PCOS规范化治疗叶虹

（优选）PCOS规(Gui)范化治疗叶虹第一页，共五十八页。

PCOS雄激素来(Lai)源卵巢分泌过多雄激素

肾上腺功能亢进.TA2DHEASA2第二页，共五十八页。3病因至今未阐明，目前有两(Liang)种学说：

遗传学说

PCOS呈家族群居现象,

母亲月经不规律、父亲早秃和父亲高血压是女儿患PCOS三个独立危险因素

非遗传学说

宫内激素环境影响成年个体内分泌状态青春期患有贪食的女性常发生PCOS

PCOS的单卵双胎的同胞不一定患病

病因第三页，共五十八页。PCOS特(Te)点

异质性

临床表现不同

实验室检查和临床检查差异很大

不能治愈

遗传性疾病

需长期用药控制，控制好与常人无异

进行性发展

代谢综合征

＊糖代谢异常导致糖尿病＊脂代谢异常导致心血管疾病

子宫内膜癌第四页，共五十八页。PCOS临床表现高度异质(Zhi)性第五页，共五十八页。6与PCOS相(Xiang)关的疾病风险肯定或极可能增高的疾病II型糖尿病血脂紊乱子宫内膜癌风险可能增高的疾病高血压心血管疾病妊娠糖尿病妊高症风险不太可能增高的疾病乳腺癌卵巢癌第六页，共五十八页。PCOS诊(Zhen)断第七页，共五十八页。中国PCOS的最新诊断标准

中华(Hua)人民共和国卫生部2011-07-01发布

2011-12-01实施疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO确诊PCOS具备上述疑似PCOS诊断条件排除其他可能引起高雄及排卵异常的疾病

中华妇产科杂志2012；47（1）第八页，共五十八页。鹿(Lu)特丹诊断标准

稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml上述3条中符合2条，并排除其他可能引起高雄激素的疾病及引起排卵异常的疾病欧洲胚胎与生殖协会/美国生殖协会2003

第九页，共五十八页。月经异常诊断(Duan)标准闭经：停经时间≥6个月(继发闭经）16岁尚无月经初潮（原发闭经）月经稀发：月经周期35d-6月不规则子宫出血：周期或经期或经量无规律性

第十页，共五十八页。11高(Gao)雄激素的临床表现和/或高雄激素血症

1、高雄激素的临床表现（1）痤疮：特点为复发性痤疮（2）多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现毛发。（3）其他：秃顶、出现喉结、阴蒂增大等2、高雄激素血症：总睾酮、或游离睾酮、或脱氢表雄酮升高。高雄临床及生化第十一页，共五十八页。其他(Ta)临床及生化表现肥胖黑棘皮症LH/FSH>2其他：E2PRLP轻度升高第十二页，共五十八页。PCO诊(Zhen)断标准阴道超声较准确:一侧或双侧卵巢内直径2－9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10cm3早卵泡期或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（cm3）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径＜10mm：横径与纵径的平均数第十三页，共五十八页。无排卵不育妇女占75％月经稀发占87％多(Duo)毛而健康的育龄妇女占16～22%有规律的排卵性月经占94%闭经占30～40％超声诊断PCO的其他人群PCO≠PCOS第十四页，共五十八页。PCOS排除标准是诊(Zhen)断PCOS必须条件甲状腺疾病高PRL血症迟发型肾上腺皮脂增生，21羟化酶缺乏症柯兴氏综合征原发性卵巢功能减退或POF卵巢或肾上腺分泌T肿瘤功能性下丘脑闭经其他：药物性高T,特发性多毛第十五页，共五十八页。月经异常：测定FSH和E2水平，排除卵巢早衰和中枢性闭经等测定甲状腺功能，排除由于甲低(Di)所致月经稀发高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现：排除非典型肾上腺皮质增生（NCAH）（由于21-羟化化酶缺乏，测定17-羟孕酮水平）、柯兴氏综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等泌乳素水平明显升高：排除垂体微腺瘤，注意20%~35％PCOS的患者可有泌乳素轻度升高〝排除〞方法第十六页，共五十八页。筛查代谢并(Bing)发症血糖血脂肝肾功第十七页，共五十八页。PCOS分(Fen)型经典PCOS月经异常+高T血症，有或无PCO无高雄激素血症PCOS只有月经异常+PCO第十八页，共五十八页。PCOS治(Zhi)疗第十九页，共五十八页。调整月经治疗高雄激素血(Xue)症治疗不育治疗代谢综合征预防远期并发症子宫内膜癌高血压、高血脂、糖尿病PCOS治疗目的第二十页，共五十八页。PCOS的治(Zhi)疗原则PCOS病因未明，难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗PCOS患者不同年龄和治疗需求不同临床处理依据：患者主诉治疗需求代谢改变第二十一页，共五十八页。22治疗目的:促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠基础治疗

(1)生活方式调整(2)高雄激素血症的治疗(目前首选达英235)(3)胰岛素抵抗的治疗(二甲双胍)促排卵治疗(1)一线促排卵治疗是CC,但其有弱的抗雌激素作用:影响宫颈黏液,精子不宜生存与(Yu)穿透影响输卵管蠕动及子宫内膜发育不利于胚胎着床可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素(2)二线促排卵治疗包括:促性腺激素和腹腔镜下卵巢打孔术(3)体外受精--胚胎移植(IVF-ET)有生育要求患者的治疗中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期郁琦第二十二页，共五十八页。23无生育要求患者的(De)治疗

治疗目的

近期目标:调经、治疗多毛和痤疮、控制体重远期目标:预防糖尿病、子宫内膜癌及心血管疾病生活方式调整:控制饮食,运动，戒烟戒酒口服避孕药(达英35为首选)孕激素胰岛素抵抗的治疗—二甲双胍中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期郁琦第二十三页，共五十八页。

研究者效果

A.Tolino等胰岛素和雄激素浓度明显降低，妊娠率55.5%。DouglasCC等有效降低胰岛素浓度CrosignaniPG等25例减掉至少体重5％的PCOS患者中18例恢复规则的月经周期，15例自发排卵，10例在12个月内自发妊娠；而另外8例体重无变化的患者月经周期没有改善，也无妊娠发生。减掉体重的5％－10％，可使55％－100％的患者在6个(Ge)月内恢复生殖能力。

减轻体重对生殖功能的改善生活方式调整第二十四页，共五十八页。控制体重和(He)调整生活方式方法调整生活方式，适当节制饮食坚持长期有效的体育锻炼药物和手术不作为主要的减肥方法要求在6个月内减少原有体重的5%～10%

第二十五页，共五十八页。抗高(Gao)雄治疗地塞米松GnRH激动剂

安体舒通醋酸环丙孕酮CPA非那甾胺

氟他胺

第二十六页，共五十八页。治疗(Liao)高雄:达英-35®更具优势卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄激素过多靶器官敏感性增加达英35®+++其他OC+--GnRH-a+--地塞米松-+-安体舒通--+1.LiSongxianetal.PracticalGynecologicalendocrinology1998,7:922.DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36第二十七页，共五十八页。HOOHCCHEthinylestradiol.EE乙炔雌二(Er)醇

0.035mg+OCLCH2CH3CH3C=OCH3O-C-CH3OCyproteroneacetate醋酸环丙孕酮CPA（2mg）CH3达英-35®第二十八页，共五十八页。达英-35®的多环节抗雄作(Zuo)用改善高雄激素血症/体征建立规律月经提高促排卵的效果EECPA目前具有最强抗雄激素作用的孕激素升高SHBG，降低游离睾酮水平抑制LH的释放而减少雄激素分泌抑制p450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成在靶器官竞争雄激素受体，阻断外周雄激素的作用降低5a还原酶活性，减少双氢睾酮的产生FalsettiL,GamberaA,TisiG.Efficacyofthecombinationethinyloestradiolandcyproteroneacetateonendocrine,clinicalandultrasonographicprofileinpolycysticovariansyndrome.HumanReproduction,2001,16(1):36-42.第二十九页，共五十八页。达英(Ying)-35®用法自然月经或撤退出血的第1～5天服用如从第2－5天开始服用，有避孕需求的，需要在服药的前7天内加用屏障避孕法每日1片，连续服用21日停药7日后重新开始用药至少3～6个月，可重复使用第三十页，共五十八页。达英35治疗效(Xiao)果对内分泌的疗效

疗程LH/FSHTA游离TDHTDHEADHEAS3个月6个月9个月12个月及更长第三十一页，共五十八页。达英35治疗效(Xiao)果对临床表现的疗效

疗程BMIWHR痤疮F-G评分月经周期3个月正常6个月正常9个月正常12个月及更长几乎治愈正常第三十二页，共五十八页。达(Da)英35治疗效果对糖脂代谢的影响疗程TCTGHDL-CLDL-CSHBGIGFBP-1APOaAPOb瘦素胰岛素血糖3个月

6个月9个月达最大值12个月及更长第三十三页，共五十八页。达英35治疗(Liao)效果对卵巢的疗效疗程卵巢体积卵泡数卵泡体积间质密度

3个月

6个月9个月12个月恢复至正常大小及更长第三十四页，共五十八页。达英35疗效(Xiao)总结月经周期、多毛、痤疮LH、T、A、DHEA、DHEASSHBG、IGFBP-1及HDL-C

明显改善

明显降低副作用：TC、TG、WHR、BMI，胰岛素升高

明显升高第三十五页，共五十八页。胰(Yi)岛素增敏剂机制增强周围组织对葡萄糖的摄入抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性减少餐后胰岛素分泌改善胰岛素抵抗预防代谢综合征的发生第三十六页，共五十八页。胰岛(Dao)素增敏剂1994年:二甲双胍

PCOS胰岛素敏感性胰岛素水平LH和TT和FTFSH和SHBG增进自发排卵,促进受孕第三十七页，共五十八页。胰岛素增敏剂:二甲双(Shuang)胍

肥胖高胰岛素水平的PCOS瘦型或胰岛素抵抗指数正常的PCOS二甲双胍:增加排卵频率剂量:1500mg/天第三十八页，共五十八页。PCOS高雄激素血(Xue)症我们推荐：联合使用达英35+二甲双胍有生育要求:推荐疗程为3～6个月暂无生育要求:推荐疗程为12个月甚至更长第三十九页，共五十八页。有生育要(Yao)求者开始促排卵治疗时间无高雄，无IR:直接促排卵高雄：抗高雄后促排卵高INS:抗高INS后促排卵CC抵抗：二线促排卵第四十页，共五十八页。41促排卵治(Zhi)疗诱导排卵的方案超促排卵的方案第四十一页，共五十八页。42获(Huo)得单一成熟卵泡

无排卵病人

PCO(WHOtypeII)

WHOtypeIIUI获得多個成熟卵泡

IVF诱导排卵OI控制性超促排卵方案(COH)最大限度避免多胎妊娠、OHSS当得到3个以上优势卵泡时，应取消周期当优势卵泡直径>18mm时，注射HCG避免OHSS当优势卵泡直径>18mm时，注射HCG促排卵方案主要目的及原则：第四十二页，共五十八页。43促排(Pai)卵治疗（1）--CC枸橼酸氯米芬（clomiphenecitrate,CC)1957年合成1960年临床试验1967年美国应用类雌激素作用抗雌激素作用

第四十三页，共五十八页。CC药物特(Te)点非甾体三苯乙烯衍生物结构与乙烯雌酚相似两种同分异构体:顺式（zuclomiphene）t1/25-7d反式（enclomiphene）t1/2<24h中国市售CC为顺、反式异构体混合物t1/25den是主要具有生物活性的异构体

CC第四十四页，共五十八页。CC作(Zuo)用机理CC与雌激素受体结合具有弱雌和抗雌作用主要作用部位：下丘脑。阻断雌激素对下丘脑—垂体轴的负反馈作用→GnRH释放频率↑→FSH和LH脉冲频率↑→排卵CC对垂体呈弱雌活性：可直接增加Gn分泌；增强垂体对GnRH反应性CC直接作用于卵巢，在雌激素缺乏时，增强颗粒细胞FSH诱导的LH受体生成;相反，在雌激素存在时，干扰LH受体生成→抑制颗粒细胞P生成CC对子宫、宫颈、阴道产生抗雌作用，干扰孕卵的植入和精子输送第四十五页，共五十八页。CC用(Yong)法

月经第2-5天起CC50mg/d×5天

每一剂量确实无效才可以加量需逐渐加量100mg或150mg

如果仍无效可应用克罗米酚延长法即月经第2-5天起服用克罗米酚150mg×7或9天第四十六页，共五十八页。47CC促(Cu)排卵效果当出现LH峰，或优势卵泡达到18～20mm时，加用HCG5000-10000IU肌肉注射排卵率高60～80％妊娠率低11～56％连用4-6周期？使用多个周期的CC促排卵后，再使用FSH促排卵，妊娠率显著低于前几个周期直接使用FSH促排卵的病人，建议CC周期不要超过3个FERTILITYANDSTERILITYVOL.81,NO.3,MARCH2004第四十七页，共五十八页。48CC高排卵率低妊娠(Shen)率的原因可致宫颈粘液分泌减少，影响精子通过解决方法：人工授精（IUI）子宫内膜发育不良而影响受孕解决方法：加用雌激素使用促性腺激素或芳香化酶抑制剂减少CC用量加用阿司匹林导致部分PCOS病人黄体功能不全（5%）解决方法：黄体支持

第四十八页，共五十八页。49促排卵治疗（2）--来(Lai)曲唑芳香化酶抑制剂（Aromataseinhibitors，AI）芳香化酶抑制剂用于绝经期妇女乳腺癌治疗第一次用于促排卵的报道是2001年第四十九页，共五十八页。芳香化(Hua)酶抑制效应Letrozole作用机理卵巢颗粒细胞T分泌增加卵泡对FSH敏感性增加卵巢颗粒细胞E2分泌减少垂体负反馈抑制减弱Gn分泌增加第五十页，共五十八页。CCLetrozole作用部位下丘脑垂体ER受体耗竭抑制周围组织雄激素转换成雌激素临床应用时间1961年2001年作用时间30d48~78h抗雌效应有无CC与来曲唑特(Te)点比较第五十一页，共五十八页。52用法：D3-5天起2.5-5mg/d×5d，或(Huo)加HMG75IU/d优势：对子宫内膜的生长及宫颈粘液无明显影响安全性：超适应症用药致畸的风险在小鼠促排卵试验得到证实用于人体孕期的致畸效果也是明确的孕期禁用来曲唑用法生殖与避孕第29卷第9期Vol.29,No.92009年9月第五十二页，共五十八页。53促排卵治疗(Liao)（3）--促性腺激素二线促排卵治疗—hMG或FSH适应征:CC抵抗具备超声和激素的监测条件具有治疗OHSS和减胎技术的医院第五十三页，共五十八页。54阈值理论强调了FSH水平短暂地超越某特定浓度(阈值)之上的重要意义。对单个优势卵泡的选择而言，时间(FSH水平升高(Gao)的时间段)和剂量(FSH水平升高的幅度)同等重要！1.BartC.J.M.Fauser&ArneM.VanHeusden.1997