二尖瓣置换手术的麻醉

二尖瓣置换手术的麻醉之青柳念文创作（一）二尖瓣狭小1．病理生理

二尖瓣（

mitralstenosis

）多半为风湿热所致，少量为先本性

.

正凡人二尖瓣口面积（

MVA）为4~6cm2，MVA2.6~2为轻度狭小

,1.5~

2

为中度狭小

,<1cm2为重度狭小

.1）血液流经二尖瓣的流率与瓣口面积及跨瓣压相关，在MVA固准时，跨瓣压=LAP-LVEDP.二尖瓣狭小时，血液经过瓣口的流率降低，左室舒张期负荷缺少，其代偿体制是高升左房压，亦即高升跨瓣压差来保持心排出量.多半病人左室功能正常，但慢性心室负荷缺少以及风湿热情肌炎的残留瘢痕能够使1/3的病人出现部分室壁活动阻碍.左室适应性降落，射血分数降低.2）因为MVA固定，在心率增快时将严重减少左室充盈，因为舒张期的缩短比缩短期愈甚.机体为了坚持心排出量恒定就一定增添经瓣口的血流流率，而跨瓣压差与流率平方成正比，亦即必然使跨瓣压差的相应增添.左房压的急剧高升可致使急性肺水肿的出现.3）慢性左房压高升使肺静脉压、肺血量均上涨，肺血管水分渗漏增加.在血管外水肿高出肺的代偿汲取才能时，即可造成肺适应性降落，呼吸作功增添和呼吸坚苦.肺静脉高压促进肺毛细血管均匀压和肺动脉压升高，缺氧性肺血管缩短叶加重肺动脉高压.跟着病程的停留肺血管出现器质性改变，如中层肥厚、内膜纤维性增生、管腔狭小等，肺动脉高压停止性加重.严重的肺动脉高压增添右心负荷，可致右心肥厚、扩展，右心功能不全或衰竭，心排出量降落，亦可出现功能性三尖瓣封闭不全.4）二尖瓣狭小病人很难适应体循环阻力的摇动，也难耐受过多的液体负荷.约对折以上的病人在术前右充血性心功能不全、阵发或连续的房颤.2．麻醉办理重点以下：1）在血活动力学方面的要求：①从病人情绪、麻醉前用药、麻醉的引诱和保持等各方面防备心动过速；②注意克制输液，坚持适合的血容量，严实监测血活动力学更改；③防备加重原已存在的肺动脉高压.2）对术前已存在房颤的病人，洋地黄类药物可连续使用至术前；坚持室率在每分钟100次以下.3）mgmg）降低肺血管压力防备肺水肿的发生.对一般办理难以克制的心率增快，如病人血压，脉压靠近正常，可静脉赐予小量β-受体阻滞剂如美托洛尔或艾司洛尔.对术中出现的心动过速，在改良麻醉过浅、低氧、高二氧化碳血症或血容量缺少后，亦可试用β受体阻滞剂.对术中新出现的房颤可考虑立即电复律，对原有房颤而忽然出现室率过速者，仍应以药物停止办理，不宜采纳电复律免得血栓零落而造成栓塞.4）对肺动脉高压之加重应踊跃办理，应实时使用扩血管药物.应注意低氧、高二氧化碳血症等都可增添肺血管阻力.5）对低血压，常需赔偿血容量，最好防备应用血管缩短药免得增添肺动脉而加重右心负荷；提早使专心肌正性变力性药物应是有利的，可提升血压、心排出量而不分明增添心率.6）术前已居心衰者，固然瓣膜置换后可改良血活动力学，胆因为本来心肌的储备功能很差，体外循环中的心肌珍爱纷歧定能使其获得充分的珍爱，加之心脏复跳后的缺血再灌输损害，应激所致的儿茶酚胺、血管严重素等开释增加要素，易惹起“低心排出量”现象，心脏不克不及保持循环功能，难以离开体外循环机的支持.应实时采纳心肌正性变力性药物，如多巴胺、多巴酚丁或肾上腺素等以增添心肌缩短力，并采纳血管扩大药如硝普钠以减少后负荷，而后渐渐离开体外循环机.（7）这种病人术前多有肺适应性降低，呼吸道阻力增添A-aDO2增大.术后VD/VT偏高能够连续几日，术后宜依据状况采纳一段时间的机械通气支持.8）关于重症病人，若有条件，术前可置入飘荡导管停止监测，或置微导管入肺动脉测压.另以较简单、方便的办法是术前将细导管置入左心室（经房间沟或房间隔留置）用于手术后监测左房压，与中心静脉压和血压监测等一同指导术后治疗.（二）二尖瓣封闭不全病理生理二尖瓣封闭不全（mitralinsufficiency）亦城二尖瓣返流（mitralregurgitation）,慢性者多为风湿热所致，急性者则多为冠芥蒂或细菌性心内膜炎所惹起.1）二尖瓣封闭不全时，其血活动力学改变是左室每搏总量减少.返流量的大小决策于封闭不全的瓣膜口的面积、左室射血时间、二尖瓣的跨瓣压.也可与左室缩短功能、左室和肺静脉的适应性和射血时主动脉的阻力相关.因为左室是向量个方向射血且需满足向前每搏量的需要.故造成左室缩短期容量负荷过重.返流的程度往经常使用返流分数（RF）示意，即每搏返流量与每搏总量之比，RF≤0.3为轻度，RF=0.31~0.6为中度，>0.6为重度.2）不论是慢性或急性二尖瓣封闭不全，其心肌耗氧量的增添是较少的，因为心肌耗氧量与室壁张力、心率及心肌缩短力等相关，此中室壁张力（压力功）尤其重要.而二尖瓣封闭不全时，其射血的总阻力是低的，且在射血先期已有血返流入左房，在左室缩短初期室壁张力已经降低，心肌耗氧量主假如在肌纤维缩短上而较少用在发展室壁张力上，故心肌耗氧量增添较少.3）慢性二尖瓣封闭不全，轻者可多年无症状.跟着病程停留，左室扩展或进一步扩展，并发生代偿性偏爱性心肌肥厚，左室扩展，有高度适应性.左室压正常或呈中度增高，多有房颤，肺血管病变轻，右室轻度负荷过重，但亦可出现重度的肺血管病变.病人的心肌缩短力呈分歧程度的停止性降低，当降至必定程度即左室进一步扩展亦不克不及保持每搏总量不变时，射血分数进一步降落.病人一旦出现肺部充血的症状，示返流量大而心肌缩短力已分明受损.4）急性二尖瓣封闭不全多因为腱索断裂、乳头肌断裂所致.因为向前每搏量急剧减少，惹起心率增快，心肌缩短力增添及左室扩展（增添前负荷）等代偿现象.返流的血液进入适应性差的左房，使左房压分明增高，致使肺静脉高压、肺动脉高压和右室负荷过重，易于惹起肺水肿和急性右心衰竭.从血活动力学看，二尖瓣置换术对这种病人成效较好.但因为其有冠状动脉病变等基础，换瓣后的5年存活率远远低于慢性病人的同类手术.5）二尖瓣封闭不全病人左室缩短时向两个方向射血，每搏返流量及向前搏出量均决策于射血方向的阻力大小.体循环阻力增添能够使左房压上涨，返流量增添，向前每搏量减少.如使用硝普钠等适合减少体循环阻力，则向前每搏量增添，心指数上涨，LAP及LVEDP均降落，返流量亦减少.2麻醉办理重点以下:(1)血活动力学方面的要求:①轻度的心率增添对这种病人有利,因其能够使瓣膜返流口面积减低.可是这不合用于陪伴冠芥蒂的病人,也不合用于二尖瓣封闭不全使继发于二尖瓣脱垂者,因为心室容积增添时二尖瓣脱垂减轻..②保持低的体血管阻力可减少返流，改良心功能.但应防备血压过低.麻醉药的选择除按照一般心脏手术的基来历基础则外，应采用不增添体循环阻力的药物.对心室功能较好的病人，低浓度异氟醚吸入的扩大血管和增添窦性心率的作用能够是有利的.合理应用扩血管药应看做是这种手术的复合麻醉的部分内容，硝普钠与心肌正性变力性药物的配合使用常能减少麻醉管理上的坚苦.肌松药的选择也宜考虑血活动力学方面的要求..左房(3)在监测方面，直接动脉测压拥有重要意义测压对指导术后的办理也很重要，对重症病人若有能够也可采纳飘荡导管监测.左室功能正常的急性二尖瓣封闭不全病人，在二尖瓣置换术后只要较低的左房压即可保持适合的心排出量.而慢性二尖瓣封闭不全的患者术前已居心肌缩短力降落，瓣膜置换术后心肌缩短力不可能迅即恢复正常.可因前负荷降低而致射血分数和每搏量降落，故仍需保持一较高的LVEDV才华保持适合的心排出量，因此需保持较高的左房压.在找到此一左房压水平后并于此时使用血管扩大药和心肌正性变力性药物，则能够使心排出量不变而左房压降落..（三）本例麻醉办理本例为一33岁的女性患者，术前诊疗为风心、房颤、重度二尖瓣狭小归并中度封闭不全.经踊跃的术前准备后，心功能改良至Ⅱ-Ⅲ级.依据本例的病理生理特色我们采纳了下述麻醉方案：1．麻醉前用药：度冷丁50mg+东莨菪碱0.3mg术前30min肌注.右颈内静脉和左桡动脉穿刺置管接换能器分别监测CVP和直接动脉压（DAP）.采用对血活动力学影响较小的芬太尼为主，配适合当的咪唑平定、异丙酚、和爱肌松引诱气管插管，成就引诱平顺.麻醉保持仍以芬太尼、万可松为主，辅以低流量的异氟醚吸入和需要时中断静注异丙酚，术中血活动力学稳固.除上述有创监测外，术中增强了心电、体温、呼吸（潮肚量、频次、吸呼比、气道压、呼末CO2分压及吸入和呼