内科学教学课件：高血压（Hypertension）

第三篇循环系统疾病

第六章高血压（Hypertension）一、原发性高血压的定义和分类

以体循环动脉压升高为主要临床表现的综合征在未使用降压药物的情况下，非同日3次或3次以上测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg可分为原发性高血压（高血压病）和继发性高血压高血压是脑血管疾病的重要病因和危险因素心血管疾病死亡的主要病因之一影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭

收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准上述标准不适用于18岁以下儿童说明二流行病学

Epidemiology我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。按人口的数量与结构推算，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患有高血压。我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。我国高血压的流行病学11.587.735.11高血压患病率1979年1959年1991年2520151050西方国家中国29%USA(%)18.82002年高血压发病率411214454646501020304050607018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+年龄（年）高血压发病率（%）收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg高血压是发病率最高的临床综合征之一9高血压控制状况美国NHANESI1976-80美国NHANESII1988-91中国高血压调查1991知晓率51%73%27%治疗率31%55%12%控制率10%29%3%美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。*:内部资料。中国高血压调查2002*30.2%24.7%6.1%中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.3%12.1%2.8%2004年发布的《中国居民营养与健康现状》调查结果显示：ChinJhypervol12No.6487-489血压水平升高冠心病发病和死亡增加脑卒中发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加在动脉及周围动脉的病变如主动脉瘤三、高血压的危害2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数（心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素,脑卒中的年发病率为250/10万）对脑卒中的影响国际、国内流行病学研究均表明血压与脑卒中（无论脑出血与脑梗死）呈正相关收缩压每升高10mmHg，中风发病的相对危险增加49%;舒张压每升高5mmHg，中风发病的相对危险增加46%。西方人群舒张压每下降5～6mmHg，脑卒中发病率下降35～40%东亚人群舒张压每下降5～6mmHg，脑卒中发病率下降44～50%

高血压与冠心病事件呈正相关。血压对冠心病事件强度约为脑卒中的2/3。东方脑卒中冠心病协作研究资料表明，如舒张压下降5mmHg，脑卒中发病率减少44%，而冠心病仅减少27%对冠心病的影响心力衰竭和肾脏疾病

国外研究表明，发生肾功能不全及肾脏病危险与血压有关。前者可增加6倍，降压治疗可减少50%肾功能不全。如舒张压每降低5mmHg，终末期肾脏病的危险至少降低1/4四病因原发性高血压的病因尚未阐明

1、遗传因素：主要基因显性遗传和多基因关联遗传。有20％～40％的血压变异由遗传决定1020304050高血压发生率%3%28%46%双亲无高血压双亲一方高血压双亲均高血压四病因遗传因素环境因素饮食、精神应激其他因素 体重超重腰围男性90cm

或女性85cm

高血压的风险增加4倍以上口服避孕药物睡眠呼吸暂停综合症五发病机制遗传因素环境因素高血压？MBP＝CO×PR血压的调节BP＝CO×PR

心率和心肌收缩力阻力小动脉的结构血管壁顺应性动脉的舒缩状态交感神经α受体激动、血管紧张素、内皮素—1等物质使血管收缩心输出量周围血管阻力（一）交感神经活性亢进交感神经活动增强小动脉收缩RAS激活血压升高

长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪音、视觉刺激下也可引起高血压（二）肾性水钠潴留水钠潴留压力-利钠机制

排钠激素分泌增加全身阻力小动脉收缩血压升高（三）肾素—血管紧张素系统(RAS)

血压增高AngⅠ血管紧张素原AngⅡ

肾素ACE小动脉平滑肌收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋组织中RAS系统，在高血压形成中可能具有更大作用（四）细胞膜离子转运异常Na＋—K＋ATP酶K＋Na＋Na＋Na＋Ca2＋

高血压患者存在钠、钾协同运转功能低下和钠泵抑制，使细胞内钠离子增多，细胞膜对钙通透性增高，激活平滑肌细胞收缩偶联，血管收缩，外周阻力增加(五)胰岛素抵抗

insulinresistance

大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象。胰岛素的以下作用可能与血压升高有关： ①使肾小管对钠的重吸收增加。②增强交感神经活动。③使细胞内钠、钙浓度增加。④刺激血管壁增生肥厚。（六）血管内皮功能异常PGI2EDRF（NO）前列环素

内皮源性舒张因子（一氧化氮niticoxide）血管舒张物质血管收缩物质内皮素(ET—1)血管收缩因子(EDCF)血管紧张素Ⅱ等吸烟，血脂异常，高血糖等使内皮功能受损（七）大动脉弹性减退原因：内皮细胞功能年龄血脂异常血糖升高吸烟高同型半胱氨酸血症六病理小动脉血管壁“重构”（remodelling）：玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄)心、脑、肾缺血损伤促进动脉粥样硬化的形成及发展主要累及中、大动脉中膜弹性增生增厚的内膜脂质沉积管腔颅内出血脑梗塞

直接

间接

心脏冠状动脉粥样硬化性心脏病

心力衰竭

脑

脑出血

脑梗塞

肾

肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩

肾衰竭视网膜

小动脉痉挛、硬化

出血、渗出

左心室肥厚扩大（高血压心脏病）七、临床表现及并发症1、症状： 头昏、头痛、眩晕、头部沉重、颈项板紧感、疲劳、心悸、记忆力减退等。 特点： ⑴起病缓慢，可多年无症状； ⑵症状与血压不一定平行。（一）一般表现2、体征：A2亢进，血管杂音，心脏杂音，双侧肢体血压等体征。3、恶性或急进型高血压

病情急剧发展，DBP持续130mmHg。头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、肾脏损害突出、持续蛋白尿、血尿与管型尿。不及时治疗，预后很差。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。发病机制尚不清楚。

（二）并发症的表现

１、高血压危象

表现：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状

机制：交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高，周围血管阻力增高。2、高血压脑病过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现：严重头痛、呕吐、意识障碍，轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一眼底检查

目前采用Keith—Wasener眼底分级法，

I级：视网膜动脉变细、反光增强；

Ⅱ级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；

Ⅲ级：上述血管病变基础上有眼底出血、 棉絮状渗出；

Ⅳ级：上述基础上出现视神经乳头水肿。 大多数患者仅为I、Ⅱ级变化。

动态血压监测

ambulatorybloodpressure

monitoring，ABPM

正常人的血压昼夜检测曲线形态为“双峰一谷”，“双峰”指早晨起床活动后血压迅速上升，上午8~10时达到第一个高峰，下午3~5时出现第二个峰值。“一谷”指夜间血压逐渐下降，至凌晨2~3时处于最低谷。重度高血压病人这种“双峰一谷”变得不明显，白天和夜间血压均显著升高，昼夜变化差值减小或消失，夜间患者血压仍然不会降低而形成“低谷”，白天却仍有峰值存在。

动态血压监测

ambulatorybloodpressure

monitoring，ABPM

动态血压监测

ambulatorybloodpressure

monitoring，ABPM

trough/peak

正常值可参照以下正常上限标准：24小时平均血压值<130／80mmHg，白昼均值<135／85mmHg，夜间<125／75mmHg。夜间血压均值比白昼降低10％~20%（dippertype，杓型）；如降低不及10％，可认为血压昼夜节律消失（非杓型）。 九诊断和鉴别诊断高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下3次或3次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层正确的血压测量

要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平以Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。高血压的分级（2010年中国高血压指南）

高血压危险性分层其它危险因系和疾病史1级SBP140-159或DBP90～992级SBP160-179或DBP100～1093级

SBP≥180或DBP≥110Ⅰ.无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1～2个危险因素

中危中危Ⅲ3个以上危险因素或TOD高危高危很高危Ⅳ临床并发症或合并DM很高危很高危很高危

10年内卒中或心血管病危险性：低危＜15%，中危15～20%，高危20～30%，很高危＞30%；TOD:靶器官损害DM：糖尿病

ACC：伴随的临床情况，包括临床心血管疾病或肾脏疾病）很高危

心血管病的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；糖耐量异常，血胆固醇异常；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；腹型肥胖（男性≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2

）；高同型半胱氨酸靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；肾小球肌酐清除率降低（<60ml/min/1.73m2），蛋白尿和/或血肌酐轻度升高；颈动脉动脉粥样硬化或超声证实IMT≥0.9mm；并存的临床情况：心脏疾病（冠心病、心衰）；脑血管疾病（出血、梗死、TIA）；肾功能受损；外周血管疾病；重度高血压性视网膜病变（出血、渗出，视乳头水肿）；糖尿病心血管病危险因素

（用作危险性评估）

继发性高血压（secondary

hypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压

原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄鉴别诊断十治疗（一）目的与原则目的治疗原则：改善生活行为（TLCtherapeuticlifechange)降压药治疗对象血压控制目标值十治疗（一）目的与原则目的：最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险治疗原则：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。改善生活行为方式1、合理膳食⑴限钠：不超过6g/d。(2～8mmHg)⑵减少膳食脂肪（<25%总热量）⑶限制饮酒，戒酒或严格限制。(2～4mmHg)(4)补充钙和钾盐2、减轻体重（BMI<25）。(5～20mmHg/10kg)3、不吸烟（避免被动吸烟），限制饮酒4、运动：每周3~5次，每次持续20～60分钟。5、健康的心理状态、减少精神压力和抑郁。中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010)血压控制目标值一般高血压患者<140/90mmHg65岁及以上老年高血压患者<150/90mmHg

如果可以耐受可降至

140mmHg以下糖尿病，慢性肾病，心衰/冠心病

<130/80mmHg？多重心血管危险因素的协同控制吸烟、糖尿病、冠心病、高脂血症等(二）（二）降压药物治疗1、常用降压药物： 利尿剂

β受体阻滞剂（BB） 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）此外，a-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。（二）降压药物治疗1、常用降压药物2、降压药物的作用特点（1）利尿剂(diuretics）噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂、吲达帕胺。机制：特点：作用缓和，2—3周后作用达高峰；注意事项：应用小剂量，痛风患者禁用，血脂异常和妊娠者慎用，注意电解质异常。适用范围：轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及伴心衰者。可单独用，也可与其他类降压药合用。

（２）β受体阻滞剂(betablockers)

机制：心排血量降低、心率减慢，抑制肾素释放。特点：降压作用缓慢，1—2周内起作用。适用范围：轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有劳力性心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。

注意事项：

下列疾病不宜使用，如急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病、Ⅰ型糖尿病。冠心病患者长期用药后不宜突然停用，不宜与维拉帕米等合用。常用β受体阻滞剂的作用比较

普萘洛尔(心得安)—(1:3)——

美托洛尔(美多心安)+——

阿替洛尔(氨酰心安)+(20:1)——

倍他洛尔(倍他心安)++(74:1)——

比索洛尔+++(119:1)——

卡维地洛——+

拉贝洛尔(柳胺苄心安)—+++

注：++表示作用较强药物β受体选择性内在拟交感性兼有α阻滞作用（3）钙通道阻滞剂

(calciumchannelblocker，CCB)机制：阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，心肌收缩力降低，使血压下降。分类：二氢吡啶、维拉帕米、地尔硫卓类。特点和适应症：降压迅速，作用稳定，可用于中、重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。不良反应：二氢吡啶类：心率增快，面红，头痛，下肢水肿，牙龈增生非二氢吡啶类：(苯烷胺类及苯并硫氮卓类)

抑制心肌收缩力、自律性和传导性常用钙拮抗剂硝苯地平（心痛定）5～10mg，每天三次硝苯地平缓释片10～20mg，每天两次硝苯地平控释片 拜新同

30～120mg，每天一次尼群地平 10～20mg，每天两次或三次尼卡地平 30～45mg，每天两次尼索地平 20～60mg，每天一次非洛地平缓释片 波依定

2.5～20mg，每天一次氨氯地平 络活喜

2.5～10mg，每天一次 （4）血管紧张素转换酶抑制剂

(ACEinhibitors)

特点和适用范围：对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。禁忌症：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄患者禁用。不良反应：干咳（10％～20％），停用后可消失。血管神经性水肿血管紧张素转换酶抑制剂

卡托普利(captopril)12.5～50mg，2～3次／日依那普利(enalapril)5～l0mg，2次／日贝那普利(benazapril)10～20mg，1次／日赖诺普利(lisinopril)10～20mg，1次／日雷米普利(ramipril)1.25～10mg，1次／日福辛昔利(fosinopril)10～40mg，1次／日培哚普利(perindopril)4～8mg，1次／日（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensinⅡantagonist，angiotensinⅡreceptorblocker,ARB)AngⅠACEAngⅡAR1血管收缩细胞增殖水钠潴留交感神经兴奋血管扩张抑制细胞增殖减轻水钠潴留交感神经抑制ARB血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦(1osatan，科素压)25—100mg，QD缬沙坦(valsartan，代文)80mg，QD厄贝沙坦(irbesartan，安搏维)150mg，QD替米沙坦(Micardias)20-80mg

QD坎地沙坦(Atacand)8-32mgQD适应症：同ACEI

（6）其他降压药α受体阻滞剂(alphablockers)： 特拉唑嗪，多沙唑嗪交感神经抑制剂：利血平，可乐定直接血管扩张剂：肼屈嗪副作用较多，不主张单独使用强适应证的降压药选择JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●合理的降压联合治疗方案降压药物联合治疗的依据(一)◆150/90时，一种药物在标准剂量下，血压平均降低仅8.7/4.7mmHg；一种、两种、三种药物在1/2标准剂量下，血压分别平均降低6.7/3.7、

13.3/7.3、19.9/10.7mmHg。1.41.21.00.80.60.40.20ThiazideBetablockerACEInhibitorCalciumchannelblockerAllClasses1.04(0.88-1.20)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)1.01(0.90-1.12)Addingadrugfromanotherclass(onaveragestandarddoses)Doublingdoseofsamedrug(fromstandarddosetotwicestandard)IncrementalsystolicbloodpressurereductionRatioofobservedtoexpectedadditiveeffects0.89(0.69-1.09)0.19(0.08-0.30)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.28)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)降压药物联合治疗的依据(二)CombinationTherapyVersusMonotherapyMeta-analysisfrom42trialsWaldDS,etal.AmJMed.2009;122:290-300.通过不同的药理作用，中和或对抗相互的不良反应。通过降低剂量减少和减轻不良反应。降压药物联合治疗的依据(三)不良反应(A+B)<不良反应(A)+不良反应(B)不良反应(A+B)<不良反应(2A)或<不良反应(2B)优化降压联合治疗方案DHP-CCB+ACEI/ARB★★★(ASCOT,ACCOMPLISH)DHP-CCB+βblocker★★(HOT,INSIGHT,ALLHAT)ACEI/ARB+Diuretics

★★(LIFE,VALUE,ACCOMPLISH)DHP-CCB+Diuretics

★★(VALUE,FEVER)ACEI/ARB+βblocker

★(ALLHAT)βblocker+Diuretics★(LIFE,ASCOT,INSIGHT)

ACEI+ARB─(ONTARGET)高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg

伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药

（三）高血压急症的治疗

1、治疗原则1）迅速降低血压：主动脉夹层在5-10分钟内，其他在30~60分钟内DBP下降10mmHg,or10-15%，24小时内将血压降低20%~25%，48小时内血压不低于160/100mmHg.2）控制性降低血压：降低20~25%/24h，CVD：140-180/90-110,先兆子痫：140/90。1~2周内逐步降至正常。3）合理选择降压药：硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平和地尔硫卓注射液4）避免使用的药物：利血平

（三）高血压急症的治疗

2、降压药的选择硝普钠(Sodiumnitroprouside)硝酸甘油(nitroglycerin)尼卡地平(nicardipine)地尔硫卓（diltiazem)乌拉地尔（urapidil)硝苯地平（心痛定），舌下含化。

（三）高血压急症的治疗

3、常见高血压急症的处理原则：脑出血：>200/130mmHg时严密监测下降压，初始1h内降低<25%，2-6h降至安全水平（160/100mmHg），临床情况稳定24-48h降至正常。脑梗死：如果≥180/10