谈神经阻滞疗法

谈神经阻滞疗法国际疼痛研究学会（Internationalassociationforthestudyofpain,IASP）提出“疼痛是不愉快的感觉和情绪的感受，与现有和潜在的组织损伤有关”；美国加利福尼亚大学解剖和生理学教授巴斯鲍姆在1999年维也纳第九届世界疼痛大会上提出了一个重要的新观念：疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状，这标志着疼痛研究和治疗进入了新纪元。据统计，大约30％的成年人患有慢性疼痛。每3个门诊就诊病人中，就有两个是伴有各种疼痛病症或症状的病人，我国至少有一亿以上的疼痛患者，多数疼痛患者均经过不止一个专科的诊断或治疗，全世界每天约550万人忍受癌痛的折磨。疼痛已经是危害人类健康的主要杀手之一，也是造成人类降低劳动能力和生活质量的最普通、最直接的因素。在综合医院中创建“疼痛科”是医学发展的必然。癌痛和慢性痛的治疗成为“疼痛科”的主要业务，目的是不再让顽痛病人处于“轻痛科科看，重痛哪科都不管”的尴尬局面。现代疼痛治疗中应用的方法很多，包括药物治疗、神经阻滞、脊髓刺激、心理治疗、手术治疗等。其中神经阻滞是指在末梢的脑、脊神经（或神经节）、交感神经节等神经内或神经附近注入药物或以物理方法阻断神经传导功能。神经阻滞应用于诊疗，即称为神经阻滞疗法。该疗法一定程度上克服了全身药物治疗常带来较大副作用、手术治疗有时会出现一些并发症且病人不易接受的缺点，成为现代疼痛治疗中的一个重要手段。随着医疗仪器的改进、新药物的涌现及对疼痛机制的新认识，神经阻滞疗法在现代疼痛治疗中有了长足的进展。神经阻滞疗法可说是疼痛科医师最常应用的法宝。阻滞疗法不是暂时止痛，而是治疗疼痛。对许多肩颈部、腰部、或四肢部位的腱鞘、滑液囊、肌腱炎、骶髂关节炎、梨状肌症候群、网球肘、腕管综合症等有明显的效果。带状疱疹后遗痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、烧灼样痛等难治性神经元性疼痛，应用特异性神经阻滞技术及神经变频（热）电调制刺激等方法，通过阻断痛觉传导通路、改善神经营养状态，调整神经传导功能，取得了满意的治疗效果。神经阻滞疗法在许多病例中有利于疼痛的正确诊断或预后的判定。在实际临床治疗中，有些疾病用药物等保守治疗无效，而又不适合或不能耐受手术治疗。以神经阻滞方法进行治疗，则可以获得药物治疗无法获得的效果，对患者来说比手术治疗损伤小、见效快、可耐受。也就是说，神经阻滞疗法是介于药物保守治疗和手术治疗之间的一种治疗措施。一、阻滞治痛作用机理1．感觉神经阻断，消除疼痛的恶性循环。局部疼痛经感觉神经传入脊髓，反射性引起交感兴奋，导致血管收缩，组织缺氧代谢异常，使局部的病损不易修复，同时产生致痛物质，使疼痛加重，形成恶性循环。神经阻滞后阻断了恶性循环，局部血液循环改善，疼痛可明显减轻。有时原发性疼痛的病因可能已去除，但恶性循环仍残留，神经阻滞治疗就可一次阻滞，疼痛治愈。2．肌松作用：疼痛多伴肌肉保护性痉挛性收缩，长期疼痛使局部肌肉长期挛缩、僵硬，加以血管收缩缺血，甚至产生肌筋膜炎样的改变，阻滞治疗可使疼痛消除，肌肉立即松驰，血循环改善，在数小时后就可使症状明显改善。3．改善局部循环：交感神经阻滞和阻断疼痛引起的恶性循环，可使局部血流增加，除直接治疗某些血管性疾病外尚有消炎作用。4．促使局部组织修复：由于肌肉松驰，改善血循环，局部损伤易修复，特别是肌肉和肌腱部位。5．抗炎作用：慢性疼痛多为无菌性炎症引起，除交感神经阻滞有抗炎作用，局部用少量皮质激素，也是有效的消炎药物。6．心理因素：慢性疼痛引起的心理障碍，情绪不稳，烦燥，苦闷，加重了局部疼痛，阻滞疗法后疼痛立即消除或明显减轻，心情也会愉快，增加治病的信心和对医生的信赖。神经阻滞治疗所达到的效果在医学上的依据至少有以下三方面：一是阻止交感神经，使血管扩张、水肿减轻、缓解疼痛和缓解由于病症所合并的交感神经紧张状态；二是阻滞感觉神经，阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状；三是阻滞运动神经，使肌肉松弛或暂时制动，使疼痛部位得到“休息”。神经阻滞疗法是利用利多卡因或布比卡因等局麻药物，配合类固醇、维生素，注射到神经疼痛的部位来消除炎症、解除疼痛的一种治疗方法。但许多患者对于神经阻滞疗法了解不多，往往不易接受，认为注射的药物中含有激素，对人体不利，会引起骨质疏松等，甚至有的骨科医师也会反对。其实，对于神经阻滞疗法，远不必如此紧张。如果我们了解了它的作用、适应症和禁忌症后，就会明白和接受了。对于神经阻滞疗法要达到治疗的预期效果，必须通过三个重要环节，即正确的诊断、有效的药物组成、精湛的注射技巧。二、常用阻滞方法1．局部阻滞（痛点注射）是最常用也很有效的阻滞方法。在行局部阻滞时应做到：“点面结合”。多为骨关节表面肌肉或韧带附着处痛，药物不是仅阻滞一点，而是疼痛的面，不应用一点注射大量药物扩散阻滞法，而应用针寻找疼痛的范围，给以完全阻滞。点线结合，是肌肉丰富部位疼痛，阻滞注意由浅入深，在穿刺线注药才会阻滞彻底。手感与针感相结合，通常局部阻滞应有明显的压痛点，针刺到病损部有明显的酸胀感，注药效果明显，二者缺一都会影响效果。2．神经干阻滞常用于三叉神经痛和带状疱疹后遗痛等。需注意：①定位准确，掌握要领，尽量做到每次阻滞成功；②注意安全，减少并发症；③注意无菌操作，以防感染；④损坏性神经阻滞，尽量减少阻滞范围，以免使感觉缺损范围广，带来不适；⑤避免针刺入神经，进针要慢，一旦碰到神经，病人诉异感将针稍退再注药，防止产生强的触电感。3．交感神经阻滞：常做颈星状神经节阻滞和胸腰交感神经阻滞。4．硬膜外腔阻滞：是治疗腰腿痛的重要方法。可单次注入，也可持续滴注。神经阻滞疗法中的利多卡因或布比卡因等局麻药物是对神经系统有亲和性的麻醉药，它可以阻断疼痛的恶性循环，使神经系统得到休息和调整，能保护神经系统。它又有很强的镇痛作用，可以阻断局部病变发出的疼痛信号。大多数软组织疼痛多由于局部的无菌性炎症及软组织充血水肿刺激神经系统所致。局麻药物配合类固醇药物（激素）可以改变局部的血液循环，减少炎性渗出，促进局部代谢产物的排出，从而消除局部炎性水肿，促进炎症吸收，并缓解肌肉痉挛。对有粘连的慢性病灶加用活血化瘀、理气止痛之药，以消除粘连，软坚散结，去瘀生新，改善组织代谢和缓解疼痛多种作用。癌症患者，多需要加用激素治疗，尤其是癌细胞迅速扩散、转移至脊椎骨造成的下肢疼痛，麻木等。有人担心所用激素药物会对人体造成副作用，其实由于神经阻滞治疗用药量较小、用在局部、又不是长期使用，不会对人体带来什么影响。因此神经阻滞疗法有给药直接，疗效迅速的优点。有些疾病经治疗后可以获痊愈。治疗时应做到明确诊断，无菌操作，部位准确，用药恰当等。一旦选用神经阻滞疗法还应坚持治疗，完成治疗疗程，以免中途停止，达不到应有的疗效。有人把神经阻滞技术称为封闭疗法，这是错误的，“封闭”一词产生于对疼痛认识较浅，治疗手段较少的五十年代，在当时由于和国外的学术信息交流很困难，难以了解国外的正确术语，在翻译俄语时被人翻译错了，是可以理解的。谁知久错成为习惯了，现在很多医生还认为疼痛科医生做的治疗是封闭疗法。“封闭”一词在国内流传甚广，它与神经阻滞一样吗？那一个是正确的医学术语呢？神经阻滞的英文是Nerveblock”，这一术语已被全世界应用了近百年，目前仍在应用。神经阻滞系指用药物等手段阻止了神经冲动传导的治疗方法，不应译为“注射封闭”或“封闭疗法”。目前有些非疼痛治疗专业医生，甚至一些护理人员，由于缺乏系统的知识和训练，热心于在疼痛点、穴位或神经末梢处注射多种药物来缓解疼痛，他们自称为“封闭疗法”。有的在注射液中加入少量局麻药物，有的则不加入。有的用于局部注射的药物种类繁多，在注射液内加入抗生素、动物血液制品、动物脏器制品、中药制剂、抗免疫制剂、抗肿瘤药物等。这类治疗虽然有时能缓解部分患者的疼痛，但也发生了许多并发症及医疗纠纷的事例。也有一些社会的闲散人员，以赚钱为目的，“一针走天下”，到处“封闭，使“封闭”一词增添了不良色彩。这种“封闭疗法”的称呼流传甚广，使某些医务人员和一些患者对正规的“神经阻滞”也产生误解，甚至存有惧怕心理。正规的医生不宜使用“封闭”这一不正规的词汇。况且，在英文、俄文和日文的疼痛文献中也找不到“封闭”一词的来源，在疼痛治疗中，还是称为神经阻滞疗法为好，这个术语是全世界通用的，具有科学性和规范性。神经阻滞疗法如果操作得当，基本没有什么危险性，患者无特殊的不适感，局部应用的类固醇药物量少，吸收缓慢，维持时间较长，