痛风的诊疗和治疗讲课专家讲座

痛风诊疗与治疗

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zout）痛风的诊疗和治疗讲课第1页痛风定义及临床特点是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高一组疾病临床特点：高尿酸血症痛风性急性关节炎重复发作痛风石沉积痛风结节肿性慢性关节炎尿酸肾病痛风(zout)是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄降低所引发一个晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功效不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。痛风的诊疗和治疗讲课第2页流行病学在我国，痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升痛风的诊疗和治疗讲课第3页血尿酸增高常见疾病：见于痛风、急性或慢性肾小球肾炎、肾结核、肾盂积水、子痫、慢性白血病、红细胞增多症、摄入过多含核蛋白食物、尿毒症肾炎、肝脏疾患、氯仿和铅中毒、甲状腺功效减低、多发性骨髓瘤、白血病、妊娠反应红细胞增多症。

血尿酸减低：见于恶性贫血、Fanconi综合征、使用阿司匹林、先天性黄嘌吟氧化酶和嘌吟核苷磷酸化酶缺乏等。痛风的诊疗和治疗讲课第4页血尿酸水平

正常值范围高尿酸血症

umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性150～380（2.4～6.4）>420（7.0）女性更年期前100～300（1.6～5.0）>350（6.0）更年期后同男性同男性约5-12%高尿酸血症患者最终发展成为痛风痛风的诊疗和治疗讲课第5页血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平

420(7.0)umol/L(mg/dl)痛风发病率

>9.0 7.0~8.9%7.0~8.9 0.5~0.37%<7.0 0.1%痛风的诊疗和治疗讲课第6页发病机制尿酸是人类嘌呤代谢终产物内源性：体内氨基酸分解代谢产生占体内总尿酸80％外源性：从食物中核苷酸分解而来占体内总尿酸20％痛风的诊疗和治疗讲课第7页尿酸排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%天天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参加代谢（天天排泄约500~1000mg)2/31/3痛风的诊疗和治疗讲课第8页肾脏对尿酸排泄痛风的诊疗和治疗讲课第9页类

型尿酸代谢紊乱遗传特征发病率原发性一、酶及代谢缺点1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成过多，尿酸产生过多2.HGPRT部分缺乏PRPP浓度增加，尿酸产生过多X-联1%-2%二、原因未明分子缺点1.产生过多尿酸产生过多多基因10%2.排泄降低肾脏去除降低多基因90%继发性一、伴有嘌呤合成增多1.HGPRT完全缺乏尿酸产生过多Lesch-Nyhan综合征X-联2.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏尿酸产生过多和肾脏去除降低，糖原累积病Ⅰ型自体隐性二、伴有核酸转换增加尿酸产生过多，如慢性溶血，红细胞增多症，骨髓增生性疾病及放疗或化疗后—三、伴有肾脏去除降低肾功效减退，因为药品、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或吸收增加—特发性高尿酸血症未明PRPP：5-磷酸核糖-1-焦磷酸HGPRT：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶分类痛风的诊疗和治疗讲课第10页

痛风及高尿酸血症高危原因遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病药品诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等痛风的诊疗和治疗讲课第11页痛风发病机制尿酸盐在组织中沉积除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在血液中尿酸溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl)

（PH7.4，37℃）,大于此值而呈饱和状态在尿中沉积:与PH值相关

PH5.0，游离尿酸仅15%PH6.6，几乎全部尿酸均处于游离状态痛风的诊疗和治疗讲课第12页血尿酸增高原因其实血尿酸高是一个很常见肾病,血尿酸水平增高无外乎三种原因：一、血尿酸高产生过多

1、嘌呤摄入过多：血尿酸高含量与食物内嘌呤含量成正比。摄入食物内RNA50%，DNA25%都要在尿中以尿酸形式排泄，严格限制嘌呤摄入量可使血清尿酸含量降至60umol/L(1.0mg/dL)，而尿内尿酸分泌降至1.2mmol/d(200mg/d)。2、内源性嘌呤产生过多：A:原因1，因为嘌呤最主要用途是DNA和RNA组成成份，当细胞RNA和DNA氧化分解过多，合成降低，就会有大量DNA和RNA碎片产生，也就是更多嘌呤产生，当细胞被氧化时候，最先受到损害就是DNA，所以，越老人嘌呤产生就越多，痛风百分比也越高。右图显示：DNA分解碎片越多，嘌呤自然就越多，这是内源性尿酸主要起源。B:原因2，嘌呤由非环状到环状从头合成过程要经过11步反应，其中酶异常多会造成嘌呤合成过多。当前已经发觉有：

1)磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶活性增加。

2)次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)缺乏。

3)葡萄糖6-磷酸酶(glucose-6-phosphatase)缺乏。3、嘌呤代谢增加：如慢性溶血性贫血、横纹肌溶解、红细胞增多症、骨髓增生性疾病及化疗或放疗时会产生血尿酸高。过分运动、癫痫状态、糖原贮积病(glycogenstoragediseases)III、V、VII型，都可加速肌肉ATP降解。心肌梗塞、吸烟、急性呼吸衰竭也与APT加速降解相关。痛风的诊疗和治疗讲课第13页二、肾去除血尿酸高降低

连续血尿酸高患者中90%有肾处理尿酸功效异常。在高尿酸血症并有痛风患者中，给予其不一样尿酸负荷，其尿酸盐去除与肾小球滤过率比值要低于正常人群。尿酸分泌降低可能与肾小球滤过率降低，肾小管分泌降低或肾小管重吸收相关。

即使血尿酸高在慢性肾病中总是存在，但血尿酸浓度与血肌酐、血尿素氮之间关系还不清楚。伴随肾功效减退，每单位肾小球尿酸分泌量是增加，但肾小管分泌能力基本不变，肾小管重吸收能力也是降低，肾外尿酸去除能力显著增加。

1、肾小管分泌受抑制：最为主要机制之一。因为药品、中毒、或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或再吸收增加。当阴离子转运系统受抑制时会出现这种情况，其中两个主要抑制因子是乳酸和酮酸类。

2、肾小管重吸收增多：高尿酸血症也可因为距分泌位置远端重吸收增强造成。这些可见于糖尿病脱水或利尿治疗时候。

3、肾小球滤过降低：也可使血尿酸水平增高。其中之一机制是滤过率降低，这是肾功效不全或衰竭高尿酸血症主要原因。尿酸净重吸收增加可发生在容量降低情况下，这是利尿剂引发高尿酸血症机制之一。痛风的诊疗和治疗讲课第14页三、两种原因同时存在

很多患者是尿酸产生增加和排泄降低两种原因同时存在。如葡萄糖6-磷酸酶缺乏症、遗传性乳糖不耐受(lactoseintolerance)患者。酒精也可经过两种路径使血尿酸潴留。过分酒精摄入加速肝脏降解ATP，增加尿酸产出。酒精造成血尿酸也阻止了尿酸排泌。高嘌呤含量酒精饮料如啤酒也是主要原因。痛风的诊疗和治疗讲课第15页痛风关节炎发病机制急性发作主要是因为血尿酸值快速波动所致是尿酸钠盐结晶引发炎症反应血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶痛风的诊疗和治疗讲课第16页临床表现无症状高尿酸血症期急性痛风性关节炎痛风石及慢性关节炎痛风性肾病变痛风的诊疗和治疗讲课第17页痛风试验室检验血尿酸增高>420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天<600mg

常规饮食<1000mg滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风的诊疗和治疗讲课第18页痛风X线检验软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损痛风的诊疗和治疗讲课第19页痛风患病年纪与性别男性中年以上占患病率95％患病高峰年纪在50岁左右女性约占患病率5％左右多发生在绝经期后痛风的诊疗和治疗讲课第20页急性痛风性关节炎临床特点起病急骤发展快，24~48h达高峰显著红、肿、热、痛疼痛猛烈70%首发于足第一跖趾关节单关节受累缓解期不遗留任何不适痛风的诊疗和治疗讲课第21页痛风性关节炎发作间隔时间小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-6%内无发作7%痛风的诊疗和治疗讲课第22页

痛风性关节炎临床诊疗经典急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期连续高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可快速缓解痛风的诊疗和治疗讲课第23页诊疗标准（1977年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊1.关节液中有尿酸盐结晶2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶3.具备以下临床、试验室和X线征象等12条中6条者：痛风的诊疗和治疗讲课第24页12条中6条者：1)1次以上急性关节炎发作2)炎症表象在1天内到达高峰3)单关节炎发作4)观察到关节发红5)第一跖趾关节疼痛或肿胀6)单侧发作累及第一跖趾关节7)单侧发作累及跗骨关节8)可疑痛风石9)高尿酸血症10)关节内非对称性肿大（X线摄影）11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（X线摄影）12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性痛风的诊疗和治疗讲课第25页痛风性肾病慢性高尿酸血症肾病早期蛋白尿和镜下血尿逐步出现夜尿增多、尿比重下降最终由氮质血症发展为尿毒症急性高尿酸肾病短期内出现血尿酸浓度快速增高尿中有结晶、血尿、白细胞尿最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡尿酸性肾结石：20％～25％痛风的诊疗和治疗讲课第26页判别诊疗

急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎蜂窝织炎，丹毒骨性关节炎化脓性关节炎类风湿关节炎反应性关节炎银屑病关节炎创伤性关节炎骨肿瘤风湿性关节炎其它晶体性关节炎痛风的诊疗和治疗讲课第27页

治疗总体目标急性期－－快速控制痛风性关节炎急性发作并预防急性关节炎再次复发急性发作期过后－－纠正高尿酸血症以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害

血尿酸维持在理想目标值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）痛风的诊疗和治疗讲课第28页治疗标准

1.降低内源性尿酸：经过有效抗氧化（比如ASTA虾青素之类）抑制核酸氧化分解，也抑制嘌呤氧化为尿酸，这点做好了能够降低80%尿酸起源。

2.降低外源性尿酸：降低高嘌呤食物摄入，这点做好了能够降低20%尿酸；

3.促进尿酸排出：如适度碱化尿液（小苏打、或者热干面之类），促进尿酸排出药品如苯溴马龙等。痛风的诊疗和治疗讲课第29页一般治疗低嘌呤饮食戒酒减肥－－控制总热量，多运动碱化尿液:尿PH6.2-6.8防止外伤、受凉、劳累防止使用影响尿酸排泄药品痛风的诊疗和治疗讲课第30页尿酸高不能吃什么1、限制高嘌呤食物，如肝脏、肾、胰、脑等动物脏器以及浓肉汤、鸡汤、肉浸膏、沙丁鱼、鱼子等。或采取去嘌呤办法，对含嘌呤高食品，食用时先加水煮炖，弃汤食之或重复煮炖弃汤食之。植物性食物中，全谷、干豆、菜花、菠菜等也含一定量嘌呤，也要适当限制。2、限制总热能。普通情况下痛风患者均较胖，故应限制总热能摄入，控制肥胖。3、限制脂肪摄入，因为脂肪能阻止肾脏对尿酸排泄。4、限制蛋白质，以每日每千克体重1克蛋白质为宜，病情重时可限制在0．8克以内，且以植物蛋白为主，而牛奶、鸡蛋因无细胞核，嘌呤含量低，可选取。痛风的诊疗和治疗讲课第31页食物嘌呤含量分类

分类嘌呤含量（mg/100g）举例Ⅰ类高（150~1000）动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤Ⅱ类较高（75~150）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、

淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉Ⅲ类较少（<75）青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇

Ⅳ类极少奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料痛风的诊疗和治疗讲课第32页饮食选择

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类Ⅳ类

急性期禁吃禁吃少吃自由选择慢性缓解期禁吃少吃自由选择自由选择高尿酸血症禁吃少吃自由选择自由选择痛风的诊疗和治疗讲课第33页急性关节炎期治疗卧床休息，抬高患肢尽早使用抗炎止痛药品治疗

包含秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药开始治疗早晚比详细选择哪一类药要主要越早开始治疗，病人缓解越快越彻底不要改变降尿酸药品治疗方案“不加不停”痛风的诊疗和治疗讲课第34页秋水仙碱药典首次1mg，以后每2～3小时0.5mg

直至①疼痛缓解②出现恶心、呕吐或腹泻③24h总量达6mg

以后改0.5mgTid维持当前观点：0.5mgBid痛风的诊疗和治疗讲课第35页非甾体抗炎药(NSAID)口服：传统NSAID：萘普生瑞力芬消炎痛莫比可芬必得罗丁双氯酚酸乐松尼美舒利优妥（环氧化酶）COX-2抑制剂：西乐葆肌肉注射：可塞风痛风的诊疗和治疗讲课第36页传统NSAID胃肠损害预防传统NSAID有胃肠损害无症状≠无溃疡识别高危人群，并采取预防办法尽可能选取胃肠安全性高NSAID

痛风的诊疗和治疗讲课第37页皮质激素口服：Prednisone(强松)10mgqd~tid肌注：得宝松关节腔内注射痛风的诊疗和治疗讲课第38页降尿酸治疗促进尿酸排泄药品丙磺舒苯磺唑酮苯溴马隆抑制尿酸生成药别嘌呤醇痛风的诊疗和治疗讲课第39页降尿酸药品使用标准小剂量开始，逐步加大剂量依据血尿酸水平调整剂量血尿酸水平控制目标值<5mg/dl（<300mmol/l）开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或NSAID详细降尿酸药选择要考虑尿酸排泄量、肾功效及有没有肾结石等原因痛风的诊疗和治疗讲课第40页降尿酸药品选择促尿酸排泄药：年纪<60岁

肾功效正常常规饮食下24h尿尿酸