消化内科医学：胃癌

胃癌

GastricCancer病例1

男性,38岁,无症状和体征,胃镜普查时发现胃窦部黄豆大小的糜烂区,活检病理报告低分化腺癌.术后三十年,现健在.

病例2

男性,62岁，上腹部无规律隐痛,无放射痛.PE:左锁骨上淋巴结肿大,2cm大小,质硬,固定,上腹部可及边界不清肿块,质中偏硬.剖腹探查发现腹腔广泛性转移,无法切除,半年后死亡.病例3

女性,35岁，下腹部隐痛不适,消瘦.PE:下腹部包块，B超发现卵巢11cm肿块,以卵巢癌诊断入院.进一步检查,胃镜检查发现原发灶为胃癌.给予化疗和放疗﹑生物治疗.存活一年左右.上述病例告诉我们什么?

我们的问题：

1.胃癌究竟有无典型临床表现？如何诊断与治疗。

2.什么是胃癌危险因素，如何预防？预后取决于那些?

一.概述二.病因三.病理四.临床表现五.辅助检查六.诊断七.并发症八.治疗九.预后十.预防胃癌一概述胃癌系源于上皮的恶性肿瘤，腺癌占95%。是人类癌症死亡的主要原因。全球每年新确诊病例约90万人，死亡70万人，有色人种发病率较白人高，男女比例为2~3:1。具有明显的地域性，日本、中国、欧洲、俄罗斯为高发区，其次为南美地区，而北美地区少见。2/3在发展中国家。Age-standardizedIncidenceRatesforStomachCancerinworld.世界胃癌年龄调整发病率中国胃癌每年新确诊患者达40万多，约占全球的42％，死亡30万，在恶性肿瘤死亡中第2位。青海、宁夏、甘肃等西北地区和江苏省、山东省、浙江省、上海市、辽宁省及福建省等东南沿海地区为胃癌高发区。临床特点：三高：发病率高；转移率高；死亡率高。三低，早诊断率低，<10%；根治切除率低，<50%；5年生存率低，≤50%。二病因1、幽门螺杆菌感染HelicobacterPylori（HP）：幽门螺杆菌感染是胃癌高发的重要危险因素之一,其与胃溃疡、胃炎存在有着显著的协同作用。其机制：

HP分泌毒素及催化亚硝化作用。WHO已将HP列为胃癌的Ⅰ类致癌病原，有学者研究指出，如果无HP感染，人类可降低35%以上的胃癌发病率。

2、环境和饮食因素

：

某些环境因素如水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染经过饮食途径。霉变食品、咸菜、烟薰及腌制食品，高盐饮食、吸咽。长期食用含硝酸盐较高的食物后，胃内细菌还原用后转为亚硝酸盐，与胺结合成致癌的亚硝胺。此外慢性胃炎、胃部分切除术后，胃酸↓，细菌大量繁殖，可促进亚硝酸盐类致癌物质的产生。与社会经济状况呈反比。

3、癌前状态和癌前病变癌前状态易恶变的全身性或局部性疾病或状态：

①慢性萎缩性胃炎；

②胃息肉增生型不发生癌；腺瘤型发生癌；广基腺瘤型息肉>2cm易癌变；

③残胃炎毕氏Ⅱ式胃切除术后15年；

④少数胃溃疡。癌前病变较易转变成癌组织的病理组织学变化：肠化与不典型增生胃粘膜肠化：肠型粘膜替代胃粘膜小肠型：完全肠化大肠型：不完全肠化4、遗传因素胃癌有明显家庭聚集现象，由于遗传物质造成对致癌物易感性增强。

癌前状态癌前病变亚硝酸盐饮食遗传因素幽门螺杆菌(HP)吸烟胃癌危险因素WHO已将HP作为Ⅰ类致癌物烟熏、腌制食品在胃内转化为硝酸盐，与胃癌相关流行病学调查，胃癌发病具有家族聚集倾向慢性萎缩性胃炎胃息肉残胃炎少数胃溃疡三病理好发部位胃窦（58%）、贲门（20%）胃体（15%）、全胃或大部胃（7%）大体分型

早期胃癌：限于粘膜层和粘膜下层，不论有否淋巴结转移。

进展期胃癌：浸润达肌层或浆膜，也称中晚期胃癌。中期侵入肌层者；晚期侵及浆膜层或浆膜层外。小胃癌：直径小于1cm内

微小胃癌：小于0.5cmI型：息肉样型15%II型：浅表型75%IIa：隆起浅表型高度0.5cm

IIb：平坦浅表型

IIc：浅表凹陷型小于0.5cm

III型：溃疡型10%早期胃癌I型：息肉样型III型：溃疡型IIc型：浅表凹陷型IIb型：平坦浅表型IIa型：隆起浅表型

进展期癌Borrmann分型

I型息肉型蕈伞型不多见

II型溃疡型常见

III型溃疡浸润型最常见

IV型弥漫浸润型皮革状胃(Linitisplastica)进展期胃癌的大体形态学特征：Borrmann分型

IV型弥漫浸润型皮革状胃(Linitisplastica)III型溃疡浸润型II型溃疡型I型息肉型4.组织病理学

根据腺体的形成和粘液分泌能力

管状腺癌

乳突状腺癌

粘液腺癌：胶质癌印戒细胞癌髓质癌：分化差，腺管少呈条索状团块弥散型癌：分化极差，癌细胞呈弥散分布既不含粘液也没有团块4.组织病理学

根据细胞分化程度：

高分化、中分化和低分化

根据组织发生

肠型胃癌，弥漫型胃癌

根据肿瘤生长方式

膨胀型，浸润型

胃腺癌的镜下改变管状腺癌乳头状胃腺癌不同类型的胃粘液腺癌胶质癌胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌5侵袭与转移

（一）直接蔓延扩散至相邻器官。（二）淋巴道转移：局部，远处如左锁骨上淋巴结(Virchow)与预后相关（三）血行转移：64.2%，肝﹥肺﹥胰﹥肾上腺﹥骨﹥肾﹥脾﹥脑﹥皮肤（四）腹腔种植转移：28.6%，卵巢（Krukenberg瘤）﹥膈肌﹥肠﹥腹壁﹥胆道

胃的解剖结构及局部淋巴引流四临床表现早期胃癌：无症状、无体征（病例1表现）

进展期胃癌：

症状：上腹痛，（病例2表现）腹痛可急可缓，餐后更甚，或疼痛持续；胃纳差，厌食，体重减轻。

早饱感(虽感饥饿，稍一进食即感饱胀不适):胃壁受累。

由肿瘤部位相关症状或转移造成的特殊症状：

咽下困难：贲门癌累及食道下端

恶心呕吐：胃窦癌，幽门梗阻

黑粪、呕血、贫血：溃疡型癌

咳嗽、呼吸困难、胸水：转移至肺累及胸膜右上腹疼痛、黄胆、腹水、腹胀：肝与腹膜受累持续性上腹剧痛放射至背部：侵入胰腺

下腹疼痛：卵巢转移Krukenberg瘤（病例3表现）

体征：上腹部肿块、压痛、肝大、腹水，Virchow淋巴结，质硬不活动；(病例2体征）

肛指：直肠膀胱间凹陷触及架板样肿块

阴道指检：两侧卵巢肿大，Krukenberg瘤，伴阴道出血。(病例3体征）

伴癌综合征

血栓性静脉炎(Trousseau征)：反复发作性

黑棘皮病：皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋

皮肌炎

膜性肾病

实验室检查五辅助检查贫血：长期失血，营养缺乏，50%缺铁性溶血。CEA、CA199、CA242、CA724对胃癌诊断和复发有一定意义，但特异性差，对胃癌早期诊断意义不大。粪便隐血试验：约30％患者持续阳性，且在临床症状前6-9个月出现，可辅助诊断。分子病理标志检查：Her-2、P53、VEGF、EGFR、APC、VCC、bcl-2、nm23基因等病理检查--金标准

X线钡餐检查五辅助检查◆

气钡双重对比法、压迫法

◆

低张造影技术

◆

采用高密度钡粉，有利发现微小病变。

价廉、方便、进展期诊断率90%。

早期胃癌

▼局限性浅的充盈缺损(I、IIa)边界清楚，基底广，表面呈颗粒状。

▼龛影(IIc、III)；边缘不规则呈锯齿状，向其集中的粘膜纹有中断、变形或融合现象。

▼粘膜有灶性积钡、不规则的小龛影（双重造影或加压检查时）早期胃癌隆起型早期胃癌凹陷型早期胃癌照片显示凹陷型胃癌周围粘膜皱襞僵直，相互融合成杵状，局部胃壁毛糙，僵直进展期胃癌

①凸入胃腔的肿块，表现为较大而不规则的充盈缺损。

②溃疡型癌发生肿块上，龛影大于2.5cm，位于胃轮廓之内，边缘不整齐，侧位缘示半月征。周围环堤征。

③龛影周围癌性浸润而使边缘不整齐，粘膜僵直，蠕动消失，无皱襞聚合或皱襞中断。

④浸润癌X线特点；胃壁僵直失去蠕动。

⑤浸润广泛仅累及胃窦：胃窦狭窄、固定、漏斗状。

⑥累及全胃：固定、腔小无蠕动的皮革状胃。

进展期胃癌腔内巨大的充盈缺损胃窦癌肿块型胃小弯浸润型进展期胃癌（溃疡型胃癌）

小弯侧巨大的腔内龛影溃疡边缘有“环堤征”、“指压迹、半月征”胃壁僵硬，边缘毛糙进展期胃癌（溃疡型胃癌）

进展期胃癌（弥慢浸润型）胃襞僵硬，边缘不整胃腔狭窄变形皮革胃粘膜皱襞增宽，挺直或呈结节状，有小溃疡。

胃镜检查五辅助检查早期胃癌镜下分型：I型(息肉样型)、II型(浅表型)IIa型(隆起浅表型)IIb型(平坦浅表型)、IIc(浅表凹陷型)III型(溃疡型)胃镜检查+活检––最可靠早期胃癌(隆起型)显微镜下：癌组织局限在粘膜层内ABC早期胃癌：A：早期浅表性胃癌：皱襞消失；B：早期浅表性胃癌：表面糜烂；C：凹陷型胃癌进展型胃癌

凹凸不平，表面污秽的肿块，有渗血，溃烂，不规则溃疡，底部秽苔复盖，见渗血，溃疡边缘结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动。

胃溃疡溃疡型胃癌

其他检查五辅助检查目前还有电子超声内镜广泛应用于手术切除可能性的评估，对判断肿瘤的浸润深度，及有无淋巴结转移有更高的准确性。腹腔镜检查，明确有无腹膜转移、有无肝脏转移，提供准确的术前分期，为治疗方式作出合理的选择。ＭＲＩ及ＣＴ可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围。超声内镜T1b

T1aT2T3T4超声内镜

？PET-CT检查目前唯一形态学及功能学相结合的检查检查结果直观、方法灵敏。仍有假阳性及假阴性。价格昂贵，不能完全取代其它方法。六诊断诊断要点1．确诊：主要依靠内镜和活组织检查及X线钡餐检查2．早期诊断：根治胃癌的重要条件依据X线钡餐和胃镜检查加活检，胃镜检查依据：①40岁以上，特别是男性，近期内出现消化不良者，或突然出现呕血或黑粪者；②拟诊为良性溃疡，但缺乏胃酸者；③慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，伴肠化及不典型增生者，应定期随访;④胃溃疡经两个月治疗无效，X线检查显示溃疡反而增大者，行胃镜检查;⑤X线检查发现胃息肉大于2cm者，胃镜检查;⑥胃切除术后15年以上，每年定期随访。TNM分期原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评估；T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌：上皮内肿瘤未侵犯粘膜固有层T1肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层T2a肿瘤侵犯固有肌层T2b肿瘤侵犯浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜层(脏层腹膜)未侵犯邻近结构T4肿瘤侵犯邻近结构。

？原发病灶情况（T）

TisT1T2aT2bT3

T4邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠、后腹膜。经胃扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。肿瘤穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但无穿透脏层腹腔膜为T2，若穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜为T3区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N11~6个区域淋巴结转移N27~15个区域淋巴结转移N315个以上区域淋巴结转移远处转移情况（M）M0

无远处转移M1

有远处转移TNM分期（AJCC）N0N1N2N3T1IAIBIIIVT2IBIIIIIAT3IIIIIAIIIBT4IIIAM1七并发症①出血：（5%）呕血、黑粪；

②幽门或贲门梗阻：与胃癌受累部位相关；

③穿孔：比良性溃疡少见，多发生于幽门前区。

八治疗外科手术目前唯一有可能根治的手段，分三个层次早期:胃部分切除进展期:尽可能切除晚期:姑息手术，如胃造瘘、胃空肠吻合术内镜黏膜切除术内镜粘膜下层剥离术(ESD)

病理诊断：(胃窦)粘膜腺体重度异型增生（高级别上皮内瘤变）内镜粘膜下层剥离术(ESD)

内镜监视下光动力治疗化学治疗治疗胃癌的重要手段之一可在术前、术中、术后使用方案很多，但尚无理想的标准方案化疗方式新辅助化疗辅助化疗晚期胃癌的化疗生存目标新辅化辅化根治、延长PFS手术姑息化疗手术化疗化疗延长生存期改善生活质量化疗＋手术胃癌围手术期化疗化疗药物顺铂或草酸铂5-氟脲嘧啶紫杉类伊利替康口服类：S-1，希罗达RR

15%

20-30%23~72%

40%±1960’s1970-80’s1990’s20005-fuECF,LFEP5-FU+/-LV/PFAMTXEAP,ELFFUPFAMFAPUFTMTaxanesOxaliplatinCapecitabin,S-1CPT-11,BiotherapeuticsChemotherapyinAGCOS4-5m6-7m6m8±m

Biotherapeutics化疗方案FAM:5-Fu+ADM+MMC（1代现已不用）FAMTX:5-Fu+ADM+MTX（原欧洲标准方案）PF：DDP＋5－Fu(美国推荐方案)EAP:ADM+DDP+VP16（德国方案，毒性大，不用）ELF:VP-16+CF+5-Fu（仍有人使用）ECF:EPI+DDP+5-Fu（欧洲推荐方案，耐受性好）LEFP:EPI+CF+5-Fu（意大利方案，剂量大，需CSF支持）Paclitaxel:150-250mg/m2q21d(可用于一线化疗失败后挽救性化疗)Docetaxel:60-100mg/m2q21d（同Paclitaxel，是新一类高效药物）Paclitaxel＋DDP＋5-Fu（有效率46.2-70%）Docetaxel+DDP+5-Fu（疗效明显优于PF）FOLFOX:L-OHP+CF+5-Fuq14d（效果好，毒性低）化疗方案化疗进展

5-FU及其前药铂类紫杉类拓扑异构酶I抑制剂顺铂（FP）奥沙利铂（