人工气道的建立2

人工气道的建(Jian)立演示文稿第一页，共一百一十页。人工气(Qi)道的建立第二页，共一百一十页。呼吸道紧急状(Zhuang)态的表现憋气（气急）、躁动、紫绀、血压下降气急、三凹征、鼻翼扇动气急、大汗、心动过速气急、脉氧下降气道出血不呼吸了，或<8次/分第三页，共一百一十页。气道(Dao)有危险的征兆（1）气促、呼吸困难：呼吸频率快大汗心率快肋间肌肉凹陷呼吸时显著啸鸣第四页，共一百一十页。气道有(You)危险的征兆（2）听诊呼吸音消失病人睡觉时“打呼噜”、病人昏睡叫不醒昏睡/镇静病人行经胃肠内营养/腹胀氧饱和度下降第五页，共一百一十页。人(Ren)工气道建立的现状

目的改善通气、纠正缺氧解除呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸道分泌物保护气道，防止误吸现状建立人工气道的多种方法，广泛应用于临床急救和危重病人的抢救，在提高危重病人救治率上起着举足轻重的作用第六页，共一百一十页。建立人工气道的(De)方法简易人工气道气管插管气管切开第七页，共一百一十页。简(Jian)易人工气道手法开放气道面罩加简易呼吸器口咽和鼻咽通气管喉罩人工气道气管食管联合通气管第八页，共一百一十页。手法开(Kai)放气道仰头提颏法双手抬颌法第九页，共一百一十页。面罩加简(Jian)易呼吸器可接气管插管第十页，共一百一十页。

2人(Ren)操作单人操作第十一页，共一百一十页。面罩加(Jia)简易呼吸器优点简便,快捷,无创缺点不容易密封,使有效通气量减少昏迷病人使用正压通气,易使气体进入胃肠道,随之而来的是返流和误吸适用范围面罩适用于上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气第十二页，共一百一十页。口咽和鼻咽通(Tong)气管

适应症任何原因导致的上呼吸道梗阻清除口腔、气道分泌物紧急开放气道短时间手术的气道开放第十三页，共一百一十页。口咽通气管(Guan)放置选择合适的口咽通气管其长度(在口外)大约相当于从门齿到下颌的长度用开口器张开病人的口腔，将口咽通气管抵住舌体顺势放入口腔其末端突出门齿1～2cm此时口咽通气管将到达口咽部后壁(已通过悬雍垂)第十四页，共一百一十页。口咽通气(Qi)管放置双手托起下颌,使舌离开咽后壁,开通堵塞气道然后用拇指将通气管向下至少推送2cm使通气管弯曲段位于舌根后,确保手柄上的压力检查口腔,以防舌或唇夹置于舌和通气管之间清理口腔分泌物固定口咽通气管第十五页，共一百一十页。口咽通气管的优(You)点只要患者符合昏迷、缺氧的条件均可实施操作简单、易掌握，护士也可实施不损伤气管黏膜有效预防误吸、窒息第十六页，共一百一十页。口咽通气管应用(Yong)时的注意事项应选择适宜的型号,宁大勿小插入的位置应使口咽管远端位于会厌上方，否则不仅不能解除气道阻塞反而会使之加重昏迷病人在安置口咽通气管时,由于刺激咽部,可兴奋迷走神经，降低血管压力和减慢心率只适用于全麻和神智不清的病人，清醒和浅麻醉病人不易耐受第十七页，共一百一十页。鼻咽(Yan)通气管结构软橡皮,硅胶,聚氯乙烯弯弓状,末梢呈斜面各种不同长度和尺寸

目的保持气道通畅频繁吸痰便于其他导管插入第十八页，共一百一十页。鼻咽通(Tong)气管放置尺寸=鼻翼至耳垂长度+2.5cm.检查鼻腔从鼻孔大的鼻腔放入放置前用水溶性润滑油涂抹将导管与面部作垂直方向轻轻地插入鼻孔一般不需特殊固定第十九页，共一百一十页。鼻咽通气(Qi)管优点半清醒病人耐受良好禁忌症鼻咽癌放疗后的患者、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲、凝血功能异常并发症鼻窦炎、中耳炎、呕吐、气道梗阻、组织坏死和出血等第二十页，共一百一十页。喉罩人工(Gong)气道喉罩(laryngealmask)是一种临床常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气工具具有操作简便、便于掌握、损伤小、病人耐受好等优点第二十一页，共一百一十页。ABCD第二十二页，共一百一十页。喉罩人工(Gong)气道气道所需的支持压力必须<20cmH2O呕吐，误吸，泄漏短时替代气管插管,不能作为CPR的人工气道建立方式第二十三页，共一百一十页。气管食管联合导气管双腔导管形式长管腔前端有小套囊小套囊上7cm

处为短(Duan)管腔开口短管腔开口之上为大套囊第二十四页，共一百一十页。第二十五页，共一百一十页。气管(Guan)食管(Guan)联合通气管(Guan)盲法置入，可能进入食道，也可能进入气管如进入食道，两侧气囊均膨胀如进入气管，则只有远断气囊膨胀第二十六页，共一百一十页。

经口置入联合导气管

小套囊注气

5~15ml

大套囊注气

75~100ml

管端进入食管经短管行肺通(Tong)气

管端进入气管经长管行肺通气第二十七页，共一百一十页。

长管腔进入气管时经(Jing)长管腔通气两肺闻及呼吸音

长管腔进入食管时经长管腔通气两肺无呼吸音胃区开始膨隆经短管腔通气两肺有呼吸音第二十八页，共一百一十页。气管食管联合(He)通气管如所接通气管错误，则病人实际无通气是一种紧急状况下建立人工气道的方式,住院病人一般不采用仅用于气管插管困难时第二十九页，共一百一十页。确定性(Xing)人工气道建立气管插管气管切开第三十页，共一百一十页。气管(Guan)插管(Guan)

评估气管插管与否气道是否通畅和(或)气道保护是否存在通气和(或)氧合是否足够预计病情发展是否会出现前两项情况同时要权衡插管的利弊当对是否需要气管插管存在疑虑,可先行插管,待病情稳定后再拔除第三十一页，共一百一十页。何时(Shi)行气管插管？上呼吸道梗阻防止误吸进行机械通气频繁的吸痰输送高浓度的氧气

第三十二页，共一百一十页。需呼吸机辅助呼吸的病人都需要气管插(Cha)管吗?NO!无创通气（NIPPV）能解决部分病人的问题COPD病情恶化长期使用呼吸机病人的脱机过程中睡眠呼吸暂停综合症优点:避免人工气道的各种并发症,更短的逗留时间,减少费用第三十三页，共一百一十页。气(Qi)管插管第三十四页，共一百一十页。困难气(Qi)管插管第三十五页，共一百一十页。

喉镜窥视困难

用常规喉镜

不能看见声带任何(He)部分第三十六页，共一百一十页。

气管插管困难因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完全显露声门的气管插管不包括技术失误导致的插管失败

用常规喉镜试插3

次以上方成(Cheng)功

用常规喉镜插管10min↑方成功第三十七页，共一百一十页。

主要原(Yuan)因张口困难、小下颌、门齿外突、巨舌、高弓腭、高喉头、短粗颈、头后仰受限、声门无法显露或能显露声门但插管困难第三十八页，共一百一十页。

气管插管困难的预测

张口度（成人）

最大张口时上下门齿间的距离正(Zheng)常3.5~5.6cm

平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm第三十九页，共一百一十页。

颈部后仰度仰卧位下做最大限度仰颈上门齿前(Qian)端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度

>90°

正常

<80°

颈部活动受限第四十页，共一百一十页。

下颌骨水平长度

从下颌角至頦凸(Tu)的长度

>9.0cm

插管困难机率很小

<9.0cm插管困难机率很高第四十一页，共一百一十页。

Mallampatis试验（1983年）病人用力张口伸舌窥视咽部结构(Gou)Ⅰ类见软腭、咽门弓和悬雍垂Ⅱ类见软腭和咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖Ⅲ类仅见软腭Ⅳ类未见软腭第四十二页，共一百一十页。

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬(Xuan)雍垂不见悬(Xuan)雍垂不见悬(Xuan)雍垂不见悬(Xuan)雍垂Mallampatis试验第四十三页，共一百一十页。

气管插管困难的处理原则上对无插管把握的病人尽量保持能正确应答和自主呼吸诱导期一般不使用肌松药小(Xiao)儿、情绪紧张及不合作的病人不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸第四十四页，共一百一十页。经鼻盲探插管适用于张口度小无法置入喉镜者必须保留(Liu)明显的自主呼吸依靠导管内呼吸气流的强弱调整管端位置缓缓推进导管进入声门第四十五页，共一百一十页。管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管，使管端对(Dui)准声门管端位于声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门第四十六页，共一百一十页。导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前(Qian)屈或向上提拉喉部根部软组织使管端对准声门

导管管端靠后头部后仰或轻压喉部对着食管开口使管端对准声门第四十七页，共一百一十页。经口盲探插管适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎(Zhui)骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人先对咽喉部行表面麻醉

导管芯塑形法用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状”第四十八页，共一百一十页。

指探引导法

麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间伸入口腔抵达舌根探触会厌上缘并将其拨向舌侧右手持气管导管插入口腔在左手示指引导下将管端对准声门(Men)当患者深吸气时将导管送过声门第四十九页，共一百一十页。指探引导(Dao)法第五十页，共一百一十页。

光索引导法光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管芯插管时在环甲膜处见清晰透光光索前端正位于(Yu)环甲膜后推进导管可通过声门第五十一页，共一百一十页。电池(Chi)把柄插入气管导管内的光索气管导管光索前端发光灯泡第五十二页，共一百一十页。颈前(Qian)光斑第五十三页，共一百一十页。

导引管引导法喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌在喉区用插管钳盲探插入导引管至出现阻力时管端可能到达隆突置入深度20~40cm，应<45cm将气管导管套于导引管外(Wai)沿导引管将气管导管推过声门第五十四页，共一百一十页。Sheridan中号导(Dao)引管第五十五页，共一百一十页。

喉罩引导法先置入3

号或4

号喉罩当通气(Qi)罩位置正确时经通气管置入

ID6.0mm气管导管气管导管将滑入气管首次成功率75%总成功率90%第五十六页，共一百一十页。

纤维支气管镜引导法

经鼻插管鼻甲粘膜常规使(Shi)用血管收缩药先将气管导管经鼻腔插到咽部纤支镜插入气管导管直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管第五十七页，共一百一十页。

纤维支气管镜引导法

经口插管用喉镜暴露咽喉区气管导管套在纤支镜外纤支镜经口咽部(Bu)直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管第五十八页，共一百一十页。第五十九页，共一百一十页。悬雍(Yong)垂会厌会厌声门会厌声带气管第六十页，共一百一十页。第六十一页，共一百一十页。第六十二页，共一百一十页。

食管封闭法

将食管封闭导管置入食管充脹气(Qi)囊，封闭食管口/鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻正压面罩通气气流自然进入呼吸道第六十三页，共一百一十页。气管(Guan)插管(Guan)时的并发症插管时心跳停止鼻和口的损伤咽部的损伤单侧肺通气肺部误吸插入食道眼部的损伤预防保证充足氧供喉镜置入要轻柔充分暴露声门后推进管腔做好吸引准备要看到插管进入声门插管时盖好眼睛第六十四页，共一百一十页。气(Qi)管插管的并发症置管期间的并发症鼻和口咽部的溃疡鼻窦渗液耳炎喉头和气管的损伤肺部并发症导管易位导管和气囊引起的通气问题病人的不耐受预防转动导管位置避免经鼻插管气管切开吸痰和无菌操作镇静,制动,导管位置不合适及时拔管良好的气囊护理镇静,镇痛,复位第六十五页，共一百一十页。气(Qi)管插管并发症拔除气管时和随即并发症咽喉痛气道痉挛和梗阻声嘶吞咽疼痛声带固定肺部误吸咳嗽预防拔管后给予雾化检漏试验拔管时注意胃储留预防和操作规范轻柔检查舌咽反射第六十六页，共一百一十页。气管插(Cha)管并发症拔管后的远期并发症喉头损伤狭窄肉芽肿形成气管损伤狭窄第六十七页，共一百一十页。气管(Guan)切开术

Tracheotomy第六十八页，共一百一十页。

解剖

上－环状软骨

下－胸骨上窝(Wo)

颈段气管前－皮肤、筋膜、甲状腺峡（2－

4环），无名动脉（7－8环）

后－食管

侧－颈部A、V、N第六十九页，共一百一十页。气管切开(Kai)的指征呼吸机辅助通气时间较长(>21天?)需综合考虑患者的手术耐受力，和对气管插管的耐受力比较工作中气管切开和长时间气管插管并发症便于机械通气安全撤机避免插管对头面部的损伤第七十页，共一百一十页。气管切(Qie)开的优点

－与气管插管比较更少的呼吸做功、气道阻力等病人更易耐受更有效的吸痰阻滞声带和喉头损伤?减少呼吸机相关肺炎发生便于交流更安全加快撤机速度便于ICU内转运便于进食第七十一页，共一百一十页。

1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。

2、麻(Ma)醉：一般用Procain或Lydocain局麻.

手术方法第七十二页，共一百一十页。3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行切口。横切口：在环状软骨下约(Yue)3cm处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。第七十三页，共一百一十页。4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。

务必保持中线位置，

是本手术(Shu)的要领，方法

是边分离边以手指触诊，

确定气管位置，以指示

切开和分离的方向。第七十四页，共一百一十页。

5、暴露气管：宜于甲状

腺峡部下缘分离组(Zu)织，向上牵拉暴露3－4气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。

第七十五页，共一百一十页。6、切开(Kai)气管：用尖刀切开第3－4气管环。

7、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。

第七十六页，共一百一十页。8、固定套管：缝合(He)套管上方创口。下方创口不予缝合(He)，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。

第七十七页，共一百一十页。气管切开的并(Bing)发症早期出血气道阻塞套管位置不良脱出皮下气肿气胸神经损伤感染后期(24小时以后)气道出血气道梗阻导管在切口处狭窄气囊相关的并发症气管食管漏第七十八页，共一百一十页。经(Jing)皮微创气管切开

经皮气切自1955年由Sheldon等提出后经多年完善,目前已经成为一种操作简便、迅速、安全的人工气道建立方式术中仅切开皮肤其余操作均为钝性分离,对周围组织基本没有损伤,故出血极少，并发症少第七十九页，共一百一十页。第八十页，共一百一十页。第八十一页，共一百一十页。第八十二页，共一百一十页。第八十三页，共一百一十页。第八十四页，共一百一十页。第八十五页，共一百一十页。第八十六页，共一百一十页。第八十七页，共一百一十页。第八十八页，共一百一十页。第八十九页，共一百一十页。第九十页，共一百一十页。第九十一页，共一百一十页。第九十二页，共一百一十页。第九十三页，共一百一十页。第九十四页，共一百一十页。第九十五页，共一百一十页。第九十六页，共一百一十页。第九十七页，共一百一十页。（二）人工气道管理和紧急情况(Kuang)处理检查气管插管是否过深而出现单肺通气气管导管是否破裂漏气内壁有痰痂附着造成阻力增加气道管路连接不严导致通气减少和触发无效良好的气道湿化第九十八页，共一百一十页。湿(Shi)化效果的判定美国国家标准湿化量为30mg/L通气量湿化满意痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静湿化过度痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人频繁咳嗽，脉搏氧饱和度下降湿化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀第九十九页，共一百一十页。A.气管(Guan)导管(Guan)脱落原因：固定不确切，患者烦躁、自行拔管，剧烈咳嗽预防：术后/插管病人的镇静、牢固固定处理：开放气道、面罩给氧立即重新置管，吸痰、排出胃内积气第一百页，共一百一十页。B.气管导管堵(Du)塞原因：痰栓或痰痂、导管扭曲等预防：充分湿化、及时吸痰处理：及时发现原因，及时处理必要时更换气管导管吸痰管插入困难，“涩”第一百零一页，共一百一十页。气管导管堵塞的(De)处理若呼吸困难、用力咳嗽还呼吸困难，取出内套管还呼吸困难，取出导管、寻求帮助