病历书写及常见错误

病历书写与常见错误

胸五科李振华病历首页填写说明

疾病诊断填写依次的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧疾病在后。（2）严峻的疾病在前，较轻的疾病在后。（3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）对于一个困难的疾病诊断，病因在前，症状在后。进入临床路径的病种的诊断必需为第一诊断。

出院诊断探讨背景入院病情指对患者入院时病情评估状况。将“出院诊断”与入院进行比较，依据“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.状况不明；4.无。依据患者具体状况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

入院病情1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“肺癌、癌”入院治疗，入院前已经胸部CT、针吸细胞学检查明确诊断为“肺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“肺部恶性肿瘤不除外”、“肺癌？”或“肺部肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为肺癌或错构瘤等。3.状况不明：对应本出院诊断在入院时状况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜藏期，因患者入院时处于窗口期或潜藏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。

入院病情即出院状况：治愈、好转、未愈、死亡、其他1.治愈：指疾病经过治疗后，疾病症状消逝，功能复原。我院患者的恶性肿瘤切除术亦视为治愈。2.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所复原。3.未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变更）或恶化。4.死亡：5.其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及其他缘由而离院的患者。我院化疗的患者视为其他。结果

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理诊断是指由病理科做出的诊断。包括外院病理在我院会诊的病理结果其他科室的病理诊断不在此处填写，如肾内科的穿刺病理不包括在内。病理诊断必需填写完整。假如因字数太多打印不全，须要手工补写完整，同时签名签时间。大体标本描述可以不写入病理诊断。

病理诊断在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间依次填写，假如内容多，可点击“增加”按钮增加条目。每一次操作要在病程记录中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划双横杠“--”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。

手术信息依据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简洁、技术难度低的一般手术；2.二级手术（代码为2）：指有确定风险、过程困难程度一般、有确定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较困难、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程困难、难度大的重大手术。

手术级别切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定

切口愈合等级介入治疗手术切口填“0”级。0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合状况尚未明确的状态。指麻醉科的专职麻醉医师，假如没有麻醉医师参与，由术者完成的局部麻醉时在麻醉医生栏中填写“--”。麻醉医师诞生日当天入院的新生儿病历诞生10天的新生儿入院病历诞生1个月4天的入院病历指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，依据医嘱要求出院，回到住地进一步康复等状况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构依据诊疗须要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展状况。假如接收患者的医疗机构明确，须要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构依据患者诊疗状况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展状况。假如接收患者的社区卫生服务机构明确，须要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未依据医嘱要求而自动离院，如：患者疾病须要住院治疗，但患者出于个人缘由要求出院，此种出院并非由医务人员依据患者病情确定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他状况。离院方式指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，依据入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者须要填写昏迷时间。颅脑损伤患者昏迷时间病案首页增加临床路径统计内容病历书写内涵及常见错误

病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和。门(急)诊病历和住院病历入院病历/入院记录病历书写原则：客观、真实、精确、刚好、完整病历书写能反映医生的基本职业素养病历是解决医疗纠纷的有效文书依据病历内容要烂熟于胸我们应当从病历书写过程中体会成长的快乐！入院记录外在质量检查细则（10分）

缺入院记录、缺现病史或主诉、缺体格检查10实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字5姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项现病史与主诉不相符1现病史中发病诱因、起病时间描述不清，未准确记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因1现病史中主要疾病的发展变化描述不清，未按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况1发病后诊治情况记述不清，未准确记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果1发病以来的一般情况记录不清，未简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。1缺既往史、家族史、个人史，婚育史(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史)３／项既往史记录不完整，（记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等）1个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史。内容应包括婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况。）1家族史记录不完整（父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭）1入院记录内涵项目基本要求检查要求扣分标准入院记录内涵质量检查细则（合计10分）1、主诉体现症状＋持续时间,能导出第一诊断。2、既往史、个人史及家族史内容与主要诊断相关内容齐全3、诊断明确。主诉叙述不完整，不能导出第一诊断3主诉描述不够简明扼要，未突出重点1未记录重要伴随症状，伴随症状与主要症状之间的关系描述不准确。1既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷1家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷1体格检查遗漏主要的阳性体征3体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征3诊断不明确，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷1新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认5缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码）10手术记录缺术者本人签字5无术前小结记录5患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术无术前讨论记录(手术名称参照相关文件）或术者未参加术前讨论5缺手术者术前查看病人的病程记录3缺术后当天病程记录3术后连续三天缺术者或上级医师查房记录３／项无手术知情同意书、麻醉知情同意书10手术、麻醉知情同意书中无患者或医师签字10缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录)10无术前或术后麻醉师查看病人记录5缺手术安全核查表或手术风险评估表5手术风险评估表、安全核查交接表空项或填写缺陷（包括漏签字）1/处术前、术后麻醉随访记录内容缺陷1/处病程记录外在质量检查（25分）病程记录内容详实，准确记录患者的病情变化及各级医师的诊疗措施等内容。上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识*2/次缺对异常检查结果的分析及相应处理意见*1/处无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果或处理措施有缺陷*1/处对重要的治疗未做记录及分析或分析不准确*1/处未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明，尤其是更改的理由记录不准确1/处手术\操作记录内容有缺陷1/处抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等1/处死亡病例讨论记录内容缺陷，记录内容简单、无分析、无经验教训1/处病情变化、术前、术后、出院前缺患者病情评估的内容*1/处对确诊困难或疗效不确切病例未进行疑难病例讨论或记录内容简单、无分析或内容有明显缺陷1/处病程记录内涵外在质量与内涵质量注解：外在=有没有,够不够内涵=对不对,是不是例如：患者入院48小时内有无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首次查房记录*上级医师查房记录内容简洁、无分析、无处理及指导诊疗的看法，未体现教学意识*2012年度河北省三级医院病历评比外在：有没有？够不够？2012年度河北省三级医院病历评比外在：有没有？够不够？2012年度河北省三级医院病历评比记录内容简洁、无分析、无处理及

指导诊疗的看法，未体现教学意识入院记录内涵项目基本要求检查要求扣分标准入院记录内涵质量检查细则（合计10分）1、主诉体现症状＋持续时间,能导出第一诊断。2、既往史、个人史及家族史内容与主要诊断相关内容齐全3、诊断明确。主诉叙述不完整，不能导出第一诊断3主诉描述不够简明扼要，未突出重点1未记录重要伴随症状，伴随症状与主要症状之间的关系描述不准确。1既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷1家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷1体格检查遗漏主要的阳性体征3体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征3诊断不明确，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷1主诉主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间或医疗保健需求，依据主诉能产生第一诊断主诉语言要简洁明白，词语要规范、严谨，尽量接受医学术语，一般以不超过20个汉字为宜主诉中的时间数字要统一运用阿拉伯数字一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在的确没有症状和体征的状况下，诊断名词、异样检查结果都可写入主诉。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出主诉示例转移性右下腹痛6小时劳累后心慌气短2年，不能平卧3天右腹股沟可复性肿物3年，不能回纳2小时上腹难过5年，呕血，便血1天发觉左乳肿物3月突然昏迷3小时右乳癌手术后化疗后放疗后3年,左锁骨上肿物1月现病史发病状况：主要症状、时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因伴随症状的特点及变更，有鉴别意义的阴性症状诊疗状况：对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的状况和重大变更以及最近复发的状况发病以来曾在何处做过何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）疾病进展疾病现状发病以来一般状况，此项内容另起一段书写病史采集:执业医师和本科毕业每年必考病史采集-1现病史发病诱因起病时主要症状伴随症状和具有鉴别意义的阴性症状疾病进展经过曾经诊治状况发病以来的一般状况相关病史有无药物过敏史既往史：尤其和本病有关的既往史个人史:特殊嗜好婚姻月经史家族史：重点和本病相关的疾病史问诊技巧条理性强，重点突出要围绕主诉和相关鉴别进行现病史举例现病史主要错误1.无伴随症状进展经过2.以检查结果代替病史现病史举例首次病程记录内容齐全，重点突出，有逻辑性，诊断、鉴别诊断及诊疗计划符合诊疗规范的要求。首次病程记录中病例特点未对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理,缺少阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等详细记录。重点不突出，逻辑性差，简单罗列，无归纳分析。2首次病程记录中诊断依据/鉴别诊断记录缺陷，包括未根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，诊断依据不充分，初步诊断不准确；未对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析或鉴别诊断疾病不准确，遗漏重要的需鉴别诊断的疾病。2诊疗计划未提出具体的检查安排及治疗措施或诊疗计划不符合诊疗规范。2首次病程记录中未体现病情评估内容*1首次病程内涵出院病情评估病程记录内容详实，准确记录患者的病情变化及各级医师的诊疗措施等内容。上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识*2/次缺对异常检查结果的分析及相应处理意见*1/处无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果或处理措施有缺陷*1/处对重要的治疗未做记录及分析或分析不准确*1/处未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明，尤其是更改的理由记录不准确1/处手术\操作记录内容有缺陷1/处抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等1/处死亡病例讨论记录内容缺陷，记录内容简单、无分析、无经验教训1/处病情变化、术前、术后、出院前缺患者病情评估的内容*1/处对确诊困难或疗效不确切病例未进行疑难病例讨论或记录内容简单、无分析或内容有明显缺陷1/处病程记录内涵病程记录突出重点诊断/重大检查/会诊/有创操作/输血/病情变更/知情同意/病理报告/医嘱更改/用语规范例：切口长势喜人！要有内涵例:今日XXX主任医师查房，什么也没说，“哼”了一声就走了。病程记录内涵示例上级医师查房记录内容简洁、无分析、无处理及

指导诊疗的看法，未体现教学意识病程记录内涵示例上级医师查房记录内容简洁、无病情变更分析病程记录内涵示例病程记录内涵示例病情的知情与告知告知范围：新入院病人病情变更手术、有创操作麻醉方式与风险特殊检查与治疗自费项目珍贵药品、高耗材输血及血液制品拒绝检查及治疗出院事项（自动出院）其他：如死亡、尸检告知方式：口头、书面、统一授权托付书值得借鉴的病历不提倡这样的写法有些写法不太好要驾驭常用的描述方法两侧触觉语颤无增加与减弱各瓣膜听诊区未闻及杂音双锁骨上未触及淋巴结肠鸣音存在,3次/分,未闻及高调肠鸣双侧肱二头肌腱反射存在,无亢进与减弱避开犯低级错误年龄、性别、时间等左右昏迷病人肢体受伤/病变女性病人查体记录前列腺、提睾反射腹膜后后肿物,左乳小结节绝经