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文档简介

案例-病案书写请问您哪里不舒服？我感冒了。多长时间了？三天了。三天前，有着凉吗？三天前有剧烈运动后吹风。具体您有哪些不适呢？一阵一阵发抖，后发热，鼻塞，流涕，咳嗽，出不了汗。有测体温吗？鼻涕什么颜色的？38.6℃，鼻涕是清的、白的。还有哪些不舒服吗？次日头痛，感觉全身紧紧的，骨头酸痛。有去就诊过或者吃过什么药吗？自己喝了两天“感冒灵颗粒”现在什么感觉还是怕冷，全身微烫，没有汗，鼻塞流涕，咳嗽头痛，骨头酸痛。口渴不渴，睡眠、饮食跟大小便呢？口不渴，胃口、睡眠比平时差，大小便正常。舌淡苔薄白脉浮紧。既往有什么身体问题吗？没有。有药物或食物过敏吗？没有。请问这位患者的主诉如何书写呢？感冒三天。主诉：恶寒发热3天。

现病史：患者于3天前因受凉后出现恶寒、发热、鼻塞、流涕、无汗，时测体温38.6℃，次日又感头痛，骨节酸痛，自行服用“感冒灵颗粒”2天，上症未缓解。现症见：恶寒发热，T:38.6℃，无汗，头痛，鼻塞流涕，咳嗽，骨头酸痛，纳寐欠佳，二便尚调，舌淡苔薄

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