化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎第1页/共85页

中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。简称“化脑”(PurulentMeningitis)

属内科神经系统疾病

定位：中枢神经系统，以脑膜为主。

定性：细菌性、感染性疾病。

概述

**第2页/共85页发生率：婴幼儿居多

５岁内占90%以上预后：死亡率高(5～15%)

后遺症多(幸存者1/3)

概述尤1岁左右50%~95%第3页/共85页

病因病机

病理改变

临床表现

实验室

诊断

治疗第4页/共85页病因、病机

客观条件基本病因致病菌

入侵途径化脑第5页/共85页一、基本病因：致病菌

脑膜炎双球菌*流感嗜血杆菌肺炎链球菌

(*属流脑)

其它：肠道 Gˉ杆菌(大肠杆菌┉)

金黄色葡萄球菌

B组－β溶血性链球菌

病因病基占化脑2/3第6页/共85页社会菌群、人群免疫状态、检验

方法……差异所致我国欧美肺炎链球菌第一位第二位流感嗜血杆菌第二位第一位第7页/共85页*年龄特点

G¯杆菌，金葡菌，βˉ溶血性链球菌多见.

新生儿期尤其以大肠杆菌第一位。

流感嗜血杆菌，肺炎链球菌为主，3岁后金葡菌有增多

脑膜炎双球菌，肺炎链球菌为主

＜2月2月－儿童期＞12岁病因病基第8页/共85页*季节因素：

肺炎链球菌冬春为多

流感嗜血杆菌

脑膜炎双球菌病因病基一年四季均有春秋多见第9页/共85页（一)机体免疫：

小儿免疫水平低下（二)

皮肤解剖异常

皮肤窦道脑脊膜膨出

二、客观条件：病因病基机体防御能力低下年龄越小,抵抗力越低下.1:未建立免疫记忆反应.2:免疫器官3:免疫细胞4:免疫分子完善程度第10页/共85页皮肤解剖异常第11页/共85页三：CNS感染途血行感染邻近病灶直接感染通过外伤致血-脑脊液屏障损伤部位侵入医源性经先天畸形部位直接感染脑膜颅内感染灶破裂或蔓延主要中耳炎.乳窦炎等扩撒波及与颅脑有直接通道脑脓肿等病因病基第12页/共85页体内感染灶入侵门户：多数呼吸道新生儿皮肤粘膜、胃肠道粘膜血液菌血症

脑膜室脉丛脑膜脑脊液蛛网膜下腔血行感染三：CNS感染途第13页/共85页脑屏障控制进入神经组织的物质,保证中枢神经内环境稳定,是一个调节平面.

血-脑屏障血-脑脊液屏障脑-脑脊液屏障第14页/共85页

病因病机

病理改变

临床表现

实验室

诊断

治疗第15页/共85页病理变化

基本病理变化细菌感染脑组织表面为主，不同程度炎症反应脑膜：软脑膜、蛛网膜脑脊液:表层脑组织多种炎症相关细胞因子细菌毒素第16页/共85页1、普遍的软脑膜、蛛网膜、及表层脑组织为主：

（1）大量中性粒细粒浸润。（2）脑膜血管广泛充血血管炎血栓形成血管壁坏死，破裂出血。（3）纤维蛋白渗出。（4）弥浸牲血管源性、细胞毒性脑水肿。2、脑脊液：炎性，混浊、甚至脓块

*充满于蛛网膜下腔，脑桥前面、第四脑室底、桥脑与小脑间尤甚。病理变化

基本病理变化第17页/共85页炎性渗出物

早期：大脑顶部病理变化

脑膜炎双球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌位置顶、枕叶、小脑局限于大脑表面，尤其是额叶性质纤维蛋白高、稠厚纤维蛋白低、稀薄逐渐蔓延至基底部及脊髓表面第18页/共85页第19页/共85页第20页/共85页第21页/共85页(病理变化)

硬脑膜下积液

脑室膜炎

脑积水

脑性低钠血症在基本病理变化基础上较常见到除上述外，还可见到；中毒性脑病颅内高压中毒性脑病脑膜脑炎各种神经功能障碍**病理变化

第22页/共85页

病因病机

病理改变

临床表现

实验室

诊断

治疗第23页/共85页

临床表现基本临床表现并发症表现不同年龄特点不同菌种特点

基本表现,确诊意义重大对化脑的评估,诊断的完善,治疗的指导特征性第24页/共85页1感染中毒及急性脑功能障碍症状

2颅内压增高

3脑膜刺激征

全身表现神经系统表现基本临床表现并发症表现不同年龄特点不同菌种特点第25页/共85页基本临床表现一、感染表现二：神经系统表现感染中毒、急性脑功能障碍(二)、急性脑功能障碍(非特异性症状)(一)、感染中毒细菌感染：前驱期(上呼吸道感染┅┅)、菌血症、败血症、

感染性体克、DIC。多呈：亚急性起病部份：可骤发起病(流脑，前驱期未进行抗炎治疗的化脑)意识水平的改变；烦躁不安、进行性加重

的意识障碍

惊厥发作，20→30%发生第26页/共85页颈强直，Kerning征Brudzinski征。颈强直：阳性率高。婴幼儿胎内屈肌占优势、头几个月克氏征假阳性。基本临床表现颅内压增高脑膜刺激症头痛呕吐眼底改变(视神经乳头水肿……）一、感染表现二：神经系统表现第27页/共85页三大特征：

头痛、呕吐、视神经乳头水肿

复视、意识障碍、四肢肌张力增高、惊厥、生命征改变、脑干功能障碍，脑疝形成婴幼儿：缺乏主诉、骨缝、囟门等因素使临床表现出现差异。

基本临床表现神经系统表现颅内压高第28页/共85页虞佩兰标准

主要指标：1、呼吸不规则2、瞳孔不等大3、视乳头水肿4、前囟隆起、紧张5、无其它原因高血压

次要指标：1、昏睡、昏迷2、惊厥或/和四肢肌张力明显增高3、呕吐4、头痛5、静脉给甘露醇（1g/kg）四小时后血压明显下降，症状、体征明显好转。

一主项加两次项确诊第29页/共85页一:硬膜下积液

80%的发病率，30－60%有症状。化脑的任何阶段均可发生，多见于起病后7－10天。

小于1岁多见，超过18个月少见。前囟未闭，在该压力缓冲处多见。以肺炎链球菌、流感杆菌性化脑多见。

基本临床表现并发症表现不同年龄特点不同菌种特点第30页/共85页

脑血管壁通透性

桥静脉等炎性栓塞

硬膜下腔渗入潜在的积液积脓婴幼儿多见,于压力缓冲处,前囟门附近炎症反应硬脑膜下积液局部感染血浆成分周围水分是脑(膜)表层小静脉,尤其是穿过硬脑膜下腔的桥静脉第31页/共85页临床；化脑病人：1、有效抗生素2–3天，体温不退，出现呕吐惊厥。

2、进行性前囟饱满，头围增大。

3、治疗7一8天临床和CSF好转,体温退而复升，临床反复

4、有局灶性定位体征硬膜下穿刺放出液：量：>2ml蛋白：>0.4g/l硬脑膜下积液怀疑应进行：颅骨透光检查CT或B超确诊第32页/共85页

正常透照硬膜下积液透照第33页/共85页二、脑室管膜炎

*Gˉ杆菌多见。*年龄越小，误诊时间越长，治疗

不当，发生率越高。*多见于治疗延误的小婴儿。基本临床表现并发症表现不同年龄特点不同菌种特点细菌血行播散；脉络膜裂隙直接漫延；脑脊液逆行扩散；

炎症反应脑室膜,脉络丛第34页/共85页化脑病人

(1)病情危重、惊厥频繁、呼吸衰竭

(2)常规治疗无效。

(3)CNS先天畸形或化脑复发者。

(4)CSF：正常培养出少见细菌(Gˉ杆菌)。

怀疑：应进行B超、CT→

提示

1、培养、涂片(+)，且多与CSF一致

2、WBC：＞50×106/L以多核为主

3、GS：＜30mg/dl,蛋白：＞0.4/L

4、有炎性改变，较CSF改变更明显

确诊

(具备，1，确诊

2+3或4确诊)脑室穿刺穿刺液脑室扩大膜炎脑室管第35页/共85页三：脑积水CSF代谢CSF产生：脑室脉络丛CSF循环：两侧脑室→室间孔→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→中间孔、

(两)侧孔→脑延髓池→蛛网膜下腔。

CSF吸入：蛛网膜粒绒毛 入上矢状窦,

少部份神经周围问隙吸收。基本临床表现并发症表现不同年龄特点不同菌种特点第36页/共85页第37页/共85页梗阻性脑积水：稠厚的脓块或粘连、闭塞

中间孔、(两)侧孔。交通性脑积水：大脑表面蛛网膜炎症绒毛

炎症→粘连萎缩影响CSF吸入。脑积水（循环受阻）（吸收障碍）第38页/共85页表现

婴儿多见，治疗不当，晚期症例。

早期：代偿反应：前囟，骨缝改变

发展：失代偿：头围增大，颅压升高，脑积水征

(头颅破罐音，头皮静脉扩张，太阳落山症)。

晚期:(皮层萎缩)，进行性智力低下，其它神经功能倒退。脑积水3~4月骨缝闭合,顶颞缝的裂开意义大,冠状缝正常可达到~5mm,故意义不大.第39页/共85页四：脑性低钠血症炎症累及下丘脑垂体后叶（30%）

抗利尿激素（SIADH）不适当分泌

低钠血症、血浆渗透压下降

加重脑水肿(过量)基本临床表现并发症表现不同年龄特点不同菌种特点第40页/共85页一般(<120meq/L):食欲缺乏、呕吐、尿

少、浮肿、无力严重(<110meq/L):惊厥，意识障碍。低钠血症

低钠性惊厥 血浆低渗透压加重脑水肿加重意识障碍脑性低钠血症第41页/共85页1:硬脑膜下积液2:脑室管膜炎3:脑积水4:脑性低钠血症

……

发生率高,80%的发病率，30－60%有症状。第42页/共85页基本临床表现并发症表现不同年龄特点不同菌种特点机体反应性头颅：囟门、骨缝因素NS发育程度:影响：全身表现NS表现年龄越小，症状越不典型

体温：可高可低可不升，颅内压增高：不明显头痛不会表达→尖叫、呕吐、拍头、颅缝裂开，惊厥；可不典型，脑膜刺激症：不明显（肌肉不发达，肌力弱，反应低下），假阳性。神经髓鞘的形成发育在4岁左右完成,婴幼儿其神经冲动易泛化,不易形成兴奋灶,易疲劳,进入睡眠状态.第43页/共85页

1、新生、早产儿：最隐匿(非特异性症状)

a、体温有发热或无、或不升

b、颅内高压征不明显.可表现为肌张力低下、少动、哭声微弱、吸吮力差、拒食、呕吐。唯一客观体征

前囟张力增高、紧张，颅缝裂开。

c、脑膜刺激征不明显、呼吸。

d、黄疸、发绀不规则……不同年龄特点第44页/共85页

2婴幼儿：全身表现明显，神经系统表现欠典型a、嗜睡，烦躁，易激惹，感觉过敏，哭声尖锐，眼呆，凝视，双手拍打头部……不典型，往往惊厥才引起家人注意来诊。前囟饱满，脑膜刺激征阳性——重要体征b、明显发热，呼吸道、消化道等症状。不同年龄特点第45页/共85页3、儿童：

典型不同年龄特点第46页/共85页一、肺炎链球菌性化脑

(1)、发病率：高（仅次于流脑）。

(2)、婴幼儿期：最多。

(3)、肺炎流行季节（冬春季与呼吸道疾病流行有密切关系）出现

CNS症状者要注意化脑

(4)、病程重且因分泌物稠厚(药物浸透性差)，纤维

脓性膜，粘连，易发生硬膜下积液，脑室扩大脑积水等并发症。*分泌物位置从大脑顶部开始，早期脑膜，刺激征可不明显。*腰穿CSF不易流出

(5)、易多次复发、再发。基本临床表现并发症表现不同年龄特点不同菌种特点第47页/共85页二、流感杆菌性化脑(1)发病率：仅次干肺炎链球菌(2)3月至3岁多见(与免役水平─IgG低下关)

流行性不强，但有一定的传染性。(3)起病较缓慢，明显的前驱症状(4)并发症：硬膜下积液多见易并轻度(正细胞性)贫血(5)涂片：极短小的G杆菌基本临床表现并发症表现不同年龄特点不同菌种特点第48页/共85页三、金葡菌性化脑

新生儿年长儿相对多见前驱：脓性疾病临床：脓毒败血症，皮疹（瘀点、瘀斑荨麻疹、猩红热样皮疹、）

脑脊液呈脓性基本临床表现并发症表现不同年龄特点不同菌种特点第49页/共85页四、大肠杆菌性化脑

早产儿新生儿：70%为该类（IgM水平低下，屏障作用差。）

临床特征性最差#年长儿多因：孔窦畸形、颅脑外伤、眼眶骨髓炎……发病。基本临床表现并发症表现不同年龄特点不同菌种特点第50页/共85页

病因病机

病理改变

临床表现

实验室

诊断

治疗第51页/共85页实验室检查

外周血：血常规、血培养

咽试子：细菌培养、皮肤瘀斑涂片

CSF：

影像学检查：CT、MR、B超、X光

*辅助检查第52页/共85页

以CSF检查对化脑诊断最具价值

(有发热、并併有一些神经系統异常表现者宜早行CSF检查，且必要时及时复查。)颅内压增高时,腰穿谨慎.*脑脊液实验室检查

第53页/共85页1、常规：

压力：升高外观：混浊细胞：数百以上，以中性为主2、生化：

葡萄糖：明显降低蛋白：明显升高氯化物：改变不明显，可略低3、细菌学：涂片：简单、快、阳性率高培养：指导治疗传统检查实验室检查

脑脊液第54页/共85页4、免疫学分子生物学检查：

(乳胶颗粒凝集法、对免疫电泳法、免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验、鲎蛛溶解物试验、探针杂交技术……)随着免疫学、分子生物学的发展,化脑诊断已不局限于传统的检验方法,在敏感性、特异性上有了明显的提高.5、其它(1)免疫球蛋白测定(2)LDH及其同功酶测定(3)乳酸测定脑脊液实验室检查

第55页/共85页1、外周血常规、细菌培养2、咽试子培养，皮肤瘀斑涂片（50%阳性率）3、影像学：CT、MR、B超、X光

–般急性期不需，疑有并发症时，应用。其它实验室检查

第56页/共85页

病因病机

病理改变

临床表现

实验室

诊断

治疗第57页/共85页

诊断临床表现CSF典型改变其他辅助检查化脓的诊断细菌种类的明确并发症的诊断第58页/共85页

诊断化脑的诊断细菌种类的确定并发症的确定#强调早期诊断（一）遇以下情况，临床表现不典型，宜早期CSF检查，以助早诊

1、有呼吸道或其它感染，同时伴有一定的非特异性NS症状.

2、不明原因持续发热，经一般治疗无效.

3、（婴幼儿临床表现欠典型，其化脑可以抽搐为首发症状）初次发热抽搐，而不能用一般高热抽搐解释.

4、有头皮脊背中线的孔、窦畸形、头颅创伤者同时有NS症状者.（二)近年趋势,不典型化脑日渐增多.

( CSF:常规、生化正常/或细胞轻度增加，以淋巴为主，但培养阳性)#动态评估确诊后，治疗过程中不断评估：

1、病情进展如何。

2、有否并发症。临床表现脑脊液检查第59页/共85页

诊断化脑的诊断细菌种类的确定并发症的确定脑脊液细菌学检查

涂片染色、细菌培养免疫学、分子生物学检查第60页/共85页1、硬膜下积液

诊断化脑的诊断细菌种类的确定并发症的确定

2、脑室管膜炎3、脑积水4、脑性低钠血症

5、颅内高压临床现象初步检查确诊检查第61页/共85页鉴别诊断

流行性流脑一般菌（化脓菌）化脑細菌非流行性脑脓肿颅內特殊菌结脑感染性病毒病毒脑疾病真菌隐脑立克次体钓端螺旋体脑病其它螺旋体梅毒脑原虫脑寄生虫病蠕虫颅外高热惊厥、中毒性脑病、（新生儿）破化风Mollaret

脑膜脑炎颅内(Rcye综合症、EP、占位性病变、颅内损伤、颅内畸形非感脑白质营养不良，脱髓鞘病染性颅外（代谢性，遣传性，缺陷，中毒性，肾源性……）第62页/共85页结核脑

脑膜炎

结核脑（尤其不规则治疗的化脑）

病理上是全身TB的一部分，

除一般化脑的表现外，还有：

（1）形成许多结核结节。（2）分泌物多聚集在基底部

共同点：（1）全身感染（TB中毒性）

（2）CNS：脑膜刺激症、颅内高压（3）婴幼儿（尤其3岁内）多见

鉴别诊断

病毒性脑膜脑炎第63页/共85页

区别

（1）起病慢（亚急性）婴幼儿亦可急性起病（2）临床分三期前驱期：性格的改变

中期(脑膜炎刺激期):

(突出的：颅内高压一头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征，颅神经(面神经、动眼神经)症状明显(渗出物聚集脑底部)

昏迷期

（3）TB接触史、PPD阳性、肺部等TB灶（4）CSF｛毛玻璃状，静置24小时箔膜形成；细胞数＜500以淋巴细胞为主；糖略低、蛋白增高、氯化物明显降低(频吐)。细菌：涂片抗酸染色（+）、培养TB菌（+）

诊断及鉴别诊断：CSF病原学，临床.....鉴别诊断鉴别诊断

结核脑

病毒性脑膜脑炎第64页/共85页压力外观白细胞数蛋白定量糖氯化物其它正常值kpa清亮透明X109/Lg/IMmoI/IMmol/I新生儿：0.29～0.78婴儿：0～200.2～0.4婴儿：3.9～5.0婴儿：111～122细菌性化脑

米汤样混浊至脓样数百～数千多核为主涂片G染色和培养可见致病菌结核性脑膜炎

微浑毛玻璃样

数十～数百淋巴为主薄膜涂片抗酸染色及培养可发现抗酸杆菌病毒性脑膜炎清亮个别微浑正常～数百淋巴为主特异性抗体阳性，病毒培养可能阳性隐球菌性脑膜炎微浑毛玻璃样数十～数百淋巴为主涂片墨汁染色和培养可见致病菌第65页/共85页1、血行2、经颅神经（嗅N、三叉N）进入3、经周围神经进入#病机鉴别诊断

结核脑病毒性脑膜脑炎1、病毒直接损害（N细胞）2、宿主免疫反应差异（脱髓鞘……）#临床(病毒性脑膜\脑炎)#病理1、病变：白质较灰质重。2、大片边界不清的充血水肿，血管周围组织、神经细胞变性、软化、坏死，髓鞘崩解。软化灶形成；3、弥漫性胶质细胞增生，假肿瘤样肿块。不形成脓肿；4、小血管周围炎症细胞（单核、淋巴细胞）呈袖套样浸润；内皮细胞增生；RBＣ外渗；５、病变范围多广泛（因病原体致病性和宿主的反应性差异范围程度临床有异）。

前驱期急、短时间影响到ＣＮＳ进行性意识障碍，惊厥发作频繁、顽固（难控制）、瘫痪，颅内压增高。脑脊液：常规呈非化脓性改变（病毒性）其他：血清学检查、快速诊断第66页/共85页压力外观白细胞数蛋白定量糖氯化物其它正常值kpa清亮透明X109/Lg/IMmoI/IMmol/I新生儿：0.29～0.78婴儿：0～200.2～0.4婴儿：3.9～5.0婴儿：111～122细菌性化脑米汤样混浊至脓样数百～数千多核为主涂片G染色和培养可见致病菌结核脑膜炎微浑毛玻璃样数十～数百淋巴为主薄膜涂片抗酸染色及培养可发现抗酸杆菌病毒性脑膜炎

清亮个别微浑

正常～数百淋巴为主特异性抗体阳性，病毒培养可能阳性隐球菌性脑膜炎微浑毛玻璃样数十～数百淋巴为主涂片墨汁染色和培养可见致病菌第67页/共85页病毒性脑膜炎化脑共同点１、全身症状２、ＣＮＳ：脑膜刺激怔，严重者意识障碍、惊厥区别１、急。２、病程一般一到两周，后遗症少。３、ＣＳＦ。４、病原学。鉴别诊断（病毒脑）第68页/共85页病毒性脑炎

化脑共同点１、全身症状２、ＣＮＳ：意识障碍，颅内高压，惊厥区别（病变部位、范围、程度临床不同）

１、急２、意识障碍、颅内高压突出，定位体征阳性，脑膜刺激征可阴性

３、病程２～３周，部分有后遗症

４、ＣＳＦ，ＥＥＧ：大慢波，影像学：水肿、软化灶５、病原学鉴别诊断（病毒脑）第69页/共85页确诊临床＋ＣＳＦ＋病原学第70页/共85页

病因病机

病理改变

临床表现

实验室

诊断

治疗第71页/共85页治疗

一、抗生素治疗（病因治疗）二：并发症治疗

三：肾上腺皮质激素的应用四、全身治疗第72页/共85页治疗

一、抗生素治疗（病因治疗）（一）用药原则1、及早、足量、疗程足2、静脉用药3、选择细菌敏感的抗生素4、选择易透过血脑屏障的抗生素5、(有主张两联用药6、参考年龄因素)主张足量、静脉用药，直至疗程结束，中途不宜减量或改变用药途径根据药敏试验要求CSF中抗生素浓度>抑菌浓度50倍以上第73页/共85页选择易透过血脑屏障的抗生素，利于药物在CSF中达到杀菌水平分类：1、一般剂量易透过血脑屏障在CSF中达到有效浓度。氯霉素、磺胺、灭滴灵、利福平、……2、较大剂量，特殊情况下可以在CSF中达到

有效浓度。青霉素，二、三代头孢菌素……3、较大剂量，特殊情况下可以在CSF中达到

一定浓度四环素、万古霉素、红霉素……4、不能透过血脑屏障氨基甙类、两性霉素、克林霉素、多粘菌素……第74页/共85页（二）具体实施1、病原菌未明确时：为初始治疗、院外不规则治疗下。选用对常见致病菌均有效的抗生素第三代头孢菌素2、病原菌明确后：

（根据原治疗效果、药敏试验等应用）

原治疗有效：（三天左右体温下降、症状缓解、CSF细菌阴性、细胞明显下降、生化好转。）

维持原方案，疗程结束时复查CSF。原治疗无效或欠效：

参考细菌培养、注意排除并发症、复查CSF变化来调整用药。治疗

一、抗生素治疗（病因治疗）第75页/共85页（1）肺炎链球菌：青霉素、第三代头孢菌素（2）流感嗜血杆菌：第三代头孢菌素、氨苄青霉素、氯霉素（3）脑膜炎双球菌：青霉素、第三代头孢菌素（4）大肠杆菌：第三代头孢菌素（5）金葡菌：乙氧荼青霉素、万古霉素、利福平#根据细菌培养治疗

一、抗生素治疗（病因治疗）第76页/共85页#1、关于疗程、停药指征治疗

一、抗生素治疗（病因治疗）疗程？但要严格掌握停药指征。

完成疗程时：症状消失，热退一周以上此时CSF正常(细胞数<30/mm3均单核细胞，蛋白：（－）<60mg%

糖:正常>40mg%

细菌：阴)

一般达此标准，少则8至10天，多则上月，平均2至3周肺炎链球菌：10—14天流感嗜血杆菌：10—14天脑膜炎球菌：7天金葡菌>21天

G–杆菌：>21天#2、关于CSF复查临床治疗过程顺利，仅在接近完成疗程时复查1次，若正常，完成疗程即可停药。临床反复、G－杆菌的新生儿化脑，要动态复查。#3、关于鞘内注射

原则上不用，以免穿刺造成不良反应病人痛.