膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎是一种中老年常见病、多发病，随着我国人口老龄化速度加快，骨性关节炎的患病率越来越高，严重影响患者的健康状况及生活质量。在我国，随着人口的老龄化，约有8000万人口有骨性关节炎的X线表现，其中约有4000万人有症状。膝OA约占关节炎的40%，占骨科膝痛患者的50%,是制约人口劳动力和生活质量的一个严重疾病。该病是社区医生慢性疾病管理的一种，门诊量较大，大部分患者要保守治疗。膝关节骨性关节炎概述一、骨性关节炎概念骨性关节炎（osteoarthritis，OA）：又叫退行性关节炎，并非炎症，主要为退行性变，属关节老化与磨损，是关节软骨的老化。骨性关节炎代表着关节的衰老，大于65岁人群中50%以上有骨性关节炎的X线片证据。膝OA是临床上常见的关节炎，女性多于男性，膝OA50岁以上约80%，有症状者在15%～20%，其中有5%左右不得不求医治疗，随着人口的老龄化，这些数字不断上升。二、病因学的变化骨关节炎的病因尚待进行深入研究。主要原因是关节软骨受破坏，关节软骨基质软化并失去弹性，丧失强度，并引起软骨下骨的硬化或囊性变及骨赘形成。病情加重影响整个关节结构，晚期导致关节畸形和功能丧失。

骨性关节的发生可能与下列因素有关：

1、肥胖

体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。

2、骨密度

当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。

3、外伤和力的承受

异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。

4、遗传因素不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见，但有色人种及国人中少见，性别亦有影响，本病在女性较多见。三、病理1、关节软骨软骨变性为本病特征性病理改变，也是骨性关节炎最基本的病理改变。初起表现局灶性软化，表面粗糙，失去正常弹性，继而出现小片脱落，表面有不规则小凹陷或线条样小沟，多见于负荷较大部位，如膝和筒。进一步出现微小裂隙、糜烂、溃疡。软骨大片脱可致软骨下骨板裸露。镜检可见基质粘液样软化、软骨细胞减少、裂隙附近软骨细胞成堆增、软骨撕裂或微纤维化、溃疡面可被结缔组织或纤维软骨覆盖及新生血管侵入。关节边缘软过度增生，产生软骨性骨赘，软骨性骨赘骨化形成骨赘。骨赘脱落进入关节腔，即为“关节鼠”。2、骨质改变软骨糜烂、脱落后，软骨下骨板暴露。关节运动时摩擦刺激，骨质逐渐变为致密、坚硬，称“象牙样变”。气关节软骨下骨髓内骨质增生、以及软骨下骨板囊性变等。医学|教育网搜集整理本病软骨下骨板囊性变可能为软骨或软骨下骨板压力异常、局部骨质挫伤、坏死或压力增高，关节液被挤入骨内所致，与类风湿关节炎血管黯侵入所致骨囊性变不同。3、滑膜改变轻度的滑膜炎一般为继发性，由滑膜细胞吞噬了落入滑液的软骨小碎片所引起。早期可有充血、局限性围管性淋巴细胞及浆细胞浸润。后期由于软骨及骨质病变严重，滑膜呈绒毛样增生并失去弹性，其内可埋有破碎软骨或骨质小块，并可引起异物巨细胞反应。四、发病机制骨关节炎的发病机制复杂，相关研究表明免疫因素在骨关节炎的发病起重要作用，以下免疫变化与骨关节炎的发病关系密切。

1、关节软骨的组成及其免疫原性关节软骨由软骨细胞和细胞外基质组成，其中软骨细胞是软骨仅有的细胞成份，软骨的代谢活动都依赖于它，而细胞外基质主要由胶原、蛋白多糖和辅助蛋白组成。胶原分子由3个以甘氨酸-X-Y序列为特征的a链组成，其中的甘氨酸残基可以使a链相互扭转形成超螺旋，它的这种天然结构具有很强的抗蛋白质降解的功能。

2、软骨细胞的抗原递呈作用抗原递呈细胞能够帮助淋巴细胞对抗原进行识别和清除。T细胞只能识别抗原递呈细胞表面MHC分子递呈的抗原，其中MHC分子有两型(Ⅰ型、Ⅱ型)，分别递呈内源性抗原和外源性抗原。

3、骨关节炎患者的细胞免疫和体液免疫免疫学研究发现，骨关节炎患者滑膜中有单核细胞浸润和淋巴细胞的聚积，浸润的单核细胞主要是CD3+T细胞。在骨关节患者软骨中，还发现有补体的沉积。有研究者认为已激活的补体CIS具有溶胶原作用，软骨细胞还可以合成补体成份。近期，有研究者检测出人类软骨细胞C5a补体受体的表达，这种补体受体在关节炎患者中经常出现。

4、细胞因子和烷酸在骨关节炎发病机制中的作用关于细胞因子在骨关节炎中的作用已经进行了广泛的研究。导致骨关节炎中关节破坏的主要原因是合成和分解代解的失平衡，因此关节软骨细胞外基质分解代谢的增加将最终导致关节退变。经过观察发现，这种失平衡是由于病变关节部位细胞因子的异常活动所致。五、分类目前一般将本病分为原发性和继发性两大种。1.原发性骨关节炎为老年人膝关节长期活动，使骨与软骨老化发生退行性改变，逐渐形成骨刺样的增生。2.继发性骨关节炎为膝关节发生外伤、骨折、脱臼及患其它疾病后，骨与软骨出现骨质增生，使膝关节的生理功能发生改变。3、以原发性最为常见。又与年龄增高、肥胖、遗传、雌激素水平下降、长期工作运动劳损、关节创伤、先天关节形态不吻合有关。六、临床表现1.有胶着现象负重时加重，休息后痛痛缓解,静止一段时间后再活动，局部出现短暂的僵硬感和疼痛，持续一段时间活动症状消失，连续活动后又出现疼痛。2.疼痛多位于膝关节内侧、髌股之间或髌骨周围部位也可以不固定。夜间也会疼痛，负重和劳累时疼痛加重疼痛常与气温有关，天气变化时加重，故有“老寒腿”之称。3.关节强硬和畸形此为重要体征，早期偶尔出现，以后则经常发作且逐渐恶化；畸形以膝内翻最为常见，称为“O”形腿。还有“X”形腿、“K”形腿等名称，这些都是膝关节骨关节炎晚期的征象。4.肿胀、跛行和滑脱感肿胀可由膝关节内积液所致，也可以为软组织变性增生所致，跛行是因疼痛及畸形所致。滑脱感多因关节内游离体脱落，关节滑囊缘卷入关节也可出现滑脱感觉。患者常诉有“打软腿”的感觉，可能有“交锁”“弹响”的情况，引起突然而强烈的疼痛，常伴恐惧感。5.功能障碍包括膝关节的僵硬、不稳等，日久关节周围的肌肉可见萎缩，长期的关节疼痛可以使患者不自觉的保持屈曲状态，使关节产生挛缩，影响患者的日常生活和工作。实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。正常异常影像学表现七、骨性关节炎常见的治疗1.药物2.理疗3.按摩4.局部封闭5.关节注射6.冲洗7.关节镜8.手术9.心理调控10.关节保健OA的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。（一）非药物治疗：是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。1．患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练（如髋关节OA应注意外展肌群的训练）等。2．物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。3.行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。4．改变负重力线：根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。（二）药物治疗：如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。1．局部药物治疗：膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。2．全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。(1)用药原则：①用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。②根据患者个体情况，剂量个体化。③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。④用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。(2)用药方法：①OA患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg。②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用NSAIDs。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2抑制剂。③其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。3．关节腔注射：①透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射瘃在抽吸关节液。②糖皮质激素，对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次。4．改善病情类药物及软骨保护剂：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）、多西环素等。此类药物在一定程度上可延