2023年医院医疗质量与安全管理方案(3篇)

2023年医院医疗质量与安全管理方案(3篇)医院医疗质量与安全治理方案篇一

第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素养，标准医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

其次条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满足率为宗旨。

第三条本院全部参加医疗活动的人员均适用本方案。

第四条医院医疗质量治理委员会主管医院质量掌握治理工作，日常工作由医务科及质控科负责。

第五条医院医疗质量治理委员会有根据本方案对科室、部门、个人进展奖罚的权利。

第六条掌握目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作标准化进展。通过质量治理的持续改良，提高医院的医疗质量及工作效率。

第七条监控指标（见附表）

第八条工作规划

（一）建立健全医疗质量治理体系

医疗质量掌握系统人员组成分为医院医疗质量治理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量掌握小组组成的三级质量掌握网络体系。

1、医院医疗质量治理委员会

医院医疗质量治理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量治理工作的第一责任者。其职

责如下：

（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、掌握和治理。

（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与方法，并监视各科室仔细执行。

（4）监视并执行国家医疗卫生治理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规。

（5）制定医院医疗质量进展的中长期规划及治理方法，并组织实施落实。

（6）准时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进展争论、分析，总结阅历教训，制定改良建议与措施。

（7）医疗质量治理委员会每季度召开一次工作例会。

2、医疗质量掌握科（办公室）

医疗质量掌握科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：

（1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作规划和工作制度。

（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。

（3）完成医疗效劳质量的日常监控，实行定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监视医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理标准、常规的执行状况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量治理委员会汇报。

（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量掌握过程中存在的问题和冲突。

（7）定期编辑出版医疗质量治理简报。

3、科室医疗质量掌握小组

科室是医疗质量治理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：

（1）主要负责制定科室医疗质量治理与持续改良方案，包括医疗质量自查方案。

（2）结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行状况两大方面；负责标准科室医务人员的医疗行为。

（5）参与医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

其职责为每月负责帮助科主任对科室的医疗工作进展督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

（二）建立、健全各项规章制度，特殊是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并依据质量治理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

（三）建立健全考核体系。

第九条主要措施

（一）医疗质量治理员会定期组织质量治理体系审核和治理评审，检查医院质量方针、目标实现状况，随时协调医院各部门、科室质量治理体系运行，保证医院质量治理体系有效运行。

（二）不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量掌握治理方案。

（三）严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。

（四）加强根底质量教育、培训，为终末质量打下坚实根底。由医务部组织对全员进展“三基”培训，每年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进展专科根本学问教育、培训和考核。对新员工要有具体的教育、培训规划。

（五）加强质量掌握教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进展质量掌握教育，学习有关法律、法规、诊疗标准、操作标准、工作流程。

（六）依据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，实行预防性治理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量掌握。

（七）明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的根本点。对各级医务人员的责任分述如下：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史具体、物理检查仔细，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、标准、精确。

（4）合理检查，申请单书写标准。

（5）详细用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

①建议专科就诊；

②请会诊；

③转院。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进展检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写。

（4）病历书写完整、标准，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有具体的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应准时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，准时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。

3、病房主治医师

（1）准时对下级医师开出的医嘱进展审核，对下级医师的操作进展必要的指导。

（2）新入院的一般病人要在48小时内进展首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；

②必要的鉴别诊断；

③治疗原则；

④诊治中的留意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）准时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

医院医疗质量与安全治理方案篇二

为贯彻落实《医疗质量治理方法》，进一步加强医疗质量治理，标准医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量治理水平，促进医疗效劳质量持续改良，结合实际，制定本《方案》。

根据卫计委颁发的《医疗质量治理方法》要求，全面加强医疗质量治理，持续改良医疗质量，保障医疗安全。

医院医疗质量治理实行院、科两级责任制。依据医院的人事变动状况，重新设立医疗质量治理委员会及科室质控小组。

医院质量治理委员会主任由医院负责人担当，委员由医疗治理、质量治理、护理、医院感染治理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担当。各相关职能部门负责日常治理工作。

科室成立医疗质量掌握小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量治理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量详细治理工作。

(一)医疗质量治理委员会的主要职责是：

1、根据国家医疗质量治理的有关要求，制订本机构医疗质量治理制度并组织实施。

2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反应工作，定期公布本机构质量治理信息。

3、制订本机构医疗质量持续改良规划、实施方案并组织实施。

4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用治理相关工作制度并组织实施。

5、建立本机构医务人员医疗质量治理相关法律、法规、规章制度、技术标准的培训制度，制订培训规划并监视实施。

6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

(二)科室医疗质量治理工作小组，组长由科室主要负责人担当，指定专人负责日常详细工作。

医疗质量治理工作小组主要职责是：

1、贯彻执行医疗质量治理相关的法律、法规、规章、标准性文件和本科室医疗质量治理制度。

2、制订本科室年度质量掌握实施方案，组织开展科室医疗质量治理与掌握工作。

3、制订本科室医疗质量持续改良规划和详细落实措施。

4、定期对科室医疗质量进展分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。

5、对本科室医务人员进展医疗质量治理相关法律、法规、规章制度、技术标准、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

6、根据有关要求报送本科室医疗质量治理相关信息。

(一)医院运行评价指标(质量与安全目标)

效率指标：

1.出院患者平均住院日≤10天。

内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼科≤8天。

2.病床使用率90%(妇产科80%)。

医疗质量指标：

1、医护人员对不良大事报告制度的知晓率≥95%。

2、医疗安全不良大事每百张床年报告≥20件。

3、住院终末病历甲级率(二级质控)≥90%(无丙级病案)。

4、门诊病历合格率≥95%。

5、医嘱、处方合格率≥95%。

6、出院病历7日归档率100%。

7、法定传染病报告率100%。

8、在岗人员三基三严考试合格率≥95%，在岗人员参与三基培训掩盖率≥95%。

9、住院超30天患者病情分析率100%。

10、出院患者随访率100%。

11、院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟。

12、麻醉术前、术后访视率100%。

13、麻醉死亡率≤0.02%。

14、产后出血率5%。

15、围产儿死亡率15%。

16、严峻外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70%。

17、特别检查、特别治疗履行患者告知率100%。

18、实行医师首诊负责制率100%。

医技指标：

1、ct检查阳性率≥60%(b)。

2、大型x光机检查阳性率≥50%。

3、危险值报告率100%。

临床路径与单病种治理：

1、对符合进入临床路径标准的患者到达入组率不低于≥80%。

2、入组后完成率≥70%。

3、30天内非规划再次住院比例下降或合理。

4、非规划再次手术比例下降或合理。

5、住院单病种治理各项指标达卫生部根本要求。

重症医学：

1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90%。

2、符合“危重程度评分”的.重症标准达30%。

临床用血治理：

1、开展成分输血比例≥90%。

2、输血申请单审核率100%。

1、患者麻醉前病情评估和麻醉前争论，病历记录完整性100%。

2、麻醉履行患者知情告知，内容完整率100%。

3、麻醉知情同意书签署标准，内容完整，合格率100%。

4、手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100%。

5、麻醉师参与手术安全核查并签字达100%。

6、麻醉单及相关记录真实、精确、完整，符合标准，合格率100%。

7、麻醉医师资格分级授权治理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%。

8、麻醉医师对过程意外与并发症处理标准和流程的知晓率100%。

9、手术设备、器械保养合格率100%。

10、手术知情同意书签署标准、内容完整，合格率100%。

11、肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。

12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。手术对手术医师力量评估与再授权制度知晓率达100%。

13、麻醉医师连续教育达标率≥95%。

14、术前预备制度落实，执行率≥95%。

15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。

放射科：

1、疑难病例分析与读片会掩盖科室人员≥80%。

2、x线报告单质量合格率100%。

3、有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

4、设备运行完好率在95%以上。

5、x线片保管达标100%。

6、发报告准时率100%。

7、患者、医师、护理人员对放射科效劳满足度100%。

8、相关人员知晓本部门“危险值”工程及内容，能够有效识别和确认“危险值”100%。

9、大型x线设备检查阳性率≥50%，ct检查阳性率≥60%。

功能检查科：

1、检查单报告合格率100%。

2、发报告准时率100%。

3、相关人员知晓本部门“危险值”工程及内容，能够有效识别和确认“危险值”100%。

检验科：

1、全部开展工程均常规开展室内质控工作，参与区以上临床试验中心组织的室间质评活动，成绩合格。

2、检验报告格式标准、统一，合格率≥95%。

3、生化、免疫急查工程≤2个小时出报告;临检工程≤30分钟。

4、检验结果的报告时间能够满意临床诊疗的需求，时限符合率≥90%。

(生化、免疫常规工程≤1个工作日出报告;微生物常规工程≤4个工作日;血、尿、便急查开头到出具报告时间≤30分钟;特别检查工程出具报告不超过2周时间。)

5、报告单审核率100%。

6、仪器设备标准操作合格率≥95%。

7、poct工程比对≥95%。

8、相关人员知晓本部门“危险值”工程及内容，能够有效识别和确认“危险值”100%。

输血科：

1、输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%。

2、血液的出入库记录完整率为100%。

3、血液有效期内使用率为100%。

4、输血不良反响评价结果的反应率为100%。

5、各种血液治理合格率100%。

6、发血准时率100%。

7、临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

8、受血者输血前根据相关规定对血液传播病原体的检查达100%。

9、输血的患者必需检查血型及感染筛查，该规定执行率100%。

10、输血治疗知情同意书签署率100%。

急诊科：

1、危重病人抢救胜利率≥80%。

2、门诊处方合格率≥95%。

3、门诊病历书写格式合格率≥95%。

4、申请单书写合格率≥90%。

5、实行医师首诊负责制率100%。

6、法定传染病报告率100%。

7、急诊留观时间≤72小时。

8、严峻外伤(颅、胸、腹腔内大出血，其它威逼生命需紧急手术)手术在30分钟内到达手术室的比率≥70%。

9、急诊会诊在30分钟内获得(内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组)专科会诊患者≥80%(c:70%b:80%a:95%)。

10、急诊患者抗菌药物处方比例∠40%。

11、抢救物品完好率100%。

12、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%。

13、重大疫情、大批伤员抢救上报率100%。

14、急救人员设备操作与技能考核合格率大于≥85%。

药剂科：

1、处方正确执行核对程序≥95%。

2、抗菌药物品种选择和使用疗程掌握根本合理(4项达标3项)：

(1)住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

(2)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

(3)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

(4)抗菌药物使用强度力争掌握在每百人天40ddds以下。

3、处方药品通用名使用率达≥95%。

4、不合理处方≤1%。

5、ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

6、承受特别级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。

7、承受限制级级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

医务科：

1、每月医疗环节质量监管临床科室掩盖率100%。

2、每季度医疗环节质量监管医技科室掩盖率100%。

3、新技术准入论证、审批、监管率100%。

4、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%。

康复科：

1、对康复训练过程记录真实、精确、完整、病历记录完整率100%。

2、康复治疗记录真实、精确、完整、病历记录合格率100%。

2、康复治疗有效率≥90%，年技术过失率≤1%，病历和诊疗记录书写合格率≥90%，住院患者康复功能评定率98%。住院平均住院日≤30%。

病案科：

1、患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100%。

2、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率100%。

3、出院小结≥95%符合标准。

4、上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

5、新员工岗前培训和住院医师三基训练掩盖率≥95%，病历书写考核合格率95%。

7、年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%。

1、医院医务科针对全院医务人员加强职业道德教育，坚持“以患者为中心”，敬重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、爱护人民安康的神圣职责。

2、医务人员应当遵守职业道德，仔细遵守医疗质量治理相关法律法规、标准、标准和本院医疗质量治理制度的规定，标准临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

3、医院应当根据核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质，医院人力资源配备应当满意临床工作需要。

医院应当根据有关法律法规、标准、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医院开展医疗技术应当与其功能任务和技术力量相适应，根据国家关于医疗技术和手术治理有关规定，加强医疗技术临床应用治理。

4、医院医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作标准、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

5、医院应当加强医技科室的质量治理，建立掩盖检查、检验全过程的质量治理制度，加强室内质量掌握，协作做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

6、医院应当完善门急诊治理制度，标准门急诊质量治理，加强门急诊专业人员和技术力气配备，优化门急诊效劳流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

7、医院应当加强医院感染治理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控学问的培训和教育，严格执行医院感染爆发报告制度。

8、医院应当加强病历质量治理，建立并实施病历质量治理制度，保障病历书写客观、真实、精确、准时、完整、标准。

9、医院其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，敬重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

(一)提高思想意识，加强组织领导。

全面学习医疗质量治理方法，提高工作意识。为使医疗治理落到实处，各级质控组织加强组织领导，强化工作职责，仔细抓好落实。

(二)加强质控治理、促进医疗质量改良。

各级质控组织加强治理，定期开展医疗质量治理工作。实行多种形式的督查和建立相关的质量考核机制，促进医疗质量持续改良。

医院医疗质量与安全治理方案篇三

医疗质量治理是指为提高病人对医疗技术、医疗效劳、医疗效果和医疗价格的满足程度而进展的组织和掌握活动。

（一）实行全面质量治理和全程质量掌握。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量掌握流程和全程质量治理体系。明确管控内容并将其纳入医疗治理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例争论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量掌握部门有规划、有针对性地进展干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进展特地调研，并制定全面的干预措施。

医疗质量治理体系可分为医院医疗质量治理委员会及其它各治理组织、科室医疗质量掌握小组和各级医务人员自我治理三级治理体系。

（一）院级治理组织

1、设立医院质量治理委员会、药事治理委员会、设备治理委员会、学术治理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感治理委员会、输血治理委员会、病案治理委员会。各委员会要有职责、工作规划、明确的目标、检查监视措施、奖惩罚法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。

2、成立医院质量掌握科

（1）医疗质量掌握办公室承受主管院长和医疗质量治理委员会的领导，对医院全程医疗质量进展监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量掌握过程中存在的问题和冲突。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量治理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反应的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于根本医疗制度、医疗标准的落实等核心工作。

（二）科级治理组织

医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗效劳质量治理的第一线。医疗技术质控、效劳质量治理、医疗安全防范和医疗本钱掌握等，都必需落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量治理力量，