儿科感染性休克诊治进展

关于儿科感染性休克诊治进展第1页，共61页，2023年，2月20日，星期三主要内容感染休克诊治进展标志性事件国内儿科感染性休克诊治推荐方案的主要内容简介《SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2008》之儿科建议液体复苏应注意的问题第2页，共61页，2023年，2月20日，星期三进展的重要标志国外

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Sepsis、Septicshock定义的更新（1992、2001成人；2002儿科）

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拯救脓毒症运动(SurvivingSepsisCampaign,SSC，2002)国内修订儿科感染性休克诊疗方案第3页，共61页，2023年，2月20日，星期三拯救脓毒症运动第一阶段标志:“巴塞罗那宣言”

★2002年美国危重病医学会（SCCM）、欧洲危重病医学会（ESICM）和国际感染论坛（ISF）在ESICM第十五届国际会议上共同发起拯救脓毒症的全球性创议，签署了著名的“巴塞罗那宣言”

★“呼吁全球医务工作者和他们的医学专业组织、政府、慈善机构甚至公众对该行动的支持，力图在5年内将脓毒症的病死率减少25％”第4页，共61页，2023年，2月20日，星期三拯救脓毒症运动第二阶段标志：制定治疗指南

★2003.10代表11个国际学术组织的46位专家根据过去10年临床研究资料,进行循证医学分析,制定了《SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock》

★该指南2004年同时在CritCareMed和IntensiveCareMed上发表

★对成人严重脓毒症和脓毒性休克的治疗提出了新的建议,并给出了证据可靠程度分级标准，同时也提出了儿科建议第5页，共61页，2023年，2月20日，星期三拯救脓毒症运动第三阶段：将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估及修订期望每年评估修订一次,并在网上发表

《SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock》2008

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CritCareMed,2008,36(1):296-327第6页，共61页，2023年，2月20日，星期三国内儿科感染性休克诊疗方案修订2005年中华医学会儿科学会急诊学组中华急诊学会儿科学组参照国内外大量文献，对儿科感染性休克诊断标准和治疗方案进行了重新修订，最终定稿《儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案》2006年发表于《中华儿科杂志》、《中国小儿急救医学》、《中华急诊医学杂志》

第7页，共61页，2023年，2月20日，星期三国际儿科脓毒症定义全身炎症反应综合征（SIRS）感染(infection)脓毒症(sepsis)严重脓毒症(severesepsis)脓毒性休克(septicshock)多器官功能障碍(MODS)

PediatrCritCareMed2005;6:2-82002年2月来自加拿大、法国、荷兰、英国和美国的从事脓毒症临床研究的20余位专家组成国际小组,在得克萨斯圣安东尼奥召开了脓毒症定义大会第8页，共61页，2023年，2月20日，星期三SIRS（1）

至少出现下列四项中的两项，其中必须包括体温或白细胞计数异常中心温度>38.5℃或<36℃心动过速：平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激）或不可解释的持续性增快超过0.5~4h或<1y心动过缓：平均心率<第10百分位以下（无外部迷走神经刺激、先心病、未使用β阻滞剂），或不可解释的持续性缓慢超过0.5h第9页，共61页，2023年，2月20日，星期三SIRS（2）呼吸增快：>各年龄组正常值2个标准差以上，或急性病程需机械通气（无神经肌肉病、麻醉影响）WBC升高或降低（非继发于化疗的减少）或杆状核>10%第10页，共61页，2023年，2月20日，星期三年龄组心率（次/分）心动过速心动过缓呼吸频率（次/分）白细胞计数（×109）≤1周>180<100>50>34~1月>180<100>40>19.5<5.0~1岁>180<90>34>17.5<5.0~6岁>140NA>22>15.5<6.0~12岁>130NA>18>13.5<4.5≤18岁>110NA>14>11.0<4.5各年龄组特定生理参数和实验室变量第11页，共61页，2023年，2月20日，星期三infection存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色、或PCR）的感染，或与感染高度相关的临床综合征

感染的证据包括临床体征、x摄片或实验室阳性结果（如无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）第12页，共61页，2023年，2月20日，星期三sepsis

感染+SIRSSIRS出现在感染过程中或为感染的结果和过去败血症概念的最大区别是：1、不一定血培养阳性2、可以是任何病原体

第13页，共61页，2023年，2月20日，星期三

severesepsis

Sepsis+下列之一：心血管功能障碍急性呼吸窘迫综合症２个或更多器官功能障碍第14页，共61页，2023年，2月20日，星期三septicshock

Sepsis＋心血管功能障碍第15页，共61页，2023年，2月20日，星期三ＭＯＤＳ在急性感染的病程中出现2个或2个以上器官功能障碍不能维持其内环境稳定第16页，共61页，2023年，2月20日，星期三心血管功能障碍（1）１h内静脉输入等张液体≥40ml／kg仍有：血压下降需血管活性要维持血压在正常范围（多巴胺>5ug/kg.min,或任何剂量多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）具备下列两条－不可解释的代酸：碱缺失>５mmol/L第17页，共61页，2023年，2月20日，星期三心血管功能障碍（2）－动脉血乳酸增加：为正常上限两倍的以上－无尿：尿量<０.５ml/kg.h－CRT延长：＞５s－中心与周围温差＞３℃第18页，共61页，2023年，2月20日，星期三呼吸功能障碍PaO2/FiO2≤300mmHg,无青紫型先心病、病前无肺疾病PaＣO２＞65mmHg或>基线20mmHg以上证明需高氧（增加流量方能维持血氧含量）或FiO2>０.５方能维持SaO2>92%需紧急侵入或非侵入性机械通气第19页，共61页，2023年，2月20日，星期三神经功能障碍Glasgow评分<１１分精神状态急性改变伴Glasgow评分从基线下降≥３分第20页，共61页，2023年，2月20日，星期三血液系统障碍血小板计数＜80,000／mm３或过去３天内从最高值下降50％（适用与慢性血液／肿瘤患儿）国际标准化比值＞2（标准化的ＰＴ）第21页，共61页，2023年，2月20日，星期三肾功能障碍

血清肌酐为各年龄组正常值上限的２倍或较基线增加２倍第22页，共61页，2023年，2月20日，星期三肝功能障碍总胆红素≥4mg/dl（新生儿不适用）ALT2倍于同年龄正常值上限与过去的不同：胃肠功能障碍未列入其中第23页，共61页，2023年，2月20日，星期三胃肠功能障碍应激溃疡出血需输血中毒性肠麻痹高度腹胀第24页，共61页，2023年，2月20日，星期三国内新修订的儿科感染性休克（脓毒性休克）诊断标准代偿期：临床表现符合下列6项中3项1、意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥2、皮肤改变面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克3、心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快中华儿科杂志,2006;44(8):15第25页，共61页，2023年，2月20日，星期三国内新修订的儿科感染性休克（脓毒性休克）诊断标准4、毛细血管再充盈时间≥3秒5、尿量<1ml/kg.h6、代谢性酸中毒（除外其他缺氧及代谢因素）失代偿期：代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压<该年龄组第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差即：1~12月<70mmHg1~10岁<70mmHg+[2×年龄(岁)]>10岁<90mmHg中华儿科杂志,2006;44(8):15第26页，共61页，2023年，2月20日，星期三国内新修订的儿科感染性休克（脓毒性休克）治疗方案液体复苏血管活性药物应用积极控制感染和清除病灶肾上腺皮质激素纠正凝血障碍其他治疗第27页，共61页，2023年，2月20日，星期三液体复苏（1）第1小时快速输液需迅速建立2条IV或IO通路首剂NS20ml/kg15~20minIV推注评估组织灌注，若需要再给第二、第三剂，每剂10~20ml/kg，每剂后均需再评估第1h总量可达40~60ml/kg，甚至更多条件允许监测中心静脉纠正低血糖：GS0.5~1g/kg血糖>200mg/dl,用胰岛素0.05u/kg.h根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克第28页，共61页，2023年，2月20日，星期三液体复苏（2）继续和维持输液：继续输液可用1/2~2/3张液体，6h内输液速度5~10ml/kg.h维持输液用1/3液体，24h内2~4ml/kg.h根据电解质调节液体张力保证通气前提下根据血气纠酸，至PH7.25即可可适当补充胶体液，如血浆等HCT<30%，红悬液或鲜血，HB>100g/L第29页，共61页，2023年，2月20日，星期三血管活性药物（1）充分液体复苏仍有低血压低灌注首选多巴胺：5~10ug/kg.min<20ug,IV泵维冷休克、多巴胺抵抗首选肾上腺素0.05~2ug/kg.min,IV泵维暖休克、多巴胺抵抗首选去甲肾上腺素0.05~0.3ug/kg.min，IV泵维去甲肾上腺素抵抗试用血管紧张素和精氨酸血管加压素中华儿科杂志,2006;44(8):15第30页，共61页，2023年，2月20日，星期三血管活性药物(2)莨菪类可选用心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类√多巴酚丁胺5~10ug/kg.min,<20ug/kg.min√多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素√若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（PDE）抑制剂如氨力农、米力农√高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物基础上用扩管药如：硝普钠0.5~8ug/kg.min，从小剂量开始中华儿科杂志,2006;44(8):15第31页，共61页，2023年，2月20日，星期三积极控制感染灶病原未明确前联合使用高效抗生素静点，同时注意保护肾功能及时清除感染灶第32页，共61页，2023年，2月20日，星期三肾上腺皮质激素用药指征重症感染性休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑)、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克剂量和疗程目前主张小剂量、中疗程氢化可的松3～5mg/(kg·d)或甲基强的松龙2～3mg/(kg·d),分2～3次给予中华儿科杂志,2006;44(8):15第33页，共61页，2023年，2月20日，星期三纠正凝血障碍早期可给予小剂量肝素5～10U/kg,皮下注射或静脉输注(注意肝素钠不能皮下注射),每6小时1次已明确有DIC,则应按DIC常规治疗中华儿科杂志,2006;44(8):15第34页，共61页，2023年，2月20日，星期三其他治疗保证氧供及通气，可用NCPAP,小婴儿需积极气管插管机械通气，儿童肺保护策略与成人相似各器官功能支持，维持内环境稳定保证能量供给，注意监测血糖、血电解质中华儿科杂志,2006;44(8):15第35页，共61页，2023年，2月20日，星期三治疗目标评价治疗目标：维持正常心肺功能，恢复正常灌注和血压CRT≤2s中心和外周动脉搏动均正常四肢温暖意识状态好转血压正常尿量＞1mL/（kg.h）第36页，共61页，2023年，2月20日，星期三治疗目标评价美国2007年对2002发布的《儿科感染休克血液动力学支持临床指南》进行修订，增加以下两条：中心静脉血氧饱和度>70%心脏指数>3.3L/min/m2,<6.0L/min/m2

CritCareMed2009;37(2):666-688第37页，共61页，2023年，2月20日，星期三SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2008InternationalSurvivingSepsisCampaignGuidelinesCommitteePediatricConsiderationsinSevereSepsisCritCareMed.

2008;36(1):296-327/viewarticle/568518

第38页，共61页，2023年，2月20日，星期三PediatricConsiderationsinSevereSepsisA.AntibioticsWerecommendthatantibioticsbeadministeredwithin1hroftheidentificationofseveresepsis,afterappropriatecultureshavebeenobtained(grade1D)Earlyantibiotictherapyisascriticalforchildrenwithseveresepsisasitisforadults.B.MechanicalVentilationNogradedrecommendations.Duetolowfunctionalresidualcapacity,younginfantsandneonateswithseveresepsismayrequireearlyintubation第39页，共61页，2023年，2月20日，星期三PediatricConsiderationsinSevereSepsisC.FluidResuscitationWesuggestthatinitialresuscitationbeginwithinfusionofcrystalloidswithbolusesof20mL/kgover5-10mins,titratedtoclinicalmonitorsofcardiacoutput,includingheartrate,urineoutput,capillaryrefill,andlevelofconsciousness(grade2C)D.Vasopressors/Inotropes(ShouldBeUsedinVolume-LoadedPatientsWithFluidRefractoryShock)—Wesuggestdopamineasthefirstchoiceofsupportforthepediatricpatientwithhypotensionrefractorytofluidresuscitation(grade2C)第40页，共61页，2023年，2月20日，星期三PediatricConsiderationsinSevereSepsis—Dopamine-refractoryshockmayreversewithepinephrineornorepinephrineinfusion—Wesuggestthatpatientswithlowcardiacoutputandelevatedsystemicvascularresistancestates(coolextremities,prolongedcapillaryrefill,decreasedurineoutputbutnormalbloodpressurefollowingfluidresuscitation)begivendobutamine(grade2C)第41页，共61页，2023年，2月20日，星期三PediatricConsiderationsinSevereSepsisE.TherapeuticEndPointsWesuggestthatthetherapeuticendpointsofresuscitationofsepticshockbenormalizationoftheheartrate,capillaryrefillof<

2secs,normalpulseswithnodifferentialbetweenperipheralandcentralpulses,warmextremities,urineoutput>

1mL•kg-1•hr-1,andnormalmentalstatus(grade2C)第42页，共61页，2023年，2月20日，星期三PediatricConsiderationsinSevereSepsisF.ApproachtoPediatricSepticShock（略）G.Steroids—Wesuggestthathydrocortisonetherapybereservedforuseinchildrenwithcatecholamineresistanceandsuspectedorprovenadrenalinsufficiency(grade2C).—Patientsatriskforadrenalinsufficiencyincludechildrenwithseveresepticshockandpurpura,childrenwhohavepreviouslyreceivedsteroidtherapiesforchronicillness,andchildrenwithpituitaryoradrenalabnormalities.Childrenwhohaveclearriskfactorsforadrenalinsufficiencyshouldbetreatedwithstress-dosesteroids(hydrocortisone50mg/m2/24hrs)第43页，共61页，2023年，2月20日，星期三PediatricConsiderationsinSevereSepsisH.ProteinCandActivatedProteinCWerecommendagainsttheuserhAPCinchildren(grade1B)I.DVTProphylaxisWesuggesttheuseofDVTprophylaxisinpostpubertalchildrenwithseveresepsis(grade2C)J.StressUlcerProphylaxisNogradedrecommendations.第44页，共61页，2023年，2月20日，星期三PediatricConsiderationsinSevereSepsisK.RenalReplacementTherapyNogradedrecommendationsL.GlycemicControlNogradedrecommendationsM.Sedation/AnalgesiaWerecommendsedationprotocolswithasedationgoalwhensedationofcriticallyillmechanicallyventilatedpatientswithsepsisisrequired(grade1D)第45页，共61页，2023年，2月20日，星期三PediatricConsiderationsinSevereSepsisN.BloodProductsNogradedrecommendationsO.IntravenousImmunoglobulinWesuggestthatimmunoglobulinbeconsideredinchildrenwithseveresepsis(grade2C)P.ExtracorporealMembraneOxygenation(ECMO)WesuggestthatuseofECMObelimitedtorefractorypediatricsepticshockand/orrespiratoryfailurethatcannotbesupportedbyconventionaltherapies(grade2C)第46页，共61页，2023年，2月20日，星期三Fluidinearlysepticshock

Retrospectivereviewof34pediatricpatientswithculture+septicshock,from1982-1989.HypovolemiadeterminedbyPCWP,u.oandhypotension.Overall,patientsreceived33cc/kgat1hourand95cc/kgat6hours.Threegroups:1:receivedupto20cc/kgin1st1hour2:received20-40cc/kgin1sthour3:receivedgreaterthan40cc/kgin1sthourNodifferenceinARDSbetweenthe3groups

Carcillo,etal,JAMA,1991;266(9):1242-5.

第47页，共61页，2023年，2月20日，星期三FluidinearlysepticshockGroup1(n=14)Group2(n=11)Group3(n=9)Hypovolemicat6hours-Deaths662200Nothypovolemicat6hours-Deaths829591Totaldeaths871Carcillo,etal,JAMA,1991;266(9):1242-5.第48页，共61页，2023年，2月20日，星期三

ImprovedOutcomesAssociatedWithEarlyResuscitationinSepticShock:DoWeNeedtoResuscitatethePatientorthePhysician?

AileenKirbyandBrahmGoldstein

Pediatrics2003;112;976-977第49页，共61页，2023年，2月20日，星期三EarlyReversalshockandoutcomRetrospectiveclinicalstudy(from1993–2001)91infantsandchildrenwithsepticshockfromlocalcommunityhospitalsandtransporttoChildren’shospital√Shockreversal(definedbyreturnofnormalSBPandCRT)√ResuscitationpracticeconcurrencewithACCMPALSGuidelines√HospitalmortalityHan,etal.Pediatrics2003;112;793-799第50页，共61页，2023年，2月20日，星期三EarlyReversalshockandoutcomShockstateandmanagementwithsurvivalSurvivalincreasedoddsofsurvivalShockreversedatamediantimeof75min(n=24)96%>9-foldPersistentshock(n=67)63%ResuscitationconsistentwithACCM-PALSguidlines92%>6-foldincreasedResuscitationnotconsistentwithACCM-PALSguidlines62%Han,etal.Pediatrics2003;112;793-799第51页，共61页，2023年，2月20日，星期三EarlyReversalshockandoutcomShockstateandmanagementwithmortalityoddsofmortalitypassedeachhourofpersistentshock

>2-foldeachhourofdelayininstitutionofresuscitationconsistentwithACCM-PALSGuidelines

↑50%Unfortunately,resuscitationpra