他汀类药物的多效性与安全性

他汀类药物的多效性与安全性第1页/共91页他汀类药物的多效性与安全性第2页/共91页提纲他汀类调脂药的药理作用他汀类药物的多效性他汀类药物的安全性常用他汀类药物第3页/共91页他汀类调脂药的药理作用第4页/共91页他汀类调脂药的药理作用

他汀类调脂药即羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂，具有二羟基庚酸结构或为内酯环或为开环羟基酸。

第5页/共91页他汀类调脂药的药理作用

他汀类药物一般以羟酸型者吸收较好，内酯型吸收后在肝脏内水解成活性的羟酸型，很少进入周围组织，大部分在肝脏代谢，经胆汁由肠道排出体外，少部分由肾排出。第6页/共91页他汀类调脂药的药理作用调脂作用

他汀类有明显的调脂作用，在治疗计量下，对低密度脂蛋白（LDL-C）的降低作用最强，胆固醇（TC）次之，降甘油三酯（TG）作用最弱，调血脂作用呈剂量依赖性，用药2周出现明显疗效，4-6周达高峰，而高密度脂蛋白（HDL-C）略有升高。第7页/共91页他汀类的调脂作用

他汀类与HGM-CoA的化学结构相似，且和HGM-CoA还原酶的亲和力高出HGM-CoA数千倍，对该酶发生竞争性的抑制，减少肝脏胆固醇的合成，使血浆胆固醇浓度降低。第8页/共91页

他汀类药物除使血浆胆固醇浓度降低外，还通过负反馈调节导致肝细胞表面LDL受体代偿性增加或活性增强使血浆LDL降低，继而导致VLDL代谢加快，再加肝合成及释放VLDL减小，也导致VLDL及甘油三酯相应下降。他汀类调脂药的药理作用第9页/共91页他汀类药物的多效性第10页/共91页对他汀认识的不断深化：

从降胆固醇药物到抗动脉粥样硬化药物在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。第11页/共91页脂质代谢紊乱所致的高脂血症与动脉粥样硬化及冠心病的发生关系密切。动脉粥样硬化主要是由于脂质代谢紊乱及纤维蛋白溶解活性降代而引起，其病理变化首先是胆固醇及其他脂质在动脉内膜沉着，继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚，形成斑块，然后逐渐形成粥样物。因此，调整血脂代谢可以防治动脉粥样硬化。第12页/共91页血脂化验解读第13页/共91页人体内140g，主要在体内合成，也可在食物中吸收

临床意义（1）升高：A.动脉硬化及高脂血症

B.其他：各种肾病等

C.用药：避孕药等激素药物

（2）降低：A.疾病：甲状腺功能亢进及肝病

B.各种贫血总胆固醇TC3.5-5.7mmol/L第14页/共91页三酰甘油酯TG

0.58-1.71mmol/L

临床意义（1）升高：A.动脉硬化及高脂血症

B.其他疾病

C.生理性：长期饥饿、食用高脂食品

D.应用雌激素等激素类药物

2）减少：甲状腺、肾上腺皮质功能衰退第15页/共91页主要在血管内合成，肝脏降解临床意义：增高临床意义：胆固醇酯增高高脂蛋白血症LDL-CR含量与心血管疾病的发病率及病变程度相关，被认为是动脉粥样硬化的重要致病因子。（通过他汀类干预使其降到2.8mmol/L以下可以有效预防心脑血管事件）低密度脂蛋白胆固醇LDL-C2.6-3.1mmol/L

第16页/共91页高密度脂蛋白胆固醇HDL-C

0.9-1.5mmol/L主要在肝脏合成，抗动脉粥样硬化临床意义：

降低（1）动脉粥样硬化及高脂蛋白血症

（2）生理性：吸烟、肥胖、营养不良等（3）其他疾病：肝硬化，糖尿病等HDL-C增高一般无临床意义，与遗传有关HDL-C的增高可限制组织细胞摄取低密度脂蛋白和动脉壁胆固醇的积聚速度，有利于动脉内膜胆固醇的清除，降低发生心血管疾病的危险性，因而HDL-C的含量与心脑血管疾病的发病率及病变程度呈负相关。（数值越高，发病率越低）第17页/共91页他汀类药物的多效性一、改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管药物的反应性他汀类药物与抗氧化作用三、他汀类药物与抗炎作用四、他汀类药物与稳定斑块作用五、他汀类药物与心肌保护作用六、他汀类药物抗栓、抗血小板作用第18页/共91页他汀类药物的多效性第19页/共91页他汀类药物除具有减少细胞内胆固醇合成——

降脂作用外，还具有重要的、独立于降脂外的多重作用降脂+改善内皮功能抗炎抗氧化稳定/逆转斑块抑制血栓形成……第20页/共91页他汀类药物的多效性

一、改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管药物的反应性第21页/共91页LDL-CBP危险因素氧化应激内皮功能不良↓NO↑局部介质↑组织ACE-AⅡ糖尿病吸烟PAI-1VCAM、ICAM内皮生长因子蛋白水解形成血栓炎症血管收缩血管病变及重构斑块破裂临床事件PAI-1:纤溶酶原激活剂抑制因子1ACE：血管紧张素转换酶AⅡ：血管紧张素ⅡVCAM：血管细胞粘附分子ICAM：细胞间粘附分子在动脉粥样硬化性疾病的发病机制中,内皮功能不良扮演重要角色.内皮功能受损与冠脉事件风险增加密切相关第22页/共91页他汀类药物的多效性二、他汀类药物与抗氧化作用第23页/共91页氧化应激斑块不稳定泡沫细胞形成单核细胞迁移内皮粘附化学趋化因子自由基生成氧化的LDL正常LDLLDL氧化导致斑块不稳定第24页/共91页他汀与抗氧化剂

对氧化LDL-C作用的比较***†阿托伐他汀代谢产物Trolox（抗氧化剂）05101520253035

%抑制人氧化LDL-C百分比(TBARS)第25页/共91页他汀类药物的多效性三、他汀类药物与抗炎作用第26页/共91页动脉粥样硬化是一种炎症疾病泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化瘤纤维斑块复杂病变/破裂1°信使炎性因子/趋化因子细胞粘附分子斑块不稳定斑块破裂IL-1IL-6TNF-αIL-18MCP-1sICAMsVCAMs-选择素IL-18MPOoxLDLMMPsLp-PLA2MCP-1GPx-1PIGFPAPP-AsCD40L急性期反应CRP、sPLA2、SAA、纤维蛋白原、白细胞第27页/共91页他汀可降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应众多前瞻性研究提示：CRP可考虑

作为动脉粥样硬化性疾病的预测因子新近模型认为：CRP可直接导致血管损伤CRP可能通过多种途径影响动脉粥样硬化进程他汀抗炎作用对动脉粥样硬化病变影响明显第28页/共91页他汀类药物的多效性四、他汀类药物与稳定斑块作用第29页/共91页他汀类药物降低斑块体积的作用较弱，但在斑块稳定的代谢过程中占有重要地位他汀类可减少渗透的巨噬细胞数目，降低蛋白水解酶的作用，增加斑块的胶原含量——增加斑块的稳定性减少动脉壁巨嗜细胞及泡沫细胞的形成，使动脉硬化斑快稳定和缩小；他汀类通过增加斑块密度，纤维组织来调整斑块的成分，最终的趋势是降低斑块的体积第30页/共91页他汀治疗的目的是

稳定逆转斑块，减少心血管事件稳定斑块积极他汀治疗降低LDL-C改善内皮功能抗氧化抗炎症……外膜脂质核脂质核外膜不稳定斑块第31页/共91页他汀类药物的多效性五、他汀类药物与心肌保护作用

第32页/共91页他汀类药物与心肌保护作用他汀类药物具有调脂之外的保护心肌的功能，主要表现在以下几个方面。减轻心肌初始缺血损伤和再灌注损伤，改善心功能提高缺血性和非缺血性心力衰竭的生存率对抗心肌肥厚，保护非缺血性心肌病的心脏功能，延缓心衰的发生与发展第33页/共91页他汀类药物与心肌保护作用他汀类药物主要通过两大途径保护心肌，改善心脏功能一方面是通过作用于血管，可预防心肌初始损伤，修复损伤，增加心脏灌注，减缓损伤的发展;另一方面可直接减少心肌损害，促进心肌修复，避免免疫损伤第34页/共91页他汀类药物的多效性六、他汀类药物抗栓、抗血小板作用第35页/共91页他汀类能抑制血小板聚集、对抗凝血因子的促凝作用和增加内皮细胞的纤溶活性。这些作用在动脉粥样硬化进展中尤其是在防止血栓形成和稳定斑块中可能具有良好的保护作用。第36页/共91页中国胆固醇教育计划

全国培训的几点结论

①他汀类药物不但可明显降低TC和LDL-C，而且对于冠心病的一级和二级预防有明显作用，可显著减少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡，减少对PCI（经皮冠状动脉介入治疗干预）与CABG（冠状动脉旁路移植术）的需要及减少脑卒中的发病率，降低总病死率。第37页/共91页中国胆固醇教育计划

全国培训的几点结论

②对于用药前基线TC/LDL-C水平明显升高或处于平均水平的患者均有效。③与PCI或CABG合用，可明显减少干预后重要心血管事件的发生或减缓动脉硬化病变的进展，并减少再次PCI或CABG的需要。④急性冠脉综合症早期用药安全有益。⑤糖尿病、高龄（>70岁）、有外周动脉粥样硬化的患者或女性均可从他汀类药物干预中受益。第38页/共91页他汀类药物的安全性患者和医生共同关注的问题。患者和医生的认识均存误区。正确认识此问题是非常必要。第39页/共91页他汀安全性的困惑肝脏功能的影响?肾脏功能的影响?肌肉系统的影响?神经系统的影响?肿瘤危险的影响?第40页/共91页他汀对肝脏功能的影响第41页/共91页1.他汀引起转氨酶发生情况怎样?通常有0.5%至2.0%的病例发生肝脏转氨酶升高接受起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。第42页/共91页2.他汀相关的肝酶升高代表肝损伤吗?ALT/AST升高常呈一过性,继续用药,70%患者转氨酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生单纯ALT/AST升高不是急、慢性肝损伤临床或组织学上的证据，并非表明发生肝损伤或肝功能不全第43页/共91页3.非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可使用他汀吗?非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血症,也常为心血管危险人群

他汀治疗不会增加肝损害小规模研究显示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学变化第44页/共91页4.他汀可引起肝功能衰竭或由此导致肝移植/死亡吗?迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年偶有因肝功能衰竭住院的报道，但未引起死亡.51741例移植病例中3例与他汀导致的AHF相关.特异质反应第45页/共91页他汀相关肝酶异常减量/停药,肝酶多能恢复正常即使不调整剂量，70%可自行下降(一过性肝酶异常)肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关他汀相关肝酶异常的转归第46页/共91页5.与肝脏相关的他汀禁忌证有哪些?2002年ACC/AHA/NHLBI:活动性或慢性肝病2006年NLA:慢性肝病或代偿性肝硬化者，并非他汀禁忌,失代偿性肝硬化或急性肝功能衰竭才是他汀使用禁忌证不同他汀没有差别!第47页/共91页6.他汀类药物对肝功能影响有什么特点?一般不会对肝功能有明显的不良的影响，若有不良影响则多发生在用药后1-3个月。他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7%。他汀类药物引起的肝脏转氨酶升高属于类效应,等效剂量的他汀效应相似。若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用贝特类药物、抗生素、抗癌药等。与他汀剂量有一定的关系。第48页/共91页美国脂质协会他汀安全性评估建议无需常规监测肝功能，但是…需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等考虑用总胆红素及其分类，而非单纯转氨酶反映肝功能如发现明显肝脏损伤的客观证据，立即停用他汀若治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍ULN之间，不必停用他汀第49页/共91页美国脂质协会他汀安全性评估建议

如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过3倍ULN(>120U/L)，随访病人并进行复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀慢性肝病、非酒精性脂肪肝病/非酒精性脂肪肝炎（NAFLD/NASH）以及代偿期肝硬化患者，可安全的接受他汀治疗第50页/共91页他汀的肝脏不良反应小结现用他汀，总体是安全的，且耐受性良好。综合已有证据，支持他汀是对肝脏安全的药物ALT升高：起始或中等剂量的发生率<1%，高剂量<3%，转氨酶异常与肝病发生率增高不具有相关他汀相关的孤立转氨酶升高，不代表肝损害或肝功能不全从预防心脑血管死亡的获益来看，使用他汀获益巨大，在临床中需充分使用他汀，无需过分关注肝毒性第51页/共91页他汀对肾脏功能的影响第52页/共91页1、他汀可引起肾功能不全或急性肾衰?FDAAERS数据库，每100万他汀处方肾功能衰竭报告率是0.3-0.9例大规模临床试验（CARE、LIPID和WOSCOPS）报道，他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近FDANDA几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据急性间质性肾炎(个例报道)第53页/共91页2、他汀可引起蛋白尿吗?实验发现他汀可阻止肾小管对蛋白的吸收目前批准他汀内,大规模临床试验未见蛋白尿报道FDANDA也未见他汀与蛋白尿证据瑞舒伐他汀80mg/d治疗导致蛋白尿发生率增加，但FDA批准该药最高剂量是40mg/d

第54页/共91页3.他汀可引起肾小管损害吗?实验发现他汀可阻止肾小管对蛋白的吸收临床未见引起肾小管酸中毒未见引起其他肾小管指标异常第55页/共91页4、他汀可引起肾小球损伤吗?他汀应用未引起肾小球组织学变化未见肾小球损伤临床研究证据未见肾病性蛋白尿第56页/共91页5、他汀可引起血尿吗?目前批准他汀内,大规模临床试验未见血尿报道FDANDA也未见他汀与血尿证据瑞舒伐他汀80mg/d治疗导致血尿发生率增加，但FDA批准该药最高剂量是40mg/d第57页/共91页6、他汀可引起慢性肾病(CKD)吗?不会小规模一些研究发现他汀可减慢肾功能下降的速率大型临床试验发现,他汀改善肌酐指标,具有肾脏保护性效果第58页/共91页7、他汀可用于透析或未行透析的慢性肾病(CKD)患者吗?可以CKD时,可增加某些他汀血清水平,须做剂量调整,存在他汀个效应美国肾病基金会提出了指南第59页/共91页8、应用他汀治疗需要常规监测蛋白尿和肾功能吗?不需要常规监测某些情况下:肾功能不全多种药物并用等第60页/共91页NLA关于肾脏功能与他汀安全性向保健人员的推荐1.建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期间，不必要因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定2.他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些病例，按照处方信息，需要调整他汀剂量第61页/共91页3.他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他汀治疗，也不必调整他汀剂量。应努力寻找原因，视情况依据具体他汀处方信息考虑剂量改变4.慢性肾脏疾病并不忌用他汀。然而，应根据肾功能不全的严重程度，调整某些他汀剂量。第62页/共91页他汀对肌肉系统的影响第63页/共91页1、他汀相关性肌损害的发生情况怎样?临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33%21个临床试验结果显示，肌病比率5/10万人·年，横纹肌溶解1.6/10万人·年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为<1/100万处方第64页/共91页2、肌病的易感性因素有哪些?70岁以上的老年人肾功能损害（肌酐清除率＜30mg/dl）肝功能损害与CYP3A4抑制剂或底物合用:贝特类（吉非罗齐，非诺贝特），烟酸等并存疾病和外科手术可增加某些他汀性肌病的易感性第65页/共91页3、如何看待他汀引起的肌酶升高?他汀治疗期间，大多数CK升高属于良性，有重要临床意义的CK增高罕见CK增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害出现肌无力或肌痛时,即使CK正常也提示他汀诱发肌损伤第66页/共91页4、如何预防他汀性肌病?慎用于肌病易感性患者对具有肌病易感性患者应用他汀时强烈推荐行基线肌酸肌酶（CK，正常值10-110U/L）测定用药过程中警惕肌肉症状,及时复查CK,作出判断不推荐以辅酶Q10预防肌病不提倡对于无症状患者常规监测CK第67页/共91页5、如何监测他汀肌肉安全性?注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等)伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（＜10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减）。如CK中度或明显升高，则停用他汀。第68页/共91页

6、如何处理他汀性肌病?停止他汀治疗观察症状变化及CK变化再次应用他汀以判定症状是否出现停用他汀后肌病持久存在者可行肌肉活检。

第69页/共91页NLA关于肌肉系统与他汀安全性向保健人员的推荐1.他汀治疗过程中任何时间出现肌肉症状或CK升高，应努力排除其他原因。如：体力活动增加，创伤，跌倒，意外事件，癫痫发作，摇头丸，甲状腺功能低下，感染，酒精滥用，和药物滥用。2.对于肌病易感的高危患者（如老年人，他汀与增加肌毒性的药物联用），应进行基线CK测定。但对于其他患者并非常规需要3.由于具有临床重要性的CK显著性升高罕见，并且通常与体力活动或其他原因有关，因此，他汀治疗过程中，对于无症状患者不必测定CK第70页/共91页4.接受他汀治疗患者应被告知有关肌肉症状危险性，特别是计划进行剧烈而持久耐力训练时尤应注意。5.对于出现症状患者，应测定CK，以利于判定肌损害的危险以及便于决定是否继续他汀治疗或者改变剂量6.对于那些出现不可耐受肌肉症状伴或不伴CK升高患者，排除其他病因后，应停止他汀治疗。一旦症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量。第71页/共91页7.对于那些肌肉症状可以耐受或无症状患者，同时CK＜10×ULN时，可继续他汀治疗（以原剂量或减量），肌肉症状可以作为停药或延续治疗的临床指导8.发生横纹肌溶解患者（CK＞10000IU/L或CK＞10×ULN伴血清肌酐升高或需要静脉水化治疗），应停止他汀治疗。必要时住院进行静脉内水化治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况。

CK=肌酸激酶；IV=静脉；ULN=正常上限第72页/共91页他汀对神经系统的影响第73页/共91页1、他汀类对神经系统有损害吗？接受他汀治疗的患者发生外周神经病非常罕见他汀并不会引起外周神经病，也不损害记忆或认知功能甚至有个别报道阿托伐他汀可防止认知功能下降第74页/共91页2、他汀治疗需要进行神经系统监测吗?他汀治疗时不推荐应用特殊或常规神经检查如治疗过程中出现神经系统变化，可行全面神经学评价当不能找到其他原因时，应终止他汀治疗3∼6个月（外周神经病）或1∼3个月（认知损害）如症状改善（证实与他汀有关），可重新换用另一个他汀，以避免失去他汀的心血管保护作用停用他汀后，症状仍不能改善，可考虑再次启用他汀第75页/共91页他汀对肿瘤危险的影响第76页/共91页他汀治疗可引起癌症吗?低胆固醇水平不增加癌症危险他汀降脂并不增加癌症危险他汀不具有抗癌作用meta分析显示:他汀对癌症和癌症死亡危险呈中性作用第77页/共91页下列因素影响他汀的安全性吗?下列情况不影响他汀的安全性糖尿病蛋白尿基线CK（2-5倍ULN）剧烈运动种族树脂类药物ω-3脂肪酸、植物固醇、胆固醇吸收抑制剂第78页/共91页常用他汀类药物洛伐他汀氟伐他汀普伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀第79页/共91页洛伐他汀

本品是从乙曲霉素培养液中分离出的六氢萘脂类物质，竞争性抑制胆固醇的合成，尚能增加肝细胞表面LDL受体，可通过抑制胆固醇合成和增加胆固醇清除来降低血浆胆固醇浓度，尚能增加HDL-C作用。仅口服有效，调脂作用稳定可靠，在血浆中与白蛋白紧密结合，口服2周后出现明显效果，4-6周达最大效应。未吸收的药物主要经肠道排泄，吸收的药物以其代谢物经胆道排泄，仅低于10%代谢物从肾脏排泄。第80页/共91页洛伐他汀

只用于高胆固醇血症或合并存在高胆固醇血症和高甘油三酯血症，不用于单纯高甘油三酯血症。一般20mg/日，晚饭时一次服用。如需调整剂量，至少应在4周以后，可增至80mg/日，分早晚2次服用。第81页/共91页氟伐他汀

是一种新型合成型的降脂药，通过抑制胆固醇的合成，增加LDL受体，降低血浆TC和LDL-C浓度，同时可增加HDL含量。是一种强效的降脂药物，作用比洛伐他汀强1倍。升高HDL和apoAⅠ的作用强于阿伐他汀。一般只用于中、重度高脂血症，一般不用于轻度高脂血症，不用于单纯高甘油三酯血症。第82页/共91页氟伐他汀口服后吸收迅速而完全。由于有首次关卡效应，故生物利用度低。给药96h后达到体内平衡。部分药物经代谢后排泄，绝大部分药物通过肠肝循环经肠道排泄，仅少于8%的药物经肾脏排出体