麻醉前病情评估麻醉风险评估

麻醉前病情评估之勘阻及广创作【麻醉前评估的内容】1.获取相关病史、体格检查、实验室检查、特别检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的状况，进行剖析和判断，以完美术前准备并拟订适合的麻醉方案。需要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人获得共鸣。2.指导病人配合麻醉，回答相关问题，排除病人的忧虑和惧怕。见告患者相关麻醉、围手术期治疗以及痛苦办理的事项，以减少患者的忧虑和促使恢复。【麻醉前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。【麻醉前的评估的要点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道畅达与否)，凝血功能和肝肾功能。【麻醉前评估的结果】1.依据病人的详细状况，确立病人能否处于适合的手术机遇(何时手术、禁食开端时间)；2.在无需要进行其余检查和治疗，术前医嘱能否切合麻醉要求；3.填写术前访视单，并拟订麻醉及围术期办理方案(若有无特别麻醉监测设施功协助治疗，例如：自体输血，备血量，备特别血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特别监护需要，有无转入ICU需要，有无术后进行机械协助通气需要、有无术后镇痛需要等；4.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的拜托人在《麻醉知情赞同书》上署名以示对麻醉风险知情赞同。评估麻醉风险依据麻醉前病人病情和体格状况，美国麻醉医师学会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)将病人分为六级：ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格强健，—能耐受麻醉和手术；ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，平时活动不受限制，—能耐受一般麻醉和手术；ASAⅢ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，平时活动受限，但尚能达成，―对实行麻醉和手术仍有顾忌；ASAⅣ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威迫平安，实行麻醉和手术均有危险；ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时—手术麻醉冒更狂风险；ASAⅥ级：已宣告为脑死亡的病人，其器官被用于捐赠。如系急诊手术，在分类次序以前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。心血管系统1.心功能分级：对心功能评定当前最合用者还是依据心脏对运动量的耐受程度来权衡。当前常采纳纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表1-3)。I、II级病人进行一般麻醉和手术平安性应有担保。表1-3NYHA心功能分级法分级标准Ⅰ体力活动不受限，无症状，平时活动不惹起疲备、心悸和呼吸困难Ⅱ平时活动轻度受限，出现疲备、心悸、呼吸困难或心绞痛，歇息后感舒坦Ⅲ体力活动明显受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒坦Ⅳ歇息时也出现疲备、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增添不适感有创或无创的心功能检查可供应左室射血分数

(ejectionfraction

，EF)、左室舒张末期压

(leftventricularend-diastolicpressure

，LVEDP)、心指数(cardiacindex，CI)等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。表1-4心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级

ⅠⅡⅢⅣ

EF＞0.55

0.5

～0.4

0.3

0.2

静息时

LVEDP(mmHg)

正常(≤12)

≤12

＞

12＞12

运动时

LVEDP(mmHg)

正常(≤12)

正常或＞

12＞12

＞12CI[L/(min.m2)]

＞2.5约

2.5

约

2.0

约

1.5

注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP2对.心脏氧供需均衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发生之间的关系，心绞痛、冠芥蒂治疗用药状况，24小时动向心电图、心脏平板运动试验可供应有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位找寻有没心衰的表示。先本性心脏病的麻醉风险主要与心功能及能否归并肺动脉高压。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或过去没心力弱竭史者，能较好地耐受一般手术。假如同时陪伴肺动脉高压者，则死亡率显着高升，除非急症，一般应暂缓手术。已实行手术改正的天生性心脏病病人如室缺或法四的病人即便修理术后，仍可能存在残留的影响。如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能阻碍、心功能不全等，部分病人可能因希氏束伤害而发生完整性传导阻滞，法四病人术后大多半残留右室功能阻碍，左束支传导阻滞，右室流出道堵塞或肺动脉分支狭小，可能引发右心功能不全和心律失态，少量病人有残留的室缺或左室功能阻碍，所以，术前有需要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等状况，需要时请心内科会诊。高血压病人的危险性取决于能否并存继发性重要器官伤害及其程度及高血压控制状态。只需不并存冠状动脉病变，心力弱竭或肾功能减退，即便有左室肥大和异样心电图，只需经过充分术前准备和适合麻醉办理，耐受力仍属良好。凡舒张压连续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可获取改良。抗高血压药物可连续用至手术当天。对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、四周动脉硬化、不明原由的心动过速和疲惫的病况时，应高度思疑并存缺血性心脏病，正确评估能否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症特别重要。术前居心肌缺血者，术中及术后心肌堵塞发生率显然增高。陈腐性心肌堵塞的发生年纪、部位、当前心功能、残余的心肌状态、当前的最大活动量与将来心脏事件的相对风险相关。心梗后心肌的愈合主要发生在4～6周。一般人群的围术期心梗发生率为0.7%，冠芥蒂为1%，陈腐性心梗者为6%，新近发生心梗的再发率6%～37%。二个月内有充血性心力弱竭以及6个月内居心肌堵塞(未行冠脉搭桥术或介入治疗者)的心脏病患者，不宜进行择期手术。对麻醉办理有影响的心律失态包括：心房颤抖、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞)，术前需做好意脏起搏器准备；无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增添麻醉危险性；房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特办理。在40岁以上的病人，房、室早博发生或消逝与体力活动量时亲密关系者，应试虑有器质性心脏病的可能，频发(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，简单演变故意室纤颤，术前一定用药物加以控制。装置起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，装置时间，当前病人症状与心功能，假如装置时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中搅乱信号引发不测起搏，术后应从头评估起搏器功能。长久应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失态和休克，应实时填补钠和钾。二、呼吸系统肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原由，术前应明确肺疾病的种类及严重程度，联合手术部位、连续时间等要素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，增强术前相关办理可显然降低术后肺部并发生的发生率和病死率。麻醉前应认识病人有无呼吸系统疾病或与其余系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染时期，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术一定推延到完整治愈1～2周后方好手术，不然术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。临床评估呼吸系慢性感染随和道功能不全的病史和体征有：1.呼吸困难：活动后呼吸困难是权衡肺功能不全的主要临床指标。2.慢性支气管炎：凡一年中有连续3个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊疗为慢性支气管炎，此为慢性堵塞性病，术后易发生肺泡通气缺少或肺不张。3.感冒：为病毒性呼吸道感染，克制呼吸功能、呼吸道阻力增添以及对感染的抵挡力降低。4.哮喘：提示呼吸道已显然堵塞。5.抽烟：10～20支/日，即便是青年人肺功能开始就有更改，20支/日以上，并有10年以上历史，即并存慢性支气管炎。术前戒烟24～48小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟＞4周，可改良纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术起码应要求戒烟二周，完整控制感染，改良通气功能。6.高龄：老年并存慢性疾病，尤以堵塞性肺疾病和肺实质性病变为常见，它可继发惹起肺动脉高压和肺芥蒂，是老年人麻醉主要危险原由之一，须做好仔细的术前工作。肺功能评估：关于肺功能差逊的病人，术前一定行肺功能的检查，但一些简略的床边检查的作用也不宜忽略，常常使用的以下：1.屏气试验：20秒以上，麻醉无特别困难；短于20秒者肺功能已属显着不全。心肺功能异样都是使憋气时间缩短的原由，至于心与肺何者为主，可以依据临床状况而确立。2.吹气试验：被测者全力吸气后，能在3秒内所有呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才华达成呼气，提示有堵塞性通气功能阻碍。3.火柴试验：实行时是将一点燃(纸型)火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口使劲将火柴吹灭。不克不及吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的80%以下，或是低于时间(1秒)肺含量85%以下。肺功能检查与血气剖析：基础动脉血气剖析有助于提示和警告医患病人呼吸功能阻碍的程度并划分能否为纯真慢性低氧或高碳酸血症。堵塞性呼吸功能阻碍以呼气流速率异样为特色，通气阻碍能够为功能性或器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内重生物、甲状腺包块等。限制性呼吸功能阻碍以肺适应性降落为特色，气道阻力一般正常，肺容量降落。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等。肺功能检查有助于鉴识堵塞性或限制性疾病，并可评论病人对治疗的反响。经过测定肺机械力学及功能性储备并供应客观的肺功能评论，肺功能检查特别是分肺功能试验可为能否进行肺切除供应帮忙，但用于展望能否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不了然。一般认为：肺活量＜估计值的60%，通气储量百分比＜70%，第一秒使劲肺活量与使劲肺活量的百分比＜60%或50%，术后发生呼吸衰竭的可能性大，见表1-5～表1-8。表1-5肺功能检查结果与估计术后肺功能不全的危险指标肺功能检查项目正常值高度危险值肺活量(VC)2.44～3.47L＜1.0L第1秒时间肺活量(FEV1)2.83L＜0.5L最大喊气流率(MEFR)336～288L/min＜100L/min最大通肚量(MVV)82.5～104L/min50L/min动脉血氧分压(PaO2，mmHg)75～10055动脉血CO2分压(PaCO2，mmHg)35～45＞45表1-6呼吸系统疾病肺功能测定指标堵塞性疾病无改变或增添增添增添无改变或减少降低降低无改变或降低限制性疾病降低减低降低减低无改变或降低无改变或增添降低表1-7肺功能测定与手术危险性评估表项目肺功能测定手术危险性大的指标总肺功能动脉血气高碳酸血症FEV1.0＜0.85L肺量计FEV1.0＜2LMVV＜50%估计值单侧肺功能肺容量RV/TLC＞50%左右分侧估计术后FEV1.0＜0.85L肺功能或大于70%的血流流向患侧表1-8三种肺切除术的肺功能最低安全尺度全肺切除肺叶切除肺段切除肺活检测定内容单位正常值最低安全尺度值MVVL/min＞100＞7040～7040MVV估计值%100＞55＞40＞35FEV1.0L＞2＞2＞1＞

估计值

%100＞5540～50＞40

三、肝脏肝脏仅占浑身体重的

2%，但接受的血流量是心排血量的

20%，肝动脉供应肝脏血流的

25%和需氧量的

50%，门静脉供应肝血流的

75%和需氧量的50%。肝脏疾病的严重程度可经过

Child

分级尺度来评估围手术期危险。见表

1-9。表

1-9

改进

Child

分级

白蛋白

(g/L胆红素

(mg/dl)

腹水

肝性脑病

凝血酶原延伸时间绝大多半全麻及局麻药对肝脏均有临时影响，手术创伤、失血、低血压、低氧血症或长时间使用血管缩短药等可致使肝血流减少和供氧缺少，严重时可惹起肝细胞伤害。肝功能极其多样复杂，但关于麻醉则以凝血体制和解毒功能最为重要。1.轻度肝功能不全病人，对麻醉和手术的耐受力影响不大。2.中度肝功能不全或濒于失代偿病人，麻醉耐受力显着减退，需经较长时间的严格准备，方可实行择期手术。3.急性肝炎病人，术中、术后易发凝血体制阻碍、休克等并发症，预后极为不良，除紧迫急救性手术外，一律禁忌手术。四、肾脏肾脏重量仅占浑身体重的0.5%，但肾血流量是心排血量的20%，当肾动脉压在80～160mmHg范围内摇动时肾脏虽有自己调理功能以保持肾血流量恒定，但外源性影响如交感缩血管作用、肾素-血管紧张素系统仍可惹起肾血流的更改，所以，应重视急性肾功衰的防治。老年或并存高血压、动脉硬化、严重肝病、糖尿病、前列腺肥重病人，简单并发肾功能不全，应进行尿老例及肾功能检查，以评估对麻醉和手术的耐受能力。麻醉前应查明肾病的病因如肾小球肾炎、糖尿病性肾病、多囊肾，判断肾功能的状况，肾病病人择期手术应推延至急性病程减退。尿老例检查有助于对一般肾功能进行评论，晨尿比重＞1.018提示肾浓缩功能正常，肌酐测定是查验肾小球滤过率的靠谱指标，也是鉴识急性肾衰的主要指标之一。血肌酐(Cr)浓度上涨一倍时，肾小球滤过率即降落一半。血肌酐除去率(Ccr)是推断肾储备功能的最正确指标。其正常值为

80～120ml/min

，Ccr50～80ml/min

为轻度肾功不全。计算公式为

Ccr＝｛(140-年纪)×体重

(kg)

｝/72×Cr(男

)，Ccr＝｛(140-

年纪)×体重(kg)｝/72×Cr×0.85(女)临床上一般把肾功能分为四期：1.正常期：检测结果均正常；2.肾功能不全代偿期：肝酐除去率降至正常值的50％，肌酐和尿素氮正常；3.失代偿期：肌酐除去率常降至正常值的50%以下，肌酐＞132.6umol/L，尿素氮增高；4.尿毒症期：尿素氮＞18.6μmol/L。正凡人尿素氮一般在5.36μmol/L以下，不高出7.14μmol/L。假如尿素氮高出8.9μmol/L，称为氮质血症，提示肾小球功能受损；假如高出28.6μmol/L，患者可出现各样尿毒症症状。健康男性血清肌酐值为70～106μmol/L，女性53～80μmol/L。依据血清肌酐浓度可将肾功能伤害分为：1.轻度伤害：132.6～221μmol/L；2.中度伤害：229.8～397.8μmol/L；3.重度伤害：＞397.8μmol/L。五、内分泌系统患有内分泌病的手术病人，浑身状况更改较突出，麻醉危险性增添，应注意围麻醉期办理。1.甲状腺瘤或结节甲状腺肿病人，麻醉前一定对呼吸受阻的可能性衡量清楚，并筹备需要举措。2.甲状腺机能亢进的病人，术前一定获取优秀的准备；病人情绪稳固、睡眠好转、体重增添、脉博稳定在90次/分以下、基础代谢率+20%以下，即可手术。3.糖尿病病人麻醉和手术，当今已不复成为严重问题。在麻醉时的困难，其实不是因为高血糖所致，低血糖休克倒是直接威迫病人安全的因素，麻醉前不用使血糖降至“正常”水平，而应稍高于此水平。此种病人常归并动脉血管硬化。血管硬化的心血管效应亦应是麻醉前应予权衡的病情。围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重结果。血糖水平与术前胰岛素的使用见第10章《内分泌病人及代谢性疾病病人的麻醉》。4.嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤，但惹起连续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢杂乱，病情凶险、更改多端，故可认为是“功能恶性肿瘤”。此种病例主要应控制发生并改良周身状况以待手术。5.肾上腺皮质功能不全多因为其余疾病而长久使用激素治疗；或因为自己免疫反响所致，惹起血液中肾上腺皮质激素降低,难以担当手术时的应激反响。故术前及术中应加以防治。六、中枢神经系统颅内压高升是颅内疾患和颅脑外伤时稀有体征。慢性颅内高压，可体现头痛、恶心、呕吐、乳头水肿、一侧瞳孔散大等临床症状或体征。麻醉常常常见急性颅内高压，病人常常进入昏倒状态。可依据昏倒程度判断颅内高压程度。可用GlasgowComaScale(GCS)昏倒评分来示意昏倒深度。见表1-10。表1-10Glasgow昏倒量表检查项目睁眼反响自动睁眼闻声睁眼针刺后睁眼针刺无反响评分4321回答贴题不贴题答非所问难辨之声毫无反响54321动作遵嘱动作针刺时有推开动作有闪避反响有肢体屈曲有肢体挺直毫无反响65431注：总分3～15分，评分越低说明昏倒越深七、水和电解质水和电解质异样是其余疾病惹起的病理生理的结果，所以麻醉前可借以认识其潜伏病情。判断水和电解质异样，须依据病因、体征及化验结果等综合剖析，论定其性质是等渗、低渗或高渗性失水，而后采用相应方法进行办理。急诊病人水电解质均衡失调以脱水、低钾或高钾许常见，对人体生理机能搅乱也较大，一般都为等渗性脱水。多陪伴血容量缺少。血容量填补以快速恢复有效循环血量和坚持血液携氧能力正常为原则。失血量小于浑身血量15%时，可用乳酸钠林格氏液、血浆代用品等填补，但输液量须大于失血量2～3倍。急性低钠即稀释性低钠，可引起脑水肿或脑肿胀。此时须快速利尿使血钠达130mmol/L，方可麻醉和手术。由慢性疾病所造成低钠、常因非短时间内能够纠正，同时对麻醉不致发生困难，一般能够不办理。低钾时心血管的功能难以坚持稳固，择期手术应术前提早