院感风险评估制度

东慈医院院感感控风险评估制度（一）涵义。是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估部门（科室）风险评估、机构风险评估以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。（二）基本要求1、医院及院内科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估。2、明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。3、根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。4、建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。一、呼吸系统医院感染的预防与控制制度（一）将感染与非感染病人分室安置，病房按时开窗通风；特殊呼呼道感染病人，执行标准预防；对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。（二）病情许可的情况下，鼓励患者半卧位，并尽早下床活动。（三）训练手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）正确咳嗽排痰方式，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。（四）昏迷患者取平卧位时，头偏向一侧。（五）绝对卧床患者每2小时翻身、拍背一次。（六）吞咽异常的病人经口喂食宜量少、缓慢，以防误吸。（七）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如要插管，尽量使用经口的气管插管。（八）对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。（九）注意患者口腔卫生，使用洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时1次。（十）呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器内添加灭菌水，每天更换。（十一）冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。（十二）一次性气管插管、吸痰器、呼吸机螺纹管严禁重复使用。（十三）呼吸机外表面清洁消毒每日一次，包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等。污染严重和呼吸机用毕终末消毒时，须用75%医用酒精擦拭触摸屏式操作面板，擦拭时应避免液体进入呼吸机内部。（十四）人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。在拔插管或解除气囊前，需将插管气囊以上的气管分泌物清除干净。（十五）呼吸机各部件消毒后，应干燥后保存备用，保存时间为一周，过期应重新清洗消毒。（十六）合理使用抗菌药物，及时送检标本做细菌培养和药敏试验。（十七）严格按卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》清洗、消毒支气管镜。（十八）医务人员必须遵循手卫生规范，减少经手传播造成的交叉感染。二、导尿管相关尿路感染预防与控制制度（一）严格掌握导尿指征，根据需要决定置留导尿管及留置时间。（二）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（三）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（四）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（五）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。（六）妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（七）留取尿标本时，以无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集尿系统的密闭性。（八）保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。（九）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（十）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（十一）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。（十二）每天评估留置导尿管的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间。（十三）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。三、导管相关血液感染的预防与控制制度（一）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求；置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（二）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（三）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。（四）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。（五）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（六）严格保证输注液体的无菌。做好导管的护理。（七）做好导管的护理：保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，待干后方可注射药物如有血迹等污染时，应当立即更换。告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。外周静脉导管：每间隔72-96小时更换导管，并改变穿刺部位；中心静脉导管，无须常规更换导管，通常置管不超过30天为宜。（八）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。（九）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。（十）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。四、手术部位医院感染的预防与控制制度（一）应完善患者术前各项检查，积极治疗其基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，尽量缩短等待手术时间。（二）手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇。（三）做好病人手术前皮肤准备。术前备皮应当在手术当日进行，去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法。（四）患有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的医务人员未愈前不得进入手术室。（五）加强手术室环境卫生学管理，保持环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（六）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。（七）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（八）根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物。（九）加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度。（十）改善病人营养状态，调节水、电解质及酸碱平稳。五、皮肤软组织医院感染的预防与控制制度（一）保持患者皮肤清洁干燥，衣服宽松，减少皮肤摩擦和刺激。（二）对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的检查和治疗。护理时避免推拉动作。（三）增加病人营养，给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。（四）积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。（五）合理选用抗生素无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生。六、消化系统医院感染的预防与控制制度（一）注意饮食卫生，不吃生冷、不洁食物。餐具、鼻饲器具一用一消毒，一次性物品严禁重复使用。（二）严格洗手，护理病人前后，尤其是接触食物前、处理排泄物后必须认真洗手。（三）医院食物从采购、保存、烹调、运送、分发各个环节要符合食品卫生标准，防止细菌污染。定期对营养室工作人员、配餐员进行健康检查与食品卫生培训。（四）发生胃肠道感染病人，根据其传染性确定是否隔离，必要时转感染性疾病科或传染病院治疗。（五）合理使用抗菌药物，防止菌群失调和发生抗菌药物相关性腹泻。（六）对可能导致传播和污染的各种途径均应采取措施，加以防范。（七）改善病人营养状态，调节水、电解质及酸碱平衡。（八）保护易感人群。婴幼儿、老年、长期卧床等病人免疫功能差，容易患胃肠道感染，应加强对这些病人的保护，积极治疗原发病，提高病人免疫机能。七、产褥感染的预防与控制制度（一）加强孕期保健，积极治疗各种孕期并发症。（二）作好对孕妇的健康教育：注意营养和维生素的摄入；临产前2个月内勿行盆浴，避免性交。（三）严格无菌操作是控制产褥的关键：产房以及接生用具应该严格消毒灭菌；所有与产妇接触的人必须戴口罩；助产者必须严格遵守无菌技术，不轻易作阴道检查，认真观察产程，避免产程延长和产后出血；仔细检