麻醉学教学课件：围手术期安全

围手术期安全

perioperativesafety围手术期（perioperativeperiod，围术期）是指从确定病人需要手术治疗开始起至术后基本恢复生理功能的一段时期，包括术前期（术前准备期）、术中期（手术麻醉期）和术后期（术后恢复期）三个阶段。一.围手术期含义二.围术期安全的意义体质与精神的准备手术方案的选择特殊情况的处理手术后并发症的防治三.围术期安全的范畴环境安全物品安全人员安全操作安全围手术期安全评估指标（mortalityandmorbidity）

围手术期死亡率围手术期并发症发生率危重症救治成功率围手术期麻醉安全标准

麻醉死亡率1/100000（亚太发达地区）1/200000（欧美国家水平）1/300000（国外文献报道）1/5000（我国三甲医院）

麻醉并发症涉及三个方面病人的疾病状况(原发病、并存病、继发病)

麻醉医师素质及技术水平麻醉药、器械、设备发生率局麻与全麻之间无明显差别麻醉各期均可发生危重手术病人救治成功率责任心responsibility——人为失误占麻醉不良事件70%～78%，强化麻醉医师的责任心和细致心是防止不良事件的主要措施麻醉安全是麻醉医师需要不懈追求的目标理想的麻醉安全：确保没有患者由于麻醉而受到伤害

———YahiaKhater教授世界麻醉医师协会主席围手术期质量管理（qualitymanagement）

是指为了达到围手术期安全有效的目标，进行质量策划、质量控制、质量保证和质量改进,制定质量标准，实现质量目标的全部管理职能活动。如何保证围术期安全？1.围手术期安全的基本要素患者病情：手术疾病、并存疾病手术风险：手术难度、意外损伤、功能障碍、加重病情麻醉风险：技术、设备、药品、责任心环境安全：电、火、气生物安全：射线、病毒、特殊病菌患者病情麻醉风险手术风险PerioperativeRisk2.围手术期安全保障措施手术前准备期手术麻醉期手术后恢复期诊断评估评估检查治疗治疗监测重中之重手术安全核查术前诊断术式选择适应症及禁忌症知情同意书术前准备---——三级医师查房、会诊---准确诊断、评估手术当天的核查目的确保手术当天安全核查正确的患者正确的手术部位正确的手术方式手术安全核查：是指病人入手术室后由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术麻醉期---送检病理标本告知处理清点改变手术方案意外情况器械、敷料病理标本20ControlComfortCarefulness评估、检查、治疗手术后恢复期---麻醉复苏并发症预防早期发现及时处理防止交叉感染防止创口感染防止病人返回病房途中发生意外---监测、治疗3.围手术期安全的关键问题——5WWhat：存在风险——医疗缺陷Where：查找原因——关键环节Who：寻找方法——学习培训When：围手术期——落实计划Why：安全保障——执行文化How:Plan——do——control——action

准备——实施——调控——矫正4.提高医疗质量的安全文化实施工作流程加强团队沟通：

SBAR模型交流即：（1）情况描述（situation):现在患者情况如何；（2）背景介绍（background)：最关键的临床背景是什么？（3）评估判断（assessment)：存在什么问题？（4）提出建议（recommendation):建议或希望如何做？排除最坏的情况及早寻求帮助（避免过度自信）持续保持对简单刺激的警惕5.提高防范不良事件的能力责任心（爱心、信心、耐心）临床医学与麻醉学紧密结合应急能力培训借鉴式学习受过培训的医师是最好的监护仪病例

女，6岁，25kg，呼吸困难

诊断：胸腔巨大肿瘤（畸胎瘤）

查体：呼吸困难，左侧斜卧位，左侧胸腔膨隆，呼吸动度减弱，语颤增强，叩浊音以及呼吸音消失。拟施手术：剖胸探查+肿瘤切除评估：胸片：胸腔巨大肿瘤，气管纵膈明显右移颈胸上腹部CT+CTA：胸腔混杂密度占位性病变，纵膈受压，心脏大血管部分被包绕，无明显血管受侵犯征象，左侧胸腔积液，纵膈气管明显右移。左肺完全性不张麻醉难点小儿、体重低肿瘤巨大（双胸腔3/4）呼吸困难：烦躁不安、紫绀低氧血症：PaO260mmHg（误证为静脉血）气管插管条件尚可，不能保证插管远端的正常通气低氧状态不配合清醒插管拒绝局麻下建立体外循环围手术期关键问题

如何选择麻醉诱导插管后如何保证通气正常巨大的肿瘤摘除后复张性肺水肿失血性休克/严重低血压如果行减瘤手术后带管、呼吸机治疗等问题

手术前麻醉准备常规麻醉前充分准备：全市会诊、安全预案手术前准备改善呼吸功能：吸氧、解痉、祛痰、抗炎、血气、电解质、再评估

手术方案要求立即手术经左胸第4肋入路切除肿瘤

胸引治疗

左第6肋腋后线试穿，置入22G单腔深静脉导管，6h引流黄色胶状液体约1700ml，肺功能明显改善。液体治疗，防止复张性肺水肿。胸引前胸引后麻醉诱导坐位，七氟烷吸入诱导平卧，SpO2降至80%，心率降至80次/分，立即行气管插管，阻力大，不能通气坐位，立即胸引吸出200ml后，通气和SpO2

恢复正常手术经过

立即左侧开胸，完整切除肿瘤血压骤降，使用升压药后无反应，改变