中国卫生总费用测算结果与基本卫生服务筹资方案

2006年中国卫生总费用测算结果与基本卫生服务筹资方案

一2006年中国卫生总费用测算结果（一）卫生总费用筹资水平与变化趋势2006年中国卫生费用筹资总额9843.34亿元，卫生总费用相对于国内生产总值比值为4.67%，人均卫生总费用748.84元，比上年增加86.54元。按当年汇价换算，卫生费用筹资总额为1234.77亿美元，人均卫生总费用93.94美元。按可比价格计算，2006年卫生总费用比上年增长10.10%，略低于同期国民经济增长（11.09%）。历年中国卫生总费用测算结果见表17-1。1978～2006年，卫生总费用年平均增长速度为11.41%，国内生产总值年平均增长9.70%，卫生服务消费弹性系数为1.18，即GDP每增长1%，卫生总费用增长1.18%。从总体趋势看，卫生总费用增长略快于国民经济增长。卫生总费用相对于国内生产总值比重从1978年的3.02%上升为2003年的4.85%，增长1.83个百分点。但是，自2004年以来，卫生总费用增长速度已连续3年落后于国民经济增长，2006年卫生总费用相对于国内生产总值比重回落到4.67%（见图17-1）。表17-1中国卫生费用筹资总额测算结果表图17-1卫生费用筹资总额及其占国内生产总值比重在图17-2中，是将GDP增长速度设定为零，从曲线可以形象地观察到卫生总费用与GDP增长速度的变化关系，2003年之前，绝大部分年份卫生总费用增长速度均高于GDP增长，自2004年以来，卫生总费用出现缓慢增长。如果选择2000～2006年数据计算卫生总费用年均增长速度，测算结果为10.01%，同期，GDP年平均增长9.83%，卫生服务消费弹性系数为1.02，几乎接近1，表明进入21世纪以来，卫生消费总支出与国民经济保持协调增长。图17-2卫生总费用相对国内生产总值的增长趋势（二）卫生总费用筹资构成2006年卫生总费用筹资结构基本保持近3年的变化趋势。按国内筹资构成口径分析，政府预算卫生支出1778.86亿元，占卫生总费用比重稳中有升，由2005年的17.93%增加到18.07%。社会卫生支出3210.92亿元，占卫生总费用比重上升较快，由上年的29.87%增加到32.62%。居民个人现金卫生支出4853.56亿元，在卫生总费用中所占比重保持近年来的下降趋势，由2005年的52.21%降为49.31%，近10年来首次降到50%以下（见图17-3）。图17-3卫生总费用筹资构成（国内口径）政府预算卫生支出增长主要来自卫生事业费的增加，2006年卫生事业费753.05亿元，按当年价格计算，比上年增加26.92%；社会卫生支出增长主要受社会基本医疗保险费增加的影响，2006年社会基本医疗保险费（不含各级财政负担部分）1411.63亿元，按当年价格计算，比上年增长了34.45%。1978～2006年，政府预算卫生支出占财政支出比重从1978年的3.16%上升到1992年的6.11%，为历史最高点，以后逐年下降，降至2002年的4.12%。自2003年起略有回升，但增速缓慢，2006年仅为4.40%。政府预算卫生支出占国内生产总值比重在1982年达到最高点（1.30%），以后逐渐下降，1995年降至历史最低点0.64%，近几年略有上升，2006年升至0.84%。2006年卫生事业费（包括中医事业费）794.26亿元，占卫生总费用的8.07%，占财政支出1.96%，占科教文卫事业费10.70%，占国内生产总值0.38%，人均卫生事业费60.42元，各项指标与上年相比，均有明显增加，说明2006年各级政府加大了对卫生事业的直接投入力度。随着城镇职工基本医疗保险制度的逐渐完善和新型农村合作医疗的迅速推进，其在卫生筹资中所起的作用也越来越大。2006年，城镇职工基本医疗保险基金收入占卫生总费用比重达到17.75%，新型农村合作医疗基金收入占卫生总费用比重为2.17%，均保持了近年来快速增长的大好势头。（三）卫生费用机构流向构成2006年卫生费用分配总额中，医院费用占64.67%，其中，城市医院、县医院、城市社区卫生服务中心、卫生院分别占49.26%、7.30%、1.11%和6.45%，其他医院约占0.13%，疗养院占0.42%。门诊机构费用占11.90%，药品零售机构占9.20%，公共卫生机构占8.03%，卫生行政管理机构费用占0.80%，其他卫生机构费用大约占5.40%。2006年药品费用4486.07亿元，占卫生费用分配总额的42.69%，比2005年下降了1.5个百分点。进入20世纪90年代以来，卫生费用向高级别医疗机构集中的趋势明显，1990～2003年，城市医院所占比重基本保持上升趋势，从32.76%上升到51.16%，2004年开始缓慢下降，2006年降到50%以下；县医院、卫生院和门诊机构费用占卫生费用分配总额比重均有明显下降，特别是卫生院所占比重从10.62%逐年下降到6.45%；公共卫生机构所占比重先呈下降趋势，2000年达到最低点5.07%，之后逐年上升，2006年增加到8.03%，为1990年以来的最高水平。卫生费用机构流向另一个重要的变化趋势是药品零售机构费用增加迅速，其占卫生费用分配总额的比重从1990年的2.23%增加到2006年的9.20%（见图17-4）。图17-4卫生费用分配总额构成从卫生事业费（不含中医事业费）的投入方向看，医院经费占35.31%，城市社区卫生服务中心经费占2.83%，卫生院补助费占13.30%，防治防疫事业费占19.93%，妇幼保健经费占3.89%，其他卫生事业费占24.74%。（四）卫生总费用国际比较按卫生总费用筹资构成国际口径分析，将卫生总费用分为一般政府卫生支出和私人卫生支出。一般政府卫生支出包括狭义政府卫生支出和社会医疗保障支出。狭义政府卫生支出是指中央政府、省级政府以及其他地方政府对卫生的支出，但不包括政府对社会保障的财政投入。私人卫生支出是指商业健康保险和家庭现金付费等非公共性质的卫生支出。2006年我国一般政府卫生支出4001.70亿元，占卫生总费用的40.65%，比上年增加1.9个百分点，私人卫生支出5841.64亿元，占卫生总费用的59.35%，连续5年呈现下降趋势，自2000年以来首次降到60%以下。一般政府卫生支出中，社会保障卫生支出占57.29%，狭义政府卫生支出（不包括对社会保障支出）占34.99%。与其他国家或地区进行比较，2004年OECD（经合组织）国家中，澳大利亚一般政府卫生支出占卫生总费用比重约为68%，德国77%、日本82%、韩国53%、英国86%、美国45%；中低收入国家中，巴西一般政府卫生支出占卫生总费用的比重约为54%，泰国65%、古巴88%、朝鲜86%、俄罗斯61%，仅有少部分国家一般政府卫生支出占卫生总费用比重低于我国，例如印度为17%、越南为27%。（五）城乡卫生费用城乡卫生费用可采用两种方法测算，其一是测算城乡居民卫生费用筹资总额，该方法是从居民实际负担角度，测算城乡居民通过税收负担的政府卫生支出和通过社会保险、商业保险和直接现金支付等方式负担的卫生费用。其二是测算城乡居民卫生费用使用总额，该方法是从居民对卫生服务利用角度，测算城乡居民在接受医疗卫生服务时，从各级各类医疗卫生机构获得的政府补助，从各种社会保险和商业保险中的受益，从乡村集体经济及其他社会筹资渠道获得的社会补助，居民个人现金卫生支出。按城乡居民卫生筹资负担测算，2006年全国城镇居民人均卫生费用1248.30元，农村居民人均卫生费用只有361.89元，城镇居民负担的卫生费用水平大约为全国平均水平的1.67倍，是农村居民的3.45倍。农村居民人均负担的卫生费用相当于全国平均水平的48%。按城乡居民实际使用的卫生费用测算，2006年全国城镇居民人均卫生费用1145.05元，农村居民人均卫生费用只有442.36元，城镇居民实际利用的卫生费用水平大约为全国平均水平的1.53倍，是农村居民的2.59倍。农村居民人均实际利用的卫生费用相当于全国平均水平的59%。二我国基本卫生服务筹资策略与行动方案探讨（一）我国基本卫生服务筹资策略概述卫生筹资是我国卫生改革与发展面临的主要矛盾之一。长期以来，我国卫生筹资制度不够完善，缺乏综合性的卫生筹资战略和公平的卫生筹资机制以及相应的监管和评价体系，严重制约了卫生事业的改革与发展，也导致了卫生筹资公平性差、效率低下和缺乏可持续性等结果。构建公平、稳定、可持续发展的国民基本卫生服务筹资制度是保障人人享有基本卫生服务的前提和基础，也是建立国民基本卫生保健制度的重要内容。国际经验表明实现全民覆盖是国家的责任和义务，是保证人人享有公平、可及的基本卫生服务的基础和前提。在我国，未来的基本卫生保健制度应该是一种全民覆盖的普惠制度，实现社会公平的目标，而且也是集服务、筹资、管理、防治为一体的社会保障制度。其主要功能是解决人人都能享有卫生保健服务的基本公平问题，解决防治结合、保小病的问题，解决由于人口老龄化、疾病谱变化、慢性非传染性疾病带来的医疗费用负担过重等问题。这些功能和作用是任何医疗保险制度所不能替代的，也难以通过保险筹资方式解决资金筹集问题。因此，应当采取以税收筹资为主的筹资模式，以基层服务机构为主体，对国家公办的城市社区卫生服务中心和乡村两级卫生机构进行必要的财政补助，以保证基本卫生服务的可得性，实现全民覆盖的政策目标。（二）国民基本卫生服务公共筹资实施方案1.国民基本卫生服务筹资目标《世界卫生组织西太平洋地区和东南亚地区国家的卫生筹资策略》中明确提出：到2010年，中低收入国家卫生总费用占国内生产总值的比重应达到5%～7%；公共筹资占卫生总费用的比重应达到50%～70%；个人现金支付比例要降到30%以下；卫生总费用中，公共卫生、基本医疗和初级卫生保健费用占20%～30%。据此，提出我国国民基本卫生服务筹资总目标：近年内，我国国民基本卫生服务费用占卫生总费用比例应该达到20%～30%，即占国内生产总值的1%～1.5%（鉴于我国实际情况，2006年卫生总费用占GDP比重为4.67%，据估算，2010年我国卫生总费用占GDP比重的适宜水平应该达到5%左右）。从筹资的合理性看，基本医疗服务费用中公共卫生筹资比重应不低于70%，个人现金支付比例才有可能降至30%以下。在确定政府承担公共卫生服务费用全部筹资责任的前提下，国民基本卫生服务筹资总额中，公共筹资比例至少达到80%，个人现金支付比例在20%左右。为实现上述筹资目标，结合国民基本卫生服务筹资机制与筹资模式的选择[1]，对国民基本卫生服务筹资机制的具体行动方案提出如下建设性意见。2.国民基本卫生服务筹资总规模（1）费用的测算原则与口径。以满足全体居民基本卫生服务基准需求为目标，按照预期的理想状态分别测算公共卫生服务和基本医疗服务筹资总额，并保证公共卫生机构和城乡基层卫生机构实现其基本卫生服务职能，而不受现状制约（如目前机构规模、人员数量与素质、实际支出等）。基本卫生服务费用仅指机构完成其自身职能，开展相关工作的维持性经费，包括人员经费、公用经费、药品费、材料费，不包括机构的离退休人员经费等支出，也不包括基本建设支出、专项卫生支出（特别是用于设备购置、人员培训的专项经费）等。测算结果采用高、低两个方案，每个方案考虑的服务对象均为全体居民，二者区别主要表现为提供服务的范围和水平的差异。（2）测算方法、思路与基本依据。根据本研究对基本卫生服务的界定标准，在明确基本卫生服务按机构划分的前提下，利用卫生总费用机构支出法，以机构为测算单位，分别测算公共卫生机构和城乡基层卫生机构的各项费用支出。本研究测算主要采用服务人口法，根据各机构提供的公共卫生服务和基本医疗服务的单位人口成本进行测算，同时参考和借鉴国内同行卫生服务费用测算研究成果。（3）国民基本卫生服务筹资总额。按照2005年全国人口数与价格水平，两种方案测算的预期结果分别为1328亿元和1761亿元，分别占当年国内生产总值的0.75%和1.01%，人均筹资水平分别为102元和135元，筹资总规模与国内其他研究成果接近（见表17-2）。表17-2基本卫生服务费用测算结果由于在制度建立初期，需要对基本卫生服务体系投入一定的建设资金，因此，建议将方案1作为第一阶段的筹资目标。随着社会经济发展、制度的完善，逐步向方案2的筹资规模过渡，这种分步推进的方式符合我国国情、卫生服务体系现状和渐进式的改革思路。两种方案的基本卫生服务筹资总额中，各级各类公共卫生机构费用分别为585亿元和614亿元；基层卫生机构公共卫生费用为214亿元和250亿元；基层卫生机构基本医疗费用是529亿元和897亿元。目前测算结果，仅限于以2005年人口数和相关费用水平为基础，测算基本卫生服务筹资总额，并不能代表未来各年所需要的筹资规模，如果将该测算结果与2005年宏观经济数据相结合，认为基本卫生服务内容与水平随着社会经济的发展而提高，可以得到基本卫生服务筹资的相对适宜水平。基本卫生服务筹资总额占GDP的比重在0.75%～1.01%之间。从费用控制角度出发，到2010年，我国卫生总费用约占GDP的5%，基本卫生服务费用占GDP的比重一般不宜超过1.5%。3.政府在国民基本卫生服务筹资中的投入水平（1）基本卫生服务筹资中政府承担的支出项目。政府在基本卫生服务筹资中主要承担公共卫生服务的全部费用（对部分具有一定医疗服务性质的费用可特殊处理，例如采供血机构的血液检测费用、传染病的治疗费用）。基本医疗服务中，政府承担基层卫生机构的人员经费和公用经费，适当负担贫困人群和脆弱人群的药品费和材料费（这部分人群约占全部人群的4%）。（2）基本卫生服务筹资中政府投入水平。方案1中，政府承担基本卫生服务费用1146亿元，占全部基本卫生服务费用的86%，占2005年财政收入的3.6%。其中，公共卫生费用799亿元，基本医疗费用348亿元。如果考虑到专科防治院（站、所）、传染病院、结核病院等卫生机构提供的公共卫生服务中包含了部分疾病的治疗费用，药品费将由个人承担，政府可少负担44亿元的公共卫生费用。如果将采供血机构由个人承担的血液检测费扣除，政府又可少承担公共卫生费用约30亿元。政府最终将承担基本卫生服务费用约1071亿元，占全部基本卫生服务费用的81%，占2005年财政收入的3.4%。方案2中，政府承担基本卫生服务费用1455亿元，约占全部基本卫生服务费用的83%，占2005年财政收入的4.6%。其中，公共卫生费用864亿元，基本医疗费用591亿元。扣除专科防治院（站、所）、传染病院等机构的药品费用、采供血机构的血液检测费用，政府承担基本卫生服务费用约1380亿元，占全部基本卫生服务费用的78%，占2005年财政收入的4.4%。根据渐进式的改革原则，逐步实现基本医疗服务由公益性向福利性过渡，政府在实现上述筹资责任的基础上，还要根据财力状况，增加政府对基本医疗的药品费和材料费的负担责任。按减免20%的方案计算，政府将承担36～61亿元的药品、材料减免费用，如果按50%计算，政府将承担的药品、材料减免费在91～153亿元之间。在高方案测算结果下，如果政府负担全部传染性疾病治疗费用，并承担80%血液检测费用，减免20%基本医疗的药品与材料费，政府负担基本卫生服务费用总计1510亿元，占国民基本卫生服务费用总额的86%，占财政收入的4.8%，基本医疗费用中，政府投入比重可达到73%；按减免50%标准，政府将负担基本卫生服务费用1603亿元，占国民基本卫生服务费用的91%，占财政收入的5.1%，政府投入在基本医疗费用中的比重可达到83%。4.各级政府筹资规模（1）中央政府的基本卫生服务筹资规模。根据公共卫生服务筹资责任全部在中央的划分原则，中央政府需要筹集公共卫生服务资金总额在799～864亿元之间，占2005年中央财政收入的4.8%～5.2%，占全部政府筹资责任的60%～70%；扣除传染性等重大疾病治疗的药品费和临床用血的血液检测费用，仍需筹集资金721～786亿元，占2005年中央财政收入的4.4%～4.8%。考虑到我国地区之间经济水平的差异，中央可以只承担中、西部地区的筹资责任，东部发达地区可根据当地政府财力，交由省级政府筹划。（2）地方政府基本卫生服务筹资规模。①省、市级政府筹资规模。东部发达地区的省级政府应全部或部分承担本地区的公共卫生费用筹资责任。同时，省级政府可以根据本地区经济发展水平和政府财力，扩大公共卫生服务范围，所需资金由省级政府承担。如果中央政府暂不承担传染性等重大疾病治疗的药品费和血液检测费用（约75亿元），省级政府可以承担其中一部分，如结核病治疗药品费用可以100%负担，血液检测费用负担比例可定为80%等。按照本研究测算结果，财力较强的东部地区，省级投入资金需要占本省财政收入的4%～5%；中、西部地区在进行本级财政支出预算时，也应将基本卫生服务费用作为优先领域。市级政府可根据本地区经济发展水平和政府财力，扩大公共卫生服务和基本医疗服务范围，所需资金由市级政府承担。同时，隶属于市级的社区卫生机构所需的人员经费、公用经费等由市级政府负担。②县区级政府的筹资负担与投入方向。县区级政府需筹集基本医疗服务资金348～591亿元，2005年占地方财政收入的2.3%～3.9%，全部投向基本医疗服务提供机构。此外，县区级政府可根据自身财力，扩大公共卫生和基本医疗服务范围，有条件的地区应适当增加投入，承担一定比例的基本医疗服务的药品费和材料费；同时，享受费用减免的人群范围也可以进一步扩大，例如将所有65岁以上的老年人、14岁以下儿童都纳入保障机制中。5.政府间的转移支付责任（1）对基层政府基本医疗筹资不足的转移支付。基本医疗服务的支出责任主要在地方政府，特别是县级政府，但在分税制的财政体制下，很多地区的县级财政非常困难，需要上级政府通过转移支付予以财政支持。根据测算，县级财政负担人均基本医疗服务费用在52～88元间。目前，我国中西部地区（包括河北省）有554个国家级贫困县，约占全国总县数的34%，这些贫困县的人均财政收入在120元以下，几乎无法承担基本医疗服务费用，如果这些地区所需的基本医疗服务费用全部通过中央财政的转移支付资金加以解决，大约为117～199亿元，占中央财政收入的0.7%～1.2%。对于其他县区，如果人均财政收入超过2600元（人均最低水平52元，按占财政收入的2%计算），这类县区基本医疗服务费用可全部由本级财政负担。如果人均财政收入低于2600元，根据本县区的人口数、经济发展水平、人均财力等各方面因素，确定转移支付资金额度。中西部地区的转移支付资金由中央财政负担，东部发达省份的转移支付资金由本省财政负担。（2）中央对地方公共卫生服务专项资金的转移支付。中央绝大部分的财政资金将根据各地卫生工作需要，以专项资金转移支付的方式拨付给地方各级公共卫生机构和基层卫生机构使用，达到人均61～66元。但在确定资金分配方案时，需综合考虑以下因素：各类机构的服务人口、不同地区疾病防治重点和公共卫生重点项目之间的差异，东、中、西部地区的经济水平差异（对人员经费影响尤为明显）等。6.基本卫生服务公共筹资增长水平（1）政府对基本卫生服务承担的支出责任不可能一蹴而就，从操作层面来看，应当设计分阶段的筹资方案。首先，基本医疗服务回归公益性，逐步过渡到福利性；公共卫生实现福利性。在制度建立初期，首先保证低方案的政府筹资责任得以落实。但前提条件是基本卫生服务体系可以初步建立，政府已经保证了体系建设中机构基础建设经费、设备购置经费和人员培训经费等费用，同时，对部分地区的历史欠账予以清偿。考虑到地方财力的能力有限，这部分费用主要应由中央政府承担。然后，有选择地扩大基本卫生服务包的范围，争取在5年内实现高方案下的政府筹资责任。实现该目标后，基本卫生服务费用约占GDP的1%，政府投入占财政收入的比重在4%～5%之间。其次，除公共卫生服务实现福利性外，基本医疗服务也体现出一定福利性质。政府将承担部分基本医疗服务中的药品费和材料费，比例可以逐步提高，例如从20%增加到50%