痴呆与认知功能障碍

痴呆与认知功能障碍

DementiaandCognitiveImpairment陈仰昆东莞市人民医院神经内科CHENYK,MD,PhDDepartmentofNeurology,DongguanPeople’sHospital

纲要痴呆的定义痴呆的诊断流程常见的痴呆类型痴呆的病例共享痴呆的治疗轻度认知功能障碍痴呆的定义获得性持续性智能障碍足以影响职业、社交和日常生活实力临床综合征痴呆的定义-补充要求两种或以上的认知域损害记忆力、执行功能、推断力、其他高级皮层功能（如语言、运用等）不在意识障碍或谵妄状态下发生不能由任何非特异性的精神疾病所说明对症状持续时间性的要求（一般要求6个月以上）貌似痴呆的状况…症性假性痴呆（荒谬回答、像有意开玩笑，精神创伤）童样痴呆（见于癔症）抑郁症谵妄状态抑郁与痴呆的鉴别抑郁痴呆首发症状情绪低落、兴趣减退等智能减退（尤其记忆力）细节记忆大致清楚明显困难/不能提示后记忆力、注意力等变化可有好转变化不大发病过程症状波动/发作性进行性加重紧紧围绕抑郁与痴呆的核心症状进行鉴别向家人的具体了解特别重要，尤其是一些细微环节的表现痴呆的诊治流程认知功能下降的主诉确定痴呆的诊断解除：抑郁、谵妄及急性疾病状况非退行性及血管性变性疾病（AD/PDD/DLB/FTD）血管性痴呆痴呆的病因V:Vascular血管性I:Infectious感染性（如梅毒、HIV、克-雅氏病）T:Toxic中毒性（包括药物滥用）

A:AD及其他变性性痴呆M:Metabolic

代谢性（甲低、VitB12缺乏）I:Immunological

免疫性N:Normalpressurehydrocephalus

正常颅压脑积水几种快速进展的痴呆（RPD）血管性克-雅氏病（CJD）代谢性脑病：如Wernick脑病副肿瘤边缘叶脑炎感染性：HIV、梅毒等痴呆的危急因素--来自荟萃分析BallardC,etal.Alzheimer’sdisease.Lancet,2011.因素相对危险度（RR）肥胖痴呆RR1.42(0.93-2.16);ADRR1.80(1.00-3.29)吸烟痴呆RR2.2(1.3-3.6)体力活动痴呆RR0.72(0.60-0.86);AD0.55(0.36-0.84)教育、职业等痴呆RR0.54(0.49-0.59);饮酒痴呆RR0.74(0.61-0.91);AD0.72(0.61-0.86)中年期高血压痴呆RR=1.24-2.8糖尿病痴呆RR=1.47（1.25-1.73);AD1.39(1.16-1.66)中年期高胆固醇血症痴呆RR=1.4-3.1（4/5研究显示阳性结果）痴呆的评估痴呆的确定痴呆的病因痴呆的程度是否伴精神行为症状神经心理学评估目的：筛查痴呆，结合诊断标准，帮助诊断了解痴呆的程度了解损害的认知领域量表不能反映痴呆的全貌，不能取代临床诊断必需结合与家人的访谈神经心理学量表有助于针对性的康复训练神经心理学评估AD-8量表MMSE（简易智能状况评分）MOCA（蒙特利尔认知评分）画钟试验严峻分级：CDR（临床痴呆评分）GDS（全面衰退评分）鉴别AD和多发梗死性痴呆:Hachinski评分精神行为量表（NPI）神经心理学评估:AD-8判断力出现问题（在解决日常生活问题、经济问题有困难，如不会算帐了，做出的决定经常出错；辨不清方向或容易迷路。）缺乏兴趣、爱好了，活动减少了。比如：几乎整天和衣躺着看电视；平时讨厌外出，常闷在家里，身体懒得动，无精打采。不断重复同一件事。比如：总是提相同的问题，一句话重复多遍学习使用某些日常工具或者家用电器（比如遥控器、微波炉、VCD等）有困难记不清当前月份或者年份个人经济财产掌控困难（忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等）记不住和别人的约定。比如和家人约好的聚会，计划去拜访亲朋好友也会忘了日常记忆和思考能力有问题。比如自己放置的东西经常找不着；经常忘了服药；想不起熟人的名字；忘记要买的东西；忘记看过的电视,报纸，书籍的主要内容；与别人谈话时，无法表达自己的意思等等；AD-8(2项以上须要进一步评估)痴呆的分类构成阿尔兹海默病(AD)血管性痴呆VaDAD+VaDAdaptedfromwiwatsangaphan阿尔兹海默病(AD)最常见的痴呆类型我国65岁以上患病率4.8%*40-90岁起病，多于60岁后脑部退行性变病理变更-老年斑(淀粉样物质沉积)-神经元缠结（tau蛋白）*ZhangZX,etal,ArchNeurol.

2005;62:447-453.AD的病理变更严峻的海马萎缩AD的症状A:AbilityofDailyLivings日常生活实力受损B:Behavior行为症状C:Cognitiveimpairment认知障碍记忆力（近事记忆、远事记忆）障碍计算力障碍定向力障碍、留意力障碍执行功能（抽象、动作依次、思维转换、抗干扰)语言困难（失语）、失用视空间障碍（丢失）AD的症状前额叶执行、抽象、思维转换、人格、情感颞叶语言理解、记忆顶叶优势半球：阅读、计算、运用等；非优势半球：空间感；运用边缘系统记忆、情感调节等精神行为症状（BPSD）初期：抑郁、焦虑、易激惹中期：幻觉、妄想、攻击性、淡漠、欣快、睡眠节律障碍末期：缄默、徘徊、跟随、游荡AD的神经影像学表现内侧颞叶（如海马）萎缩出现较早且明显。顶叶萎缩明显。晚期全脑严峻萎缩。可伴有确定程度的脑白质病变及脑室扩大。AD的神经影像学表现女，55岁，认知实力下降6年，重度痴呆，CDR=3AD的自然史NaturalHistoryofAD血管性痴呆（VaD）中国人群65岁以上VaD的发生率为1.2%*。病程发展：突发加重波动阶梯样进展渐渐加重执行功能障碍及思维运动速度下降突出，早期记忆力相对保留。精神障碍如抑郁、情感失禁等常见，且出现较早。*ZhangZX,etal,ArchNeurol.

2005;62:447-453.卒中后痴呆的发生率PasquierF:Poststrokedementia.LancetNeurol.2005;4:752–759血管性痴呆的分类多发的皮层/皮层下梗塞导致无症状性梗塞导致关键部位梗塞导致小血管病导致AD伴脑血管病导致a:皮层大面积梗死导致；b:关键部位梗死

c:广泛脑白质病变；d:多发腔隙性梗死

血管性痴呆CT/MRI上无症状性腔隙性梗塞增加痴呆的风险。（“没有黑孔是良性的”）不是全部VaD患者都有脑卒中史皮层下血管性痴呆（SIVD）VaD的最常见类型显著的脑白质病变多发腔隙性脑梗死血管性痴呆的其他表现尿便障碍锥体外系症状（如帕金森综合征）步态障碍病例共享（1）男，69岁，小学文化，认知实力下降1年余，表现为记忆力下降，近事为主，稍困难事情不能完成，执行功能减退，易激惹，日常生活基本可自理。MMSE=17分，CDR=1（轻度痴呆）,ADL=19。诊断阿尔兹海默病。病例共享（2）女，55岁，认知实力下降6年，MMSE无法评，CDR=3（重度痴呆）,ADL=45.偶有攻击行为，无目的游走、跟随。诊断阿尔兹海默病。2009年7月2010年11月病例共享（3）女，79岁，认知功能减退2年，进行性加重。1年前曾有脑梗塞史（右基底节放射冠腔隙性）。半年前出现幻觉妄想、激惹、无目的游走。Hachinski评分：5；MMSE:12,ADL=33,CDR=2.诊断：混合性痴呆(AD+CVD)痴呆的治疗目标：改善认知功能延缓痴呆进展抑制或者逆转痴呆早期部分关键性病理过程提高患者日常生活实力，提高生活质量削减并发症，延长生存期削减看护者的照料负担痴呆的治疗AD的药物治疗限制血管危急因素，做好脑卒中的一级预防。高血压糖尿病（慎防低血糖发生*）高同型半胱氨酸血症高胆固醇症吸烟……*WhitmerRA,etal.JAMA.2009;301(15):1565-1572AD的药物治疗几个重要的理论假说：β-淀粉样物质沉积或者清除障碍是引起AD的起病的关键。胆碱能缺陷假说（Ach神经传递在正常的记忆功能中特别重要）谷氨酸盐兴奋毒性与AD的发病机制有关。AD的药物治疗胆碱酯酶抑制剂：多哌奈齐、卡巴拉汀、石杉碱甲等。多哌奈齐：为治疗各型AD的一线用药，已获批准用于重度AD。3-6个月的临床试验可改善认知及总体功能。停药3-5周后疗效降低。长期治疗效果待证明。5mgqn用起，维持5-10mg/d。留意对心脏病、哮喘、COPD有影响。

AD的药物治疗NMDA受体拮抗剂美金刚批准用于中-重度痴呆一项为期6个月的RCT试验发觉，美金刚-多哌奈齐联合治疗重度AD疗效优于单用多哌奈齐，平安性较好。VaD的药物治疗做好脑血管病的一级、二级预防。胆碱酯酶抑制剂及NMDA受体拮抗剂：中等疗效；留意不良反应。尼莫地平荟萃分析显示尼莫地平对AD,多发梗死性痴呆或混合性痴呆有短期疗效*。但长期疗效尚不准确。协同氟西汀改善卒中后抑郁**。耐受性良好。

*BirksJ,López-ArrietaJ.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD000147.**Taragano,etal.IntPsychogeriatr.2005,17(3):487-98.精神行为异样的限制症状较轻的BPSD可进行非药物治疗（如行为治疗、环境治疗）胆碱酯酶抑制剂可改善部分BPSD症状确定要针对“靶症状”以最小有效剂量治疗，缓慢加量动态调整剂量始终警惕药物的不良反应。精神病性症状的限制奋乃静、利培酮、奥氮平FDA对抗精神病药用于痴呆的警示：非经典抗精神病药治疗的老年痴呆患者出现脑卒中（RR=2.5-4.0）及死亡（RR=1.5-1.8)高于劝慰剂组，应谨慎运用。当心运用，告知风险定期评估靶症状消逝3个月或躯体渐渐衰竭要减量或停药；反弹可再运用。抑郁症状的限制尽量避开三环类抗抑郁药物SSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等）氟西汀适用于淡漠、思睡者。帕罗西汀有确定的冷静作用。舍曲林抗胆碱作用弱，适用于合并用药较多者。SNRIs（文拉法辛）留意可引起血压增高。焦虑/激越症状的限制焦虑抗抑郁治疗为主，必要时可谨慎运用半衰期稍短的苯二氮卓类药慎防过度冷静及跌倒激越心境稳定剂轻度认知功能障碍

MildCognitiveImpairment轻度认知功能障碍（MCI）轻度认知功能障碍（MCI）与年龄及教化程度不符的认知损害，未达到痴呆的标准。具体标准：有记忆障碍的主诉，最好有知情者