免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用

关于免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第1页，共84页，2023年，2月20日，星期三内容一，标记物二，诊断、鉴别诊断注：以形态学为基础三，指导治疗及预后评估第2页，共84页，2023年，2月20日，星期三主要应用导管内增生性病变的鉴别诊断良恶性的鉴别区分导管源性或小叶性源性肿瘤评估有否间质浸润

乳腺癌基因分型选择治疗方案第3页，共84页，2023年，2月20日，星期三乳腺5种细胞免疫表型Boecker等提出,乳腺导管和小叶的细胞有5种:定向干细胞腺前体细胞腺终端细胞肌上皮前体细胞肌上皮终端细胞第4页，共84页，2023年，2月20日，星期三乳腺5种细胞免疫表型①乳腺定向干细胞:仅表达CK5或CK5/6,具多向分化潜能，存在于正常乳腺及普通性导管增生病变中。②腺前体或腺中间细胞

(glandularprecursororintermediatecell)表达CK5/6,也表达CK8/18/19、CK34βE12,存在于正常乳腺及普通性导管增生病变中。③腺终端细胞(glandularendcell)表达CK8/18/19存在于正常乳腺和各种增生性病变及90%的乳腺癌中。第5页，共84页，2023年，2月20日，星期三乳腺5种细胞免疫表型④肌上皮前体或中间细胞

(myoepithelialprecursororinter-mediatecell)表达CK5/6,也表达SMA,存在于正常乳腺及所有导管内增生性病变中。⑤肌上皮终端细胞(myoepithelialendcell，MEC)表达SMA(或其他肌上皮标记)MEC存在于正常乳腺终末导管和增生性病变的外层或近基底侧。不见于乳腺微腺腺病和浸润性癌。

第6页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变

(intraductalproliferativelesions,IDPL)乳腺增生性病变是TDLU成分的增生,其形态学、免疫表型、生物学行为表现多样,但均与乳腺定向干细胞(committedstemcell)增生、分化和转分化密切相关。

TDLU(终末导管小叶单位,

terminalductlobularunit)第7页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变传统命名导管上皮内肿瘤(DIN)命名普通型导管增生(UDH)平坦型上皮非典型性(FEA)非典型性导管增生(ADH)导管原位癌1级(DCIS1)导管原位癌2级(DCIS2)导管原位癌3级(DCIS3)普通型导管增生(UDH)导管上皮内肿瘤1A(DIN1A)导管上皮内肿瘤1B(DIN1B)导管上皮内肿瘤1C(DIN1C)导管上皮内肿瘤2(DIN2)导管上皮内肿瘤3(DIN3)

导管内增生性病变分类第8页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变

此类病变诊断困难，重复性差，主观性明显。但此类病变发生浸润癌相对危险度差异很大、临床处理不一，所以正确诊断必要。免疫学特性:到目前为止还没有能够将UDH、FEA、ADH、DCIS明确区分的标记物。部分免疫学标记物有助于鉴别诊断。第9页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变导管内增生性病变进展为浸润性癌的风险:UDH：参照人群的1.5倍,ADH：参照人群的4～5倍,DCIS:参照人群的8～10倍。FEA:临床随访资料有限,发展为浸润性癌的可能性极低,仅为0%～4%,因此将其视为癌前病变还需要大量的临床随访资料来证实。活检诊断为ADH后，3.7%～22%的女性进展为浸润性癌第10页，共84页，2023年，2月20日，星期三细胞角蛋白CK细胞角蛋白在正常乳腺和病变的表达CK的表达在某种程度上反映细胞的分化。因此恶变上皮细胞的CK的表达谱与正常组织有较大差异,具鉴别良恶性的可能。上皮细胞表达35βH11和CK19。肌上皮细胞可表达CK5、CK14和CK17。正常乳腺导管34βE12染色强于肌上皮细胞、强于腺上皮细胞。第11页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变细胞角蛋白34βE1234βE12在良性病变和癌中表达的阳性细胞百分数、表达强度、表达部位均不同。

良性病变：主要表现为完整的细胞膜强阳性,细胞质亦阳性；考虑良性病变：大部分上皮细胞表达34βE12,且为细胞膜强阳性时。提示癌的可能性大：34βE12表达为1+（约5%～25%的上皮细胞阳性）。高度提示为癌：上皮细胞34βE12表达缺失时。癌阳性阳性表达形式：以细胞质内阳性颗粒为主,较少见完整的细胞膜阳性,且细胞质阳性的强度也多较良性病变弱。癌与正常表达的差别反应出癌细胞黏合性差,利于肿瘤细胞的浸润。

第12页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变细胞角蛋白34βE1234βE12表达在UDH与ADH、DCIS不同：UDH:90%-100%明显表达DCIS:大部分为阴性,少数细胞可出现阳性ADH:与导管原位癌类似34βE12不能区别非典型增生与导管内癌。34βE12有助于区别旺炽型导管增生和导管原位癌。第13页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变细胞角蛋白34βE12分化好的导管内癌(如筛孔型,实性型和乳头型)：34βE12基本上为阴性,少数为少量散在细胞的弱阳性。粉刺型：34βE12可阳性。但粉刺型导管内癌常规诊断不困难,因此,34βE12在粉刺型导管内癌中的阳性,并不影响其鉴别诊断的意义。第14页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变CK5/6CK5/6：一种基底细胞型细胞角蛋白。表达:乳腺定向干细胞腺中间细胞、肌上皮中间细胞。不表达：腺上皮终端细胞肌上皮终端细胞。第15页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变CK5/6

CK5/6表达形式与34βE12相似导管普通增生:88%-100%强阳性非典型增生:80%-92%表达明显减少。导管原位癌:96%-100%表达明显减少.在导管原位癌中CK5/6表达明显低于34βE12,

因此在鉴别诊断中更有优势，CK5/6的阳性染色

更支持UDH。第16页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变CK5/6正常：CK5/6阳性细胞在基底层及副基底层（干细胞）良性增生性病变：总存在CK5/6亚群。

基底层细胞（肌上皮细胞）UDH：CK5/6阳性表达率最高，多量表达腺腔部分细胞（中间型腺上皮细胞）由异质性细胞群组成，CK5/6、34βE12呈马赛克分布（异质性分布）ADH：CK5/6阳性细胞明显减少。DCIS：CK5/6阳性细胞基本消失。腺腔内CK5/6完全阴性。细胞均为分化成熟的终末细胞（同源性细胞组成）。

重度不典型增生鉴别如CK5/6阳性细胞完全消失，则提示为DCIS

DCISCK5/6较34βE12特异性高。

第17页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变34βE12与CK5/6支持UDH:CK5/6(+)、CK34βE12(+),支持ADH/DCIS:CK5/6(-)、CK34βE12(-),提示ADH/DCISCK5/6(-)、CK34βE12(+)第18页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变平坦型上皮不典型性：资料较少大部分FEA：CK19(+)、E-cadherin(+)、

ER(+)、PR(+)。CK5/6(-)、CK14(-)、p53(-)、Her-2(-)

不同于UDH.类似于ADH和低级别DCIS。第19页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变34βE12与CK5/6

附：34βE12和CK5/6在小叶叶肿瘤中的表达34βE12：80%-100%小叶原位癌的明显表达,阳性物质常常位于核周;CK5/6：绝大部分小叶原位癌和非典型小叶增生为阴性.第20页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变34βE12与CK5/6CKUDHADHDCISLCIS34βE12+++-/+-/++++CK5/6+++---LCIS:小叶原位癌2006,Vol.13,No.1第21页，共84页，2023年，2月20日，星期三1，乳腺导管内增生性病变34βE12和CK5/6注意问题对UDH：CK5/6较34βE12的表达似更“特异”,但“假阴性”高于34βE12,二者联用更有利于UDH与ADH/DCIS的鉴别。高分子质量角蛋白单独表达缺乏时不能作为诊断非典型增生或恶性的依据。需结合形态。因为虽然不典型增生与导管原位癌为低表达，但有时正常上皮和少数普通的导管增生也可出现阴性。阳性的免疫组化结果也不一定表示良性病变。少数导管原位癌可出现阳性。小叶原位癌较强表达34βE12。第22页，共84页，2023年，2月20日，星期三2，导管原位癌和小叶原位癌的鉴别

细胞黏附分子E-cadherin

导管原位癌和小叶原位癌的治疗方案不同，鉴别二者很重要正常乳腺组织：E-cadherin在腺上皮呈细胞膜强阳性,

肌上皮细胞呈颗粒状的膜阳性。导管原位癌：E-cadherin几乎在所有的癌细胞上呈线状膜染色。小叶原位癌：E-cadherin几乎总是癌细胞膜阴性。碰撞性肿瘤：一小部分没有明确形态特征的原位癌,肿瘤细胞E-cadherin既有阳性也有阴性,表现介于导管原位癌和小叶原位癌之间的,可称之为具有导管和小叶联合特征的原位癌。第23页，共84页，2023年，2月20日，星期三2，导管原位癌和小叶原位癌的鉴别

E-cadherin+34βE12

少数病例两者均（+）or均（-）E-cadherin34βE12导管原位癌（+）（-）或弱阳性小叶原位癌（-）（+）第24页，共84页，2023年，2月20日，星期三第25页，共84页，2023年，2月20日，星期三第26页，共84页，2023年，2月20日，星期三第27页，共84页，2023年，2月20日，星期三3，大囊肿病液体蛋白15(grosscysticdiseasefluidprotein15,GCDFP15)乳腺囊肿液中的组成蛋白正常组织表达：在具有大汗腺特征的细胞中表达，包括大汗腺、泌乳腺、耵聍腺和涎腺。正常乳腺组织：表达率较高,但多数表达的小叶单位并没有明显大汗腺分化的形态学特征,也不处于泌乳期状态,提示是在蛋白质水平上与大汗腺有相同之处。肿瘤细胞表达：乳腺、皮肤附属器和涎腺发生的导管癌、皮肤和外阴等部位的Paget病。

第28页，共84页，2023年，2月20日，星期三3，大囊肿病液体蛋白15(GCDFP15)导管原位癌和浸润性乳腺癌的各种亚型都可表达,显示乳腺癌在功能和成分上都可出现大汗腺的分化（虽然形态上未必表现出大汗腺化生）。导管原位癌：表达率高达80%，低级别和高级别之间没有显著差异。浸润性导管癌：表达率较低，低于导管内癌，约24%-50%。浸润性小叶癌：表达率较高，约(76.5%),可作为小叶癌重要的鉴别诊断抗体（与淋巴瘤、肉瘤和低分化差癌等鉴别）。第29页，共84页，2023年，2月20日，星期三第30页，共84页，2023年，2月20日，星期三CK5/6第31页，共84页，2023年，2月20日，星期三第32页，共84页，2023年，2月20日，星期三GCDFP15第33页，共84页，2023年，2月20日，星期三E-cadherin第34页，共84页，2023年，2月20日，星期三CK5/6第35页，共84页，2023年，2月20日，星期三34βE12第36页，共84页，2023年，2月20日，星期三CK5/6第37页，共84页，2023年，2月20日，星期三E-cadherin第38页，共84页，2023年，2月20日，星期三4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用鉴别良恶性上皮性病变识别肌上皮细胞判断浸润与否肌上皮细胞的存在：乳腺良性增生性病变：几乎均存在，(微腺性腺病除外)。导管内增生性病变：UDH、ADH、DCIS小叶性肿瘤可见肌上皮细胞的癌：腺肌上皮-肌上皮细胞癌、腺样囊性癌、化生性癌和某些浸润性导管癌等。缺失：绝大多数乳腺癌。第39页，共84页，2023年，2月20日，星期三4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用乳腺良性硬化性病变的肌上皮细胞与正常导管和小叶的肌上皮细胞，二者免疫表型不同。与正常相比，良性病变的肌上皮细胞在部分病人出现CK5/6、平滑肌肌球蛋白重链、CD10、P63表达减少。但SMA、p75表达未见减少。第40页，共84页，2023年，2月20日，星期三4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用乳腺导管内乳头状肿瘤伴导管上皮高度增生的乳头状瘤：

乳头内肌上皮细胞(+)不典型乳头状瘤/起源于导管内乳头状瘤的导管内癌：乳头内肌上皮细胞(-)或少量导管内(囊内)乳头状癌

乳头内肌上皮细胞(-)实性乳头状癌(限于导管内)

实性巢内肌上皮细胞一般为（-）注：肌上皮指肿瘤性乳头的肌上皮,不包括导管壁肌上皮。一般认为导管壁肌上皮不能用于评价乳头状肿瘤的性质。无论乳头肌上皮存在或缺乏,导管壁肌上皮总是存在。

诊断病理学杂志2008，VOL15NO4,257第41页，共84页，2023年，2月20日，星期三肌上皮细胞标记物常用标记物表达部位特点SMA胞质敏感，特异性差,血管平滑肌细胞和肌纤维母细胞均阳性。calponin胞质敏感，特异性差，肌纤维母细胞阳性SMMHC平滑肌肌球蛋白重链胞质与肌纤维母细胞不交叉P63胞核与肌纤维母细胞不交叉CD10胞膜敏感性类似SMA,特异性优于SMA,肌纤维母细胞少数微弱着色。高分子质量细胞角蛋白：CK5、14、17，胞质上皮细胞着色S-100胞质/核部分乳腺癌也表达,有学者认为不适合做肌上皮细胞的标记物第42页，共84页，2023年，2月20日，星期三4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用注意问题：为避免假阳性或假阴性,一般宜选用两种以上标记物,最好

是胞质阳性+核或核/质+胞膜阳性者各1种,注意辨别肌上皮细胞真缺乏or假缺乏支持肌上皮细胞真缺乏:中大肿瘤细胞巢或多个肿瘤细胞巢周围未检测到肌上皮细胞;2种不同的肌上皮细胞标记物都无表达。注意排除少数有肌上皮分化的特殊类型乳腺癌。微腺性腺病腺体周围没有肌上皮细胞,仅有基底膜围绕,

与浸润性癌鉴别时肌上皮标记物没有帮助。第43页，共84页，2023年，2月20日，星期三4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用注意问题：有无肌上皮细胞可有助于判断是否存在浸润但不能作为鉴别的绝对标准。即IHC显示肿瘤

周围没有肌上皮层时仅是支持间质浸润，而不是完全确定。因为部分导管内癌的肌上皮细胞不完整或缺失。原位癌和浸润癌的区别主要在于是否穿破基膜,

而不是有无肌上皮细胞。第44页，共84页，2023年，2月20日，星期三

5，指导治疗与预后评估第45页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估

（1)乳腺癌基因分型乳腺癌是一类高度异质性的肿瘤,不同病人在以下方面存在明显的个体差异：

分子免疫表型病理组织形态生物学行为治疗的反应这种差异被认为是由乳腺癌关键基因的异常表达所致此为基因分型的分子生物学基础。第46页，共84页，2023年，2月20日，星期三

（1)乳腺癌基因分型Perou和Sorlie2000-2003年分子亚型主要免疫表型临床特征luminalA型管腔A型ER+,HER2-腺上皮型细胞角蛋白CK8/18均阳性ER高表达，PR+最常见，低分级，低增殖。复发风险低，但对化疗不敏感，预后较好。luminalB管腔B型ER+,HER2+ER中低表达；低表达CK8,CK18高表达Ki-67对化疗敏感性易变正常乳腺样型ER-,HER2-,CK5/6-,EGFR-,CK14-、CK17-预后与luminalA型接近，预后较好HER-2过表达型ER-、HER2+（指FISH阳性或IHC3+)PR-、p53+恶性程度高,多为晚期,对曲妥珠单抗及化疗敏感，预后差。基底细胞样型ER-,HER2-,CK5/6+CK14+，CK17+,EGFR+,p53+恶性程度高，内分泌及曲妥珠单抗无效,化疗敏感，预后最差第47页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估（1)乳腺癌基因分型基底细胞样乳腺癌占所有乳腺癌的15%左右，多见于年轻人Basallike型可能来源于最原始的乳腺癌干细胞诊断标准不完全一致。一般标准：ER、PR及HER2阴性，而CK5/6和(或)EGFR（Her-1）阳性者。常用标准：ER及Her-2二联阴性、一种基底细胞型细胞角蛋白阳性(CK5、CK5/6、CK14或CK17).特征：表达一群乳腺上皮基底细胞常表达的基因，包括CK5/6、CK14、CK17，p53高表达，超过60%患者表达EGFR。第48页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估（1)乳腺癌基因分型三阴性乳腺癌三阴性乳腺癌(Triplenegativebreastcancer,TNBC)：雌激素受体(ER)孕激素受体(PR)均为阴性的乳腺癌Her-2

伴P53突变，Her-1高表达。三阴性乳腺癌占所有乳腺癌的15%左右。组织学特征：多为导管癌,组织学分级多为Ⅲ级。临床特点：复发早,进展快,生存短,因目前尚无针对性的治疗而引起关注。治疗：缺乏有效的内分泌治疗和靶向治疗，化疗显得重要。第49页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估（1)乳腺癌基因分型基底细胞样乳腺癌与三阴性乳腺癌二者的生物学特征有许多相似之处，二者有重叠性。部分学者认为是同一类型或被交叉使用。部分学者认为是二个不同的概念，属于乳腺的二个亚型。二个概念不能互换。研究显示约20％的三阴性乳腺癌不表达基底细胞标志物超过7％的基底细胞样乳腺癌不是三阴性的。第50页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(2)Her-1表皮生长因子(epidermalgrowthfactor,EGF)正常表达的EGF信号系统控制着细胞的增殖、生长、分裂、分化.生长因子受体(GFR)：

根据GFR的结构和功能,可以将其分为4种类型：HER1(表皮生长因子受体,EGFR或C-erbB-1)HER2(C-erbB-2)、HER3(C-erbB-3)HER4(C-erbB-4)EGFR和C-erbB-2蛋白质在酪氨酸激酶区域有82%的同源性。

第51页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(2)Her-1表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)原癌基因C-erbB1的表达产物，结构可分为:与特异性配体结合的细胞外部分;穿过细胞膜的部分具有酪氨酸激酶活性的细胞质部分。与多条信号传导通路有关。如：Ras/Raf/MEK/ERK信号通路、PI3K/Akt信号通路等。EGFR与肿瘤细胞的增殖、血管生成、肿瘤侵袭、转移及细胞凋亡的抑制有关。EGFR在多种恶性肿瘤中呈高表达,如:非小细胞肺癌、头颈癌、胃癌、食道癌、结直癌、乳腺癌、膀胱癌等。EGFR的过度表达使肿瘤病人的生存期缩短、化疗不敏感.与EGFR及其信号传导通路有关的靶向治疗受到关注。第52页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估

(2)Her-1研究显示：EGFR在乳腺癌表达率显著高于良性增生性病变,EGFR在乳腺癌中的阳性表达率随病理分级的增高而增加,乳腺癌组织EGFR表达率与ER阴性、PR阴性相关,说明EGFR过度表达的乳腺癌其发生、发展可能不依赖女性性激素,内分泌治疗疗效差、预后不佳;而EGFR的表达与c-erbB-2表达无明显相关性，提示EGFR可能是一个独立于c-erbB-2的因素。第53页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估

(2)Her-1三阴性乳腺癌缺乏ER和HER-2的表达，但Her-1过度表达是三阴性乳腺癌特征之一，可达54%甚至达60%。EGFR的单克隆抗体及酪氨酸激酶抑制药的开发成为研究热点。

据报道：针对此靶点的药物如西妥昔单抗与化疗联合（紫杉类或铂类）可以提高疗效。耐受性也好。第54页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估

(2)Her-1靶向治疗Lapatinib（拉帕替尼）是针对HER-1/HER-2酪氨酸激酶抑制剂,能有效抑制HER-1/HER-2酪氨酸激酶活性。继曲妥珠单抗(赫赛汀)后的第2个乳腺癌分子靶向新药。拉帕替尼可用于既往接受过包括蒽环类,紫杉醇,曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗的晚期或转移性乳腺癌.即上述药物治疗失败的晚期乳腺癌。临床试验显示对过度表达Her2的复发或顽固性炎症性乳癌有效，可通过血脑屏障，对乳癌脑转移有效。目前依据Her-2表达情况应用第55页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估

(2)Her-1靶向治疗吉非替尼(Gefitinib)：EGFR酪氨酸激酶抑制剂,有明显的体内外抗肿瘤作用。厄洛替尼：EGFR酪氨酸激酶抑制剂,单药治疗乳腺癌或联合用药靶向治疗时疗效欠佳，对炎性乳腺癌有较。西妥昔单抗：一种单克隆抗体,特异性作用于EGFR胞外区,阻断内源性配体介导的EGFR信号传导通路,研究证实西妥昔单抗联合化疗或放疗时具有协同作用。第56页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估

(2)Her-1靶向治疗问题：EGFR在乳腺癌的检测方法与标准未定第57页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白人类表皮生长因子受体(humanepidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)家族的第2个成员(HER-2)作用：在细胞信号传导中发挥重要作用,是细胞增殖、分化、移动和存活的重要调节因子。正常组织表达：多种正常组织如乳腺、胃肠道、呼吸道和泌尿生殖道上皮中呈低表达。肿瘤组织表达：其扩增和过表达见于多种肿瘤组织,包括乳腺癌、卵巢癌、结肠癌、肺癌、胃癌、前列腺癌和宫颈癌等第58页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因原癌基因定位于17号染色体长臂的2区1带(17q21),编码分子量为185kD的跨膜糖蛋白，包括信号肽、胞外区、胞浆区和跨膜区。与乳腺癌的发生、发展及预后密切相关随着其单抗（赫赛汀Herceptin，曲妥珠单抗）治疗临床试验的成功，对HER2基因的检测至关重要，已成为病理工作的一部分。第59页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因正常乳腺上皮和普通性导管增生(UDH)均无Her-2基因扩增和蛋白过表达不典型导管增生(ADH)及导管原位癌(DCIS)有不同比例的Her-2基因扩增和蛋白过表达,ADH的阳性率为53%,DCIS则甚至可高达50%-95.5%。20%-30%浸润性乳腺癌（尤其是浸润性导管癌）中可检测到基因的扩增和/或HER-2蛋白的过表达.第60页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因Her-2状态在乳腺癌进展过程中是稳定的多数研究显示：淋巴结转移癌与其原发癌间的c-erbB-2扩增无差别。当转移癌的Her-2状态有改变时，更多见于丢失用Herceptin治疗前，应对转移癌的Her-2状态进行重新检测化疗基本不改变Her-2状态Cancer2005,103:1763-9第61页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测的临床意义1，预后评估

Her-2基因扩增者,患者无瘤生存期及总生存期短

并与淋巴结转移、肿瘤高增殖活性等相关。2，选择治疗方案靶向治疗:单克隆抗体化疗Her-2水平可预测化疗反应性，HER-2+/ER-和基底样乳腺癌对含蒽环类新辅助化疗有效率较luminal乳腺癌高.HER-2+和基底样乳腺癌对紫杉类和蒽环类联合方案的敏感性高于Luminal型和normal-like乳腺癌。

每个乳腺癌患者均应进行Her-2检测第62页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与化疗新辅助化疗新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy,NAC)

亦称术前化疗(preoperativechemotherapy)、

诱导化疗(inducedchemotherapy)

起始化疗(initialchemotherapy,primarychemotherapy)。主要是含蒽环类和(或)紫杉类的2～3联方案。第63页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与化疗新辅助化疗的理论基础：Gunduz等和Goldie等提出的两个假说为重要的理论基础。Gunduz等在动物实验中发现：远处微小转移灶肿瘤细胞增殖加速

耐药细胞增多。Goldie等认为,微小转移灶的肿瘤细胞大部分为药物敏感

性细胞。既可早期控制原发灶因此,术前早期进行全身化疗(即NAC)又可抑制微小转移灶还可抑制耐药细胞的产生切除原发灶后第64页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与化疗乳腺癌在手术前多数细胞并不处于快速增长状态,术后的伤口愈合促使机体释放大量表皮生长因子,激活残留癌细胞,使HER-2过表达的乳腺癌细胞增生,使有淋巴或远处转移的患者较早出现肿瘤复发。HER-2还可上调血管内皮生长因子(VEGF)/血管通透

性因子(VPF)表达，促进肿瘤新生血管的生成和破坏屏障增加肿瘤细胞的侵袭力。据此，部分学者认为新辅助化疗有重要意义

MenardS,PapaSM,CampiglioM,etal.[J].Oncogene,2003,22(42):6570-6578.agliabueE,AgrestiR,GhirelliC,etal.[J].BreastCancerResTreat,2001,70(2):155-156.第65页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与化疗新辅助化疗的目的和意义：（1）可在最佳时机有效地攻击全身各处尚未出现加速增殖的转移灶,

比术后辅助化疗有更明显的抑癌优势。（2）可使肿瘤明显缩小,降低临床分期。（3）提高保乳率。（4）选择敏感化疗方案NAC以未切除的肿瘤为药物疗效的观察指标,

可观察化疗前后肿生物学指标的变化,非常直观地了解肿瘤对化疗

药物和方案是否敏感。是可靠、难得的个体化体内药敏实验模型。（5）提高病理完全缓解率和改善生存率。病理完全缓解率(pathologicalcompleteremission,pCR)是指乳腺肿瘤和淋巴结的病变完全消失。NAC可使一部分乳腺癌患者获得pCR.

乳腺癌新辅助化疗的现状和展望王少华医学研究生学报2008，Vol.21

No.9第66页，共84页，2023年，2月20日，星期三附：乳腺癌常用化疗方案CMF方案：常用

环磷酰胺（CTX）+甲氨喋呤（MTX）+5-氟脲嘧啶（5-FU）CAF方案:常用环磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+5氟脲嘧啶（5Fu）FEC方案(氟尿嘧啶+表阿霉素+环磷酰胺)、FAC方案(氟尿嘧啶+阿霉素+环磷酰胺)、AC-TH（多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛+赫赛汀）TCH（多西他赛+卡铂+赫赛汀）

第67页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与靶向治疗曲妥珠单抗（赫赛汀，Herceptin）是以HER-2受体为乳腺癌特异性治疗靶向而研制出的第一个一种人源化抗HER-2单克隆抗体近年来多种不同种类的靶向单克隆抗体相继出现,Herceptin是其中最成功的例子。1998年被美国FDA批准用于乳腺癌的临床治疗。第68页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与靶向治疗帕妥珠单克隆抗体：第二个用于Her-2依赖性肿瘤治疗的抗体.曲妥珠单抗只对Her-2过度表达的乳腺癌患者有效,帕妥珠单抗则对Her-2低表达的乳腺癌患者有效。据报道：二者联用抗肿瘤活性提高。第69页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与靶向治疗准确HER-2基因状态检测的必要性

临床确定否应用Herceptin的必要条件指导化疗药物的选择判断患者的预后准确检测：病人得以相应治疗，Her-2扩增患者可获得与Her-2阴性患者相近的生存期假阳性：增添不必要的治疗，病人机体、经济双重损失假阴性：病人失去潜在的有效治疗，接受不适宜的治疗，预后更差。第70页，共84页，2023年，2月20日，星期三第71页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估单药治疗有效率不高价格昂贵制定最合适的方案：化疗+靶向治疗达到协同或叠加的作用。第72页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测IHC是检测c-erbB-2蛋白水平最为常用的一种方法。可用于冷冻或石蜡切片

重复性好操作简单,价格便宜,耗时短,只需普通光学显微镜,在实际工作中易于普及。第73页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测粗针穿刺标本：研究显示：穿刺标本可能比手术标本更适合IHC检测原因：固定及时、固定浸透充分、固定时间一般充足（标本小）问题：IHC的边缘效应组织挤压病变的代表性（肿瘤异质性），与术后病理的

符合率约为94%中华病理学杂志2009，38（12）862-863第74页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断IHC检测标准化过程：1999美国FDA批准的HercepTest评分系统2006年我国发表了乳腺癌HER-2检测指南。2007年美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国病理学医师学院（CAP）联合发表了乳腺癌HER-2检测指南。2009年我国提出乳腺癌HER-2检测指南2009版（乳腺癌HER-2检测指南2009版编写组）推荐IHC与FISH或CISH结合SeminOncol1999,26(4)71-77中华病理学杂志2006，35（10）631-633JClinOncol,2007,25(1):118-145中华病理学杂志2009，38（12）836-840第75页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断美国FDA批准的HercepTest评分系统(1999)0:完全没有着色或＜10%肿瘤细胞有细胞膜着色1+:＞10%的肿瘤细胞呈现微弱、不完整的细胞膜着色，

染色间断分布,未环绕胞膜。2+:＞10%的肿瘤细胞呈现弱至中度完整的细胞膜着色，

染色连续,环绕整个胞膜。3+:＞10%的肿瘤细胞呈现强的、完整的细胞膜着色.

染色连续,环绕整个胞膜。0、1+为阴性，2+为弱阳性;3+为强阳性。

阳性信号定位于细胞膜。第76页，共84页，2023年，2月20日，星期三乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断乳腺癌HER-2检测指南2009版（ASCO/CAP建议评分系统）

无着色任何比例的浸润癌细胞呈现微弱、不完整的细胞膜着色

＞10%的浸润癌细胞呈现弱至中度完整但不均匀的细胞

膜棕黄着色。或<30%的浸润癌细胞呈现强且完整的细胞膜棕褐色＞30%的浸润癌细胞呈现强的、完整的细胞膜棕褐色.0、1+：阴性;2+：临界值（不确定）;3+:阳性。主要改动部分：肿瘤细胞→浸润癌细胞10%→30%增添了着色强度着色→棕黄→棕褐2010乳腺癌临床实践指南01+2+3+第77页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断结果判读注意事项：1，先在10X物镜下进行判读非常重要2，注意细胞膜完全着色的癌细胞比例及着色强度3，胞质着色应忽略不计4，只评定浸润癌的着色情况（原位癌常为阳性，意义不明）5，正常乳腺上皮不应着色。6，建议使用国际公认的ASCO/CAP指南推荐的评分系统

中华病理学杂志2009，38（12）836-840第78页，共84页，2023年，2月20日，星期三5，指导治疗与预后评估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断含义：0、1+为阴性,一般无基因扩增,被认为是正常表达,

对曲妥珠单抗治疗反应有限，一般无效;3+为过表达,一般存在基因扩增,二者符合率达95%,有预后及预测意义;3+存在假阳性,也应做FISH。2+为界于两者之间,基因扩增的情况有待确定。

第79页，共84页，2023年，2月20日，星期三

天津医科大学附属肿瘤医院乳腺病理研究室免疫组化检测报告单送检单位：送检医师：送检组织：检测编号：姓名性别年龄病房住院号雌激素受体（ER)阳性性别约占%，平均着色强度：弱中等强孕激素受体（PR）阳性性别约占%，平均着色强度：弱中等强C-erbB-20:(浸润性肿瘤细胞无胞膜着色）

（参考ASCO/CAP1+：（任何比率的浸润性肿瘤细胞呈弱而不完整的胞膜着色或

评分系统<10的肿瘤细胞呈弱但完整的胞膜着色）2+：（≥10%的浸润性肿瘤细胞呈弱或不一致的、完整的胞膜着色；

或<30%的浸润性肿瘤细胞呈现强且完整的胞膜着色）。3+：（≥30%的浸润性肿瘤细胞呈现强且完整的胞膜着色）。

：导管内