内科学教学课件：缺铁性贫血

缺铁性贫血

Irondeficiencyanemia

概述一．定义：

是指体内用于合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成量减少而形成的贫血。二、发病率据WHO调查世界人口的10％－20％存在缺铁。卫生部最新资料，全国约有2亿人口缺铁。育龄妇女和婴幼儿发病率很高。铁的代谢一、

铁的来源和吸收内源性：衰老和破坏的红细胞，每天可供人体再利用的铁21mg。正常成人含铁总量，男性50mg/kg，女性35mg/kg。外源性：主要来自食物中的肉类，肝、鱼及餐具中铁锅等。铁的吸收：每日食物中的铁约含10mg，一般为三价铁的有机化合物，经粘膜细胞肠腔面十二指肠细胞色素B还原成为正铁盐（即二价铁）后，约1mg在肠粘膜被吸收入细胞内,再由细胞基膜面输出到血液中(已由二价铁转为三价铁)。主要部位在十二指肠及空肠上段粘膜.二、铁的运输

三价铁＋运铁蛋白→幼红细胞线粒体→合成血红素(大部分)+铁蛋白(储存)运铁蛋白(transferrin)为一种由肝细胞合成的ß－球蛋白，生理状况下，仅有1／3与铁结合，称为血清铁，2／3未与铁结合运铁蛋白称为未饱和铁结合力，二者之和为血清总铁结合力。血清铁／总铁结合力=运铁蛋白饱和度（33%）三、铁的分布和贮存

（一）功能性铁包括存在于血红蛋白，肌红蛋白及各种细胞内的酶和辅酶，在血浆中运输的铁。主要在血红蛋白中，占70％左右。（二）贮存铁（占30％左右）主要是铁蛋白及含铁血黄素，主要存在于肝、脾及骨髓的单核巨噬细胞系统中，一旦需要，这部分的铁即可转化为功能性铁。

四、铁的排泄

正常人通过皮肤，尿，胆汁和大便排铁每日仅约1mg，常与铁的吸收平衡。病因及发病机制缺铁由以下因素单独或联合引起一．食物中铁摄入不足：如营养不良，偏食，减肥食物。二、需要增加： 生长期婴幼儿需要铁增加，妊娠期妇女尤其是多胎妊娠妇女由于胎儿生长，分娩失血，产后哺乳等需铁量增加。三、吸收不良：胃酸缺乏，胃切除后肠蠕动加快，慢性腹泻，长期饮浓茶等。四、慢性失血：月经过多，胃十二指肠溃疡，钩虫病或反复献血，痔疮等。失血1ml丧失铁0.5mg（而每日食物中吸收1mg）三、吸收不良；胃酸缺乏，胃切除后肠蠕动加快，慢性腹泻，长期饮浓茶等。四、 慢性失血：月经过多，胃十二指肠溃疡，钩虫病反复献血，痔疮等。失血1ml丧失铁0.5mg，（而每日食物中吸收1mg）

临床表现一、与各种贫血类似的常见症状和体征：面色苍白，疲乏无力，心悸气急，头昏眼花等。二、缺铁的特异性表现（四方面）1. 外胚叶组织营养缺乏所致指甲萎缩，平甲，甚至反甲，皮肤干燥，头发无光泽，易脱落。2.粘膜损害常见：口角炎，舌炎，萎缩性胃炎与胃酸缺乏，胃肠功能障碍。缺铁的特异性表现3、神经精神系统异常多见于小儿，1/3可有神经痛，重者可有颅内高压，易误诊为颅内肿瘤。可有异嗜症(pica)。小儿可表现情感、智能障碍，经铁剂治疗可恢复（易被略）4、感染率增加体内含铁酶和铁依赖酶的活性降低，可以导致巨噬细胞功能和NK细胞功能障碍。实验室检查一、血象1.为小细胞低色素性贫血。2.网织红细胞素正常或增高，绝对值降低。3. RDW＞16%(红细胞分布宽度，正常少于14%)4.白细胞血小板正常。5.涂片检查：红细胞大小不均，中心淡染区扩大。二、骨髓穿刺涂片1. 增生活跃或明显活跃2. 红系比例增多，中晚幼红细胞体积比正常为小，核小而致密，浆少，边不齐.3.涂片铁染色：细胞内外铁均减少,尤以细胞外铁为明显.幼红细胞呈“老核幼浆”现象三、血液生化1.血清铁（serumiron,SI）降低＜8.95umol/L(500ug/L)

，阳性率较高，但影响因素多。2. 铁结合力总铁结合力（totalironbindingcapacity,TIBC）增加＞64.44umol／L(3600ug/L)运铁蛋白饱和度(transferrinsaturation,Ts)＜15％3.

血清铁蛋白(serumferritin,SF)是体内贮存铁的指标，＜14μg/L诊断符合率95.5%。准确性和敏感性较高，具重要的诊断价值。三、血液生化

4.红细胞内游离原卟啉（freeerythrocyteprotoporphyrin,FEP）(原卟啉＋Fe→血红素）特异性不高，缺铁时升高，大于4.5μg/gHb。5.转铁蛋白受体（TFR）：新参数，较强的敏感性及特异性，主要用于缺铁贫血与慢性病贫血的鉴别。缺铁时大于26.5nmol/L，慢性贫血时小于24nmol/L。

诊断1.小细胞低色素性贫血：MCV、MCHC低于正常。2.有缺铁的病因及临床表现。3. 血清铁〈500μg/L，总铁结合力〉360μg/L。4. 转铁蛋白饱和度〈0.15。5. 骨髓外铁消失，内铁〈15%。6. 红细胞游离原卟啉〉500μg/L。7. 血清铁蛋白〈12μg/L。8.铁剂治疗有效。符合第1条和3-8条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血。鉴别诊断需要与同为小细胞性贫血的铁粒幼细胞贫血，珠蛋白异常所致贫血，慢性疾病贫血（炎症、感染、肿瘤）鉴别。

缺铁贫铁粒幼珠蛋白异常慢性病性

发病年龄 中、青年女性 中老年 幼年 不定 病因 铁缺乏铁失利用 珠蛋白异常缺铁或铁失利用 血清铁 ↓ ↑ ↑ ↓（正常） 血清铁蛋白 ↓ ↑ ↑ 正常（↑） 骨髓外铁 ↓ ↑ ↑ ↑ 铁粒幼细胞数 ↓ 环形铁粒幼＞15％↑ ↓ 注意：铁粒幼细胞性贫血确诊后禁用铁剂。

与小细胞性贫血鉴别

1.铁粒幼细胞性贫血遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血血清铁蛋白↑、骨髓外铁及内铁↑，出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度↑，总铁结合力不低染色体核型异常。骨髓象幼红细胞畸形变化环铁幼粒细胞：粗大深染的铁颗粒围绕胞核，呈环状分布

2.珠蛋白异常所致贫血有家族史，有溶血表现，脾肿大，黄疸血片：多量靶形红细胞珠蛋白肽链合成数量异常：HbF↑、HbA2↑

血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不降低.3.慢性病性贫血（anemiaofchronicdisease，ACD）慢性感染、炎症、恶性肿瘤伴发的贫血肝病、肾病、内分泌疾病继发的贫血称“慢性系统疾病性贫血”或“继发性贫血”

治疗一、病因治疗：尽早查明缺铁的原因，治疗原发病，如治疗胃的疾病，纠正偏食，治疗钩虫病等等。二、饮食治疗：含铁量高的食物有肉类、动物肝、血、海带、紫菜、木耳、香菇，而乳类、水果含铁量低且不易吸收。

治疗

三、口服铁剂：首选二价铁剂1. 硫酸亚铁：每片0.3g2. 乳酸亚铁：每片0.1g3. 氟乃得/力斐能：为硫酸亚铁控释片加多种维生素/多糖铁已证明VitC、肉类等有利于铁的吸收，而茶、植物纤维等不利于铁吸收.口服铁剂后5－10天，网织红细胞开始上升，7－12天达高峰，2周后Hb开始上升，平均2个月恢复，Hb正常后可再延长1－3月以补充贮存铁。治疗四、注射铁剂选用指征：1.口服有严重的消化道反应不能耐受；2.消化道吸收有障碍，如胃十二指肠切除术、肠吻合术、萎缩性胃炎、慢性腹泻等3.严重消化道疾病，如胃溃疡、十二指肠炎或溃疡服用铁剂后加重病情；4.治疗不能维持铁平衡,如血液透析.治疗用量：补铁总量（mg）=[150－病人Hb(g/L)]×体重（kg）x0.24+500mg常用：右旋糖苷铁（每毫升含元素铁25mg） 首剂50mg肌注，若无反应则次日开始100mg