDs）

其它

血流动力学不稳定(主动脉内球囊反搏术,IABP)

贫血

低血压

急性肾损伤易感者

多发性骨髓瘤（除外）*独立危险原因碘对比剂肾病指南及中国专家共识第16页CIN危险原因(ESUR)17药品相关药品品种药品剂量给药路径用药次数碘对比剂肾病指南及中国专家共识第17页CIN危险原因(ESUR)18药品品种有危险原因患者提议应用低渗或等渗对比剂碘对比剂肾病指南及中国专家共识第18页TRIALCONTRASTPATIENTSDISEASERESULTAUTHORNEPHRIC(intra-arterial)Iohexolvsiodixanol129CKDDMCIN:26%vs3%AspelinetalRECOVER(intra-arterial)Ioxaglatevsiodixanol275CKDLessnephrotoxicinDNforiodixanolJoetal(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol208CKDCIN:16.7%vs5.7%NieetalVALOR(intra-arterial)Ioversolvsiodixanol299NosignificantdifferenceRudnicketalCARE(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol414NosignificantdifferenceSolomonetalCONTRAST(intra-arterial)Iomeprolvsiodixanol324NosignificantdifferenceWesselyetal(intra-arterial)Iopamidolvsiodixanol418CKDDMNosignificantdifferenceLaskeyetal(enhancedCT)IIopromidevsiodixanol117LowernephrotoxicforiodixanolNguyenetalACTIVE(enhancedCT)Iomeprolvsiodixanol148LowernephrotoxicforiomeprolThomsenetal19碘对比剂肾病指南及中国专家共识第19页trialsroutinecontrastresultauthorMeta-analyses25intravenousNon-ionicIodixanolisnotassociatedwithCIN↓HeinrichetalMeta-analysesIntra-arterialIodixanolvsothernon-ionicIohexolisassociatedwithCIN↑,NosignificantdifferenceReedetalMeta-analyses16(upto)Intra-arterialIodixanolvsotherlocmLessnephrotoxicforiodixanolMcCulloughetal20碘对比剂肾病指南及中国专家共识第20页CIN危险原因（ESUR)21药品剂量CIN发生率与CM剂量相关提议CM剂量（以碘含量计）数量上与其eGFR相等或

(CM容积/CLcr)<3.7不存在安全剂量对于高危患者低剂量也可引发CIN应用临床诊疗所需最小剂量碘对比剂肾病指南及中国专家共识第21页CIN危险原因(ESUR)22给药路径动脉应用风险高于静脉给药剂量相关，如增强CT排除肾脏胆固醇栓塞eGFR45-59、30-44和<30ml/min/1.73m2行CT后CIN发生率分别为0%、2.9%和12.1%碘对比剂肾病指南及中国专家共识第22页CIN危险原因（ESUR)23用药次数有危险原因患者防止短期内屡次应用CM两次用药间隔时间为2周（AKI后恢复时间）碘对比剂肾病指南及中国专家共识第23页CIN危险原因（中国教授共识）24主要危险标志：基础肾脏滤过功效eGFR<60mL/min/1.73m2是发生CIN危险充分必要条件肾功效损害

eGFR<60mL/min（相当于男性血清肌酐<1.3mgdL或115umol/L，女 性血清肌酐>1.0mgdL或88.4umol/L）患者发生CIN危险显著升 高高龄糖尿病糖尿病是在肾功效损害基础上造成CIN危险倍增心力衰竭围手术期血流动力学不稳定肾毒性药品贫血肝硬化累加危险碘对比剂肾病指南及中国专家共识第24页CIN预防(ESUR)

水化（容量扩张）（ESURⅠC）

改进肾血流，经过肾小管内CM稀释引发利尿，降低

RAS激活，抑制抗利尿激素分泌，使肾脏产生 内源性扩血管物质如NO、前列环素下降降至最小

方案

生理盐水1.0-1.5ml/kg/hivd用药前6h开始至结束后6h口服水化也有效，效果可能较静脉差

0.9%NS优于0.45%NaCl

碳酸氢钠3ml/kg/hivd用药前1h开始，用药结束后改为

1.0ml/kg/h连续6h

尿液碱化降低自由基产生

重碳酸盐能去除活性氧，增加尿流

大量氯可引发肾血管收缩25碘对比剂肾病指南及中国专家共识第25页CIN预防(ESUR)26药品(ESURⅡbA)

没有药品可预防CIN

不推荐使用药品证据有限、冲突、阴性非洛多泮、多巴胺、CCB、心房钠尿肽、L-精氨酸、前列腺素E1、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂有潜在益处，需要更多证据NAC(N-acetylcysteine)、茶碱/氨茶碱、他汀类、抗坏血酸、依洛前列素碘对比剂肾病指南及中国专家共识第26页CIN预防(ESUR)血液透析（ESURⅢA）

可去除CM，但不能预防CIN

不推荐预防性血液透析血液滤过(ESURⅡbB)

高危病人（CKD5期，ICU）应用27碘对比剂肾病指南及中国专家共识第27页CIN预防(ESUR)28停用肾毒性药品（ESURⅡaC)

联用肾毒性药品增加CIN发生率袢利尿剂、NSAIDs、昔布类、氨基糖苷类、两性霉素B、顺铂ACEI（结论有冲突）对有CIN风险患者停药时需权衡利弊碘对比剂肾病指南及中国专家共识第28页CIN预防（中国教授共识）水化

口服液体可能有一些益处，取决于手术时间和预期出院时间

合理方案：造影前12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液（1- 1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人是可行，对非住院病人，则 最少术前3小时，术后12小时输液血滤

需要在研究中深入证实药品

当前没有任何一个药品经过权威机构验证能够降低CIN

为了便于应用，依据药品对对比肾病效应，将降低CIN风险药品 分为3类

阳性结果：有潜在益处，需深入评定可能有用茶碱/氨茶碱，他汀类，维生素C，前列腺素E1

中间结果：在降低对比肾病风险上，药品并没有显示出连续有效

NAC，非诺多泮/多巴胺，CCB，心房利钠肽，L-精氨酸

阴性结果：可能有害

呋塞米，甘露醇，双重内皮素受体拮抗剂29碘对比剂肾病指南及中国专家共识第29页内容30对比剂及碘对比剂碘对比剂肾病碘对比剂肾病指南（ESUR)碘对比剂肾病中国教授共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识第30页对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南31定义危险原因对比剂应用程序转诊时间检验前检验时检验后服用二甲双胍患者碘对比剂肾病指南及中国专家共识第31页对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南32定义血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其它病因前提下，肾功效发生损害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%碘对比剂肾病指南及中国专家共识第32页33对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南

危险原因动脉应用前eGFR<60ml/min/1.73m2静脉应用前eGFR<45ml/min/1.73m2尤其是联合以下情况

糖尿病肾病

脱水

充血性心衰（NYHA3-4级）和LVEF低

近期心梗（<24h）

主动脉内球囊反搏（IABP）

围手术期低血压

红细胞压积（Hct）低

年纪大于70

同时应用肾毒性药品已知或怀疑急性肾衰竭动脉内应用对比剂高渗透对比剂大剂量对比剂几天内屡次应用对比剂碘对比剂肾病指南及中国专家共识第33页34对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南

转诊时间择期检验

判别需要测定肾功效患者已知eGFR< 60ml/min/1.73m2者需要动脉内应用CM者年纪大于70有以下病史者

o肾脏病

o肾脏手术

o蛋白尿

o糖尿病

o高血压

o痛风

o近期应用肾毒性药品急诊检验

假如可能，判别高危患者假如推迟操作且不会对患者造成伤害，则等候结果，测定eGFR假如情况紧急得不到eGFR结果，尽可能在临床情况允许范围内按照协议进行操作（eGFR<60ml/min/1.73m2者行动脉造影和eGFR<45ml/min/1.73m2者行静脉造影）碘对比剂肾病指南及中国专家共识第34页对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南35检验前择期检验（有危险原因患者）考虑采取不使用碘对比剂替换成像方法与转诊医师讨论是否需停用肾毒性药品开始水化，采取生理盐水或碳酸氢钠静脉应用（方法同前述）急诊检验（有危险原因患者）考虑采取不使用碘对比剂替换成像方法在应用CM前尽可能早地开始水化碘对比剂肾病指南及中国专家共识第35页对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南36检验时有危险原因患者使用低渗或等渗CM使用最低剂量CM没有危险原因患者使用最低剂量CM检验后（有危险原因患者）连续水化应用CM后48-72h测定eGFR注意：预防性用药仍未显示出可预防CIN连续性保护作用碘对比剂肾病指南及中国专家共识第36页对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南

服用二甲双胍患者

eGFR≥60ml/min/1.73m2

继续服用二甲双胍

eGFR30-59ml/min/1.73m2

静脉应用CMeGFR≥45ml/min/1.73m2，继续服用eGFR30-44ml/min/1.73m2，应用CM前48h停二甲双胍，应

用CM后48h假如肾功效无恶化重新开始服用二甲双胍动脉应用CM应用CM前48h停二甲双胍，应用CM后48h假如肾功效无恶化重

新开始服用二甲双胍

eGFR<30ml/min/1.73m2或伴发肝功效降低或组织缺氧疾病

二甲双胍禁用，含碘对比剂防止应用

急诊病人

应用CM时停用二甲双胍，造影结束后监测乳酸酸中毒症状，若血 肌酐/eGFR未改变于造影后48h重新开始服用37碘对比剂肾病指南及中国专家共识第37页二甲双胍38药动学特点以原形经肾脏排泄：肾小球滤过和肾小管分泌半衰期1.7-4.5h12h内排泄90%致乳酸酸中毒风险很低文件汇报发生率4.3/100,000和9/100,000比苯乙双胍发生率低10-20倍eGFR<60ml/min/1.73m2患者禁忌造影前停用碘对比剂肾病指南及中国专家共识第38页二甲双胍应用（NICE，UKNationalInstituteforClinicalExcellence

）39eGFR≥45ml/min/1.73m2(Scr<130umol/L)，能够应用二甲双胍eGFR<45ml/min/1.73m2，二甲双胍剂量需调整eGFR<30ml/min/1.73m2(Scr>150umol/L)停用二甲双胍碘对比剂肾病指南及中国专家共识第39页内容40对比剂及碘对比剂碘对比剂肾病碘对比剂肾病指南（ESUR)碘对比剂肾病中国教授共识碘对比剂肾病指南及中国专家共识第40页造影剂肾病中国教授共识（草案）411．在有急性肾功效衰竭危险患者中，CIN是造影剂应用后常见、严重并发症。2．在慢性肾脏疾病患者中（尤其合并糖尿病时），CIN危险 性和临床主要性增加，可经过估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2进行识别。3．在不知道血清肌酐或估算肾小球滤过率情况下，应进行调查以识别CIN高危患者。