长期异地安置、居住就医备案承诺书【模板】_第1页
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文档简介

长期异地安置、居住就医备案承诺书承诺单位/人联系电话证件类型证件号码统一社会信用代码/申请事项异地就医备案承诺内容:年月至今长期住居在（城市）（城市）（城市）的异地就医备案手续。需要，申请办理安置于年月至今长期住居在（城市）（城市）（城市）的异地就医备案手续。需要，申请办理安置于（原因）本人已知悉以下问题：1、申请异地就医需在同一异地连续居住、工作或学习6个月以上；2、异地就医备案后，有效期内，除急诊、抢救外参保地不再保留为就医统筹区；3、保障人员事先在备案地的联网公立医疗机构中选定1家作为本人异地门诊就诊医疗机构，在备案医疗机构发生的异地门诊（含普通门诊、门诊特定病种、生育和计划生育门诊）医疗费用，由保障人员所在单位按规定向省医保中心申请零星报销；4、异地选定医疗机构一经确定，原则上一个自然年度内不得变更，生育门诊则按一个产次内不予变更;5、申请异地门诊特定病种，需该病种治疗资格的异地联网公立医院确诊并填写省直医保保障人员门诊特定病种申请表。6、首次跨省异地就医备案的，需持广州市社会保障卡前往省医保中心办理卡证信息登记。本人承诺所陈述内容真实，符合办理业务条件，如内容虚假或以任何方式骗取社会医疗保险待遇的，我单位愿意承担一切后果。温馨提示：1•反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。2•此表可现场填写，单位承诺需盖公章

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